TJPE - 0008726-52.2025.8.17.2001

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Seção B da 33ª Vara Cível da Capital Processo nº 0008726-52.2025.8.17.2001 AUTOR(A): M.

A.

A.

D.

A.

RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A DECISÃO/DESPACHO (ID 196520166 ) COM FORÇA DE MANDADO (FINALIDADE: CITAÇÃO E INTIMAÇÃO - TUTELA DE URGÊNCIA) Por ordem do(a) Exmo.(a) Sr. (a) Juiz(a) de Direito da Vara Cível acima epigrafada, em virtude de lei, encaminho cópia da(o) Decisão/Despacho prolatada(o) nos autos para o devido cumprimento.

Decisão, em parte: “[...] Ante todo o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA formulado na inicial, para determinar que a ré, no prazo de 48h (quarenta e oito horas) dias úteis, custeie/autorize todos os tratamentos prescritos no laudo médico de Id. nº 193714218, inclusive Atendente Terapêutico (AT), Musicoterapia, Equoterapia e Terapia Aquática, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada à R$ 200.000,00 (duzentos mil reais).

Por fim, considerando que a ré já apresentou contestação, intime-se de logo o autor para manifestar-se a respeito, em réplica, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

A presente decisão servirá como mandado, bastando, para tanto, que seja assinada por servidor da Diretoria Cível do 1º Grau.

Intimem-se com urgência.

Recife, 25 de fevereiro de 2025.

Marcone José Fraga do Nascimento Juiz de Direito” Prazo: O prazo para responder a ação, querendo, é de 15 (quinze) dias, contados da juntada do mandado aos autos.

Advertência: Não sendo contestada a ação no prazo marcado, presumir-se-ão aceitos como verdadeiros os fatos articulados pelo Autor na petição inicial (art. 344 da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015).

Para acessar a Petição Inicial, siga os passos abaixo: 1 – Acesse o link: https://www.tjpe.jus.br/contrafe1g 2 – No campo “Número do Documento”, digite: : 25012910245242000000188828637 Obs.: O presente processo tramita de forma eletrônica através do sistema PJe.

Independentemente de cadastro prévio, a parte/advogado poderá realizar consulta através do seguinte endereço eletrônico: https://pje.tjpe.jus.br/1g/ConsultaPublica/listView.seam Toda a tramitação desta ação deverá ser feita através do referido sistema, sendo necessária a utilização de Certificação Digital.

As instruções para cadastramento e uso do sistema podem ser obtidas através do seguinte endereço na internet: http://www.tjpe.jus.br/web/processo-judicial-eletronico/cadastro-de-advogado Destinatário(s): Nome: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A Endereço:Avenida Getúlio Vargas, nº1416, Casa Caiada, Olinda, CEP 53030-010 RECIFE, 12 de março de 2025.

KALENNE FRANMARRY BRILHANTE ALVES MIYAKAWA Diretoria Cível do 1º Grau Para preenchimento pelo destinatário Assinatura: _________________________ CPF:_______________________________ Telefone atualizado: (___)______________ ADVERTÊNCIA: a ofensa, através de palavras ou atos, que redunde em vexame, humilhação, desprestígio ou irreverência ao oficial de justiça poderá configurar o crime de desacato. (Instrução Normativa nº 9/2006, art. 41.) A validade da assinatura deste documento poderá ser confirmada na página do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco: www.tjpe.jus.br – PJe-Processo Judicial Eletrônico – Consulta Documento [https://pje.tjpe.jus.br/1g/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam], utilizando o número do documento (código de barras) abaixo identificado.

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 33ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0008726-52.2025.8.17.2001 AUTOR(A): M.

A.

A.

D.

A.

RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A DECISÃO COM FORÇA DE MANDADO MARCOS ANDRÉ ARAÚJO DE ANDRADE, menor impúbere, representado por sua genitora Danielle de Araújo Silva, através de advogado regularmente constituído, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, também qualificada.

Aduz, em síntese, ser beneficiário do plano de saúde réu e ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0), Nível II de suporte e TDAH, precisando, para melhora do seu quadro de saúde, de acompanhamento imediato por equipe multidisciplinar, por tempo indeterminado.

Afirma que reside na cidade de Igarassu-PE, tendo acompanhamento terapêutico contínuo na Clínica “INSTITUTO DO AUTISMO UNIDADE IGARASSU, onde é atendido por uma equipe multidisciplinar especializada nas áreas de psicopedagogia, fonoaudiologia, psicologia, psicomotricidade, terapia ocupacional e terapia ABA, conforme detalhado nos relatórios anexos.

Relata que tal tratamento está sendo realizado desde 29 de outubro de 2024, no INSTITUTO DO AUTISMO UNIDADE IGARASSU, mas este fez um comunicado oficial a todos os pacientes segurados pela Amil Saúde, informando que a partir de 08 de março de 2025 a Clínica será descredenciada da rede.

Sustenta que essa decisão abrupta representa um risco à continuidade do tratamento do autor, podendo causar sérios prejuízos à sua saúde e ao progresso terapêutico obtido, resultado em regressões comportamentais, emocionais e cognitivas.

Afirma que a Clínica INSTITUTO DO AUTISMO UNIDADE IGARASSU era a única credenciada à Amil em Igarassu.

Informa que a AMIL indicou a Clínica Mundos para migrar seus atendimentos, mas dita clínica encontra-se estabelecida à Rua Paisandú, 112 A, Boa Vista, Recife – PE, enquanto que o autor é residente à Rua Joaquim Filgueiras Galvão, AP 102, BL E, Triunfo, Igarassu – PE, ou seja, a clínica indicada pela ré fica 31km (trinta e um quilômetros) de distância da sua residência, o que inviabiliza o seu tratamento.

Pugna, em sede de antecipação de tutela, que a requerida seja compelida a continuar autorizando/custeando seu tratamento multidisciplinar na Clínica INSTITUTO DO AUTISMO UNIDADE IGARASSU, sob pena de multa diária.

Requer, ainda, a concessão do benefício da gratuidade judiciária.

No mérito, pugna pela confirmação da tutela de urgência e condenação da demandada ao pagamento de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais) a título de indenização por danos morais.

Antes de ordenada a citação, a ré apresentou contestação (Id. nº 196230925), impugnando o pedido de justiça gratuita.

No mérito, sustentou a ausência de cobertura para hidroterapia, equoterapia e assistente terapêutico escolar.

Sustentou que o descredenciamento se deu de forma regular, existindo prestadores aptos para dar continuidade ao tratamento e que os danos morais pleiteados não restaram caracterizados.

Pugnou, ao fim, pela improcedência da ação. É o que se tinha a relatar.

Decido.

Inicialmente, indefiro a impugnação à gratuidade judiciária, ante a ausência de comprovação de capacidade financeira do autor e, considerando que o autor é menor de idade, não possuindo meios próprios de subsistência, defiro, com fulcro no artigo 98 do Código de Processo Civil, o benefício da Justiça gratuita.

De acordo com a nova sistemática do Código de Processo Civil (Lei nº 13.105/2015), a tutela de urgência somente é autorizada diante da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, e desde que não haja perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (CPC, art. 300).

No caso dos autos, verifico a presença de tais requisitos, conforme se passará a demonstrar.

O requisito do perigo de dano encontra-se presente, tendo em vista que o autor é menor impúbere, sendo possível extrair da declaração médica que os tratamentos requeridos na peça exordial são de extrema importância para o seu regular desenvolvimento e inserção na sociedade, pois a não realização do tratamento acarretará sérias implicações no desenvolvimento do menor, com reflexos irreparáveis para a sua saúde física e psíquica.

Quanto à presença da probabilidade do direito, tenho que os tratamentos reivindicados estão ligados à recuperação neuromotora e cognitiva do infante, os quais se enquadrarem exatamente nas especialidades de cobertura obrigatória da Resolução Normativa nº 465 da ANS, de 24 de fevereiro de 2021, em seu Anexo I, que prescreve ser coagente a: “REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA – REABILITAÇÃO”.

Consigne-se que os tratamentos prescritos para as moléstias não estão previstos no art. 10, da Lei n° 9.656/98, que enumera os procedimentos e tratamentos que poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde.

Soma-se ainda o fato de que os referidos tratamentos estão quase todos elencados no art. 19 na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, e no art. 18, que trata da cobertura básica e obrigatória dos planos de saúde, in verbis: Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para:: (...) III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa; V – cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta RN, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano; (...) (Grifos Acrescidos) Ademais, é entendimento pacificado na jurisprudência que cabe ao médico escolher o tratamento mais indicado para o restabelecimento da saúde do paciente, sendo vedado ao plano de saúde obstar o prosseguimento do tratamento recomendado.

O Tribunal de Justiça de Pernambuco já se manifestou sobre o tema: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLAÚSULA CONTRATUAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - SÚMULA 469 DO STJ - SEGURADO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA (CID F84.0) - NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDICIPLINAR NAS ÁREAS DE NEUROLOGIA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - NEGATIVA E LIMITAÇÃO DE COBERTURA - TRATAMENTO PREJUDICADO - DIREITO À VIDA E A CURA VIOLADO - ILÍCITO PRATICADO - DANO MORAL CONFIGURADO - INDENIZAÇÃO DEVIDA - RECURSO DA SEGURADORA IMPROVIDO - RECURSO DO SEGURADO PARCIALMENTE PROVIDO - DECISÃO UNÂNIME. 1.

Nos termos da Súmula nº 469 do STJ, não resta dúvida de que os casos que envolvem Planos de Saúde se coadunam com as regras e se submetem ao Código de Defesa do Consumidor. 2.

A negativa de tratamento imprescindível para a melhora de paciente/segurado acometido de Autismo, cuja demora cause risco à vida e a saúde, ou irreversibilidade da enfermidade, é ato que, per se, viola direitos indisponíveis, pois a vida de um indivíduo e a sua saúde são bens jurídicos constitucionalmente tutelados em primeiro plano.3.

In casu, o segurado, menor impúbere, é portador de AUTISMO, e havendo o médico assistente atestado a necessidade de tratamento com equipe multidisciplinar nas áreas de neurologia, fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional, visando a proporcionar condições para um melhor desenvolvimento e regressão do quadro global do paciente.

Descabe à operadora de saúde questionar os tratamentos indicados pelo profissional médico, não se admitindo, portanto, a exclusão de determinada espécie de procedimento útil para o fim proposto, especialmente, quando se fundamentar a limitação de consultas ou especialidade médica, ainda mais, quando no seu quadro médico e clínico, não possuir profissionais gabaritados para melhor atender o segurado. 4.

A negativa ou retardamento indevido à cobertura médica, tratamento ou fornecimento de medicamento pleiteado pelo Segurado é causa desencadeadora de danos morais, posto que configurados os abalos psíquicos e sofrimentos que ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano.5.

Recurso da Seguradora Ré que se nega provimento.

Recurso do Autor Segurado parcialmente provido.

Decisão unânime. (grifou-se) (TJ-PE - APL: 3548949 PE, Relator: Agenor Ferreira de Lima Filho, Data de Julgamento: 04/02/2015, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/02/2015).

Este inclusive foi o entendimento firmado pelo TJPE, por ocasião do julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, o qual assegurou, em caráter vinculante, ao portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com vigência anterior ou posterior à Lei nº 9.656/98, e independentemente do contrato ser adaptado ou não, cobertura integral, multidisciplinar e contínua, incluindo as chamadas terapias especiais (ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TACCH e INTEGRAÇÃO SENSORAL), seja em ambiente domiciliar ou escolar.

Quanto à cobertura em ambiente escolar, é relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA.

Assim, o assistente terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764/2012.

Em outros termos, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da técnica ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multidisciplinar, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola.

No atinente à musicoterapia, equoterapia e à hidroterapia, filio-me ao entendimento da Terceira Turma do Colendo Superior Tribunal de Justiça, que, em recente julgado de 10/02/2024, endossou a tendência de amparo securitário aos tratamentos prescritos para o desenvolvimento da pessoa com autismo, entendendo que (i) a musicoterapia, (ii) a equoterapia e (iii) a hidroterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais de desenvolvimento, dentre eles o Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE CAPÍTULO AUTÔNOMO EM DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR EM AGRAVO INTERNO.

PRECLUSÃO.

TEA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

RECUSA INDEVIDA.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2.

A ausência de impugnação, no agravo interno, de capítulo autônomo e/ou independente da decisão monocrática do relator - proferida ao apreciar recurso especial ou agravo em recurso especial - apenas acarreta a preclusão da matéria não impugnada.

Precedente da Corte Especial. 3.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 5.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023). 6.

Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 7.

Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 8.

A hidroterapia está abarcada no tratamento multidisciplinar do atraso global de desenvolvimento (AgInt no REsp n. 2.084.901/SP, 3ª Turma, DJe de 30/11/2023). 9.

Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à existência de danos morais passíveis de compensação, em razão do agravamento da situação psicológica do paciente (desconforto, dificuldades e temor pela própria vida - e-STJ, fl. 570), exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 10.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.161.153/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025.) Logicamente que tais atendimentos devem ser feitos pela rede credenciada da operadora de saúde.

Contudo, se a operadora não possuir entidade credenciada apta a oferecer o serviço adequado e especializado dentro do município em que reside o segurado ou em município limítrofe (até 10km), deve ela suportar o tratamento em local a ser escolhido pelo paciente ou indicado por médico, mediante pagamento integral dos honorários médicos.

Isso é o que dispõe o art. 4º da Resolução 566, de 29 de dezembro de 2022, da ANS, in verbis: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. (grifos acrescidos) No caso dos autos, o autor reside em Igarassu e realizava seu tratamento na referida cidade.

Contudo, a clínica INSTITUTO DO AUTISMO UNIDADE IGARASSU será descredenciada pela AMIL a partir de 08 de março de 2025, conforme comunicado de Id. nº 193714216.

Segundo consta da inicial, confirmado pelos documentos acostados à contestação, a AMIL indicou a Clínica Mundos como apta a continuar o tratamento do autor.

Ocorre que tal clínica está distante 31km (trinta e um quilômetros) do município que reside o autor, o que inviabiliza o seu tratamento, pois precisará percorrer longa distância, o que por certo impactará no seu rendimento nas terapias.

Não se proibe que a empresa de plano de saúde descredencie qualquer prestadora de serviço do rol originariamente oferecido ao consumidor, mas deve substituir esse prestador afastado por outro de mesmo porte, e dentro das mesmas condições de acesso que a anterior prestadora, o que não ocorre neste caso.

Assim, ante a indisponibilidade de prestador apto no município do autor ou em município limítrofe (10km de distância), deve a operadora continuar custeando o tratamento do autor na clínica INSTITUTO DO AUTISMO UNIDADE IGARASSU, mediante pagamento direto à referida clínica, conforme determina o art. 4º, § 1º da resolução acima, até que outra clínica seja credenciada na mesma localidade ou em municípios limítrofes (até 10km) ao do autor.

Ante todo o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA formulado na inicial, para determinar que a ré, no prazo de 48h (quarenta e oito horas) dias úteis, custeie/autorize todos os tratamentos prescritos no laudo médico de Id. nº 193714218, inclusive Atendente Terapêutico (AT), Musicoterapia, Equoterapia e Terapia Aquática, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada à R$ 200.000,00 (duzentos mil reais).

Por fim, considerando que a ré já apresentou contestação, intime-se de logo o autor para manifestar-se a respeito, em réplica, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

A presente decisão servirá como mandado, bastando, para tanto, que seja assinada por servidor da Diretoria Cível do 1º Grau.

Intimem-se com urgência.

Recife, 25 de fevereiro de 2025.

Marcone José Fraga do Nascimento Juiz de Direito jgnm