TJPE - 0102697-28.2024.8.17.2001

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av.

Des.

Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 5ª Vara Cível da Capital Processo nº 0102697-28.2024.8.17.2001 AUTOR(A): E.

D.

L.

L.

REPRESENTANTE: GIRLLAYNE SILVA LEITE RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito do Seção A da 5ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 195579234, conforme segue transcrito abaixo: " DECISÃO Vistos, etc...

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ajuizada por E.

D.

L.

L., representado por sua genitora GIRLLAYNE SILVA LEITE, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A.

Narra a parte autora ser beneficiária do plano réu e diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, necessitando de tratamento multidisciplinar com profissionais habilitados.

Informa que o plano não disponibilizou integralmente as terapias prescritas, conforme laudo médico e negou ainda parte das terapias.

Requer em sede antecipatória, que este Juízo determine que a ré arque com os custos do tratamento prescrito fora da rede credenciada, nos exatos termos do laudo médico, sob pena de multa diária.

No mérito, pleiteia a confirmação da tutela de urgência, assim como a declaração de nulidade das cláusulas contratuais abusivas, condenação em danos morais, além de custas e honorários.

Instada a se manifestar sobre a tutela, a ré ofereceu peça de bloqueio espontaneamente.

Preliminarmente, impugnou o valor da causa e a necessidade de aguardar o trânsito em julgado do IAC n.º 0018952-81.2019.8.17.9000.

Aduziu que não negou cobertura ao tratamento, pois a operadora oferece os serviços necessários na rede credenciada.

Pontuou que diversos tratamentos prescritos pelo médico assistente não fazem parte do rol de cobertura prevista pela Agência Nacional de Saúde, como o Assistente Terapêutico em ambiente escolar/domiciliar, musicoterapia e aquaterapia.

Esclarece que a rede credenciada é apta a realizar o tratamento da menor e que o reembolso só deve acontecer em casos de urgência ou emergência, caso a circunstância não possibilite a utilização dos profissionais do plano ou se estaria causando desequilíbrio contratual.

Ao final, requereu que fosse julgada totalmente improcedente a presente ação.

Juntou documentos.

Vieram-me conclusos para apreciação. É O RELATÓRIO.

PASSO A DECIDIR.

O instituto da Tutela Antecipada permite ao julgador a antecipação do provimento jurisdicional, desde que presentes os pressupostos legais, tais quais: o fumus boni juris e o periculum in mora, associados à reversibilidade do provimento antecipado, caso seja a parte autora, ao final, perdedora na demanda, de acordo com a reza estampada no art. 300 do Novo Pergaminho Processual Civil.

Em momento de cognição primária, a liça em discussão tem como único objetivo dirimir se a ré é obrigada ou não, por força de lei ou do contrato de seguro saúde, a custear o tratamento da menor autista, na forma solicitada pelo médico assistente.

Da leitura dos autos, observa-se que a parte demandante sofre de Transtorno do Espectro Autista (TEA), o qual é uma síndrome comportamental com características de distúrbio de desenvolvimento, que leva as crianças a apresentarem déficits na comunicação social, na interação social e presença de comportamento restrito e repetitivo.

Ademais, foi diagnosticada com Hiperatividade e Déficit de Atenção.

Atualmente, não existe cura para o autismo, mas um programa de tratamento precoce, intensivo e apropriado, desenvolvido por uma equipe multidisciplinar, pode melhorar muito a perspectiva de crianças com o transtorno, visando maximizar suas habilidades sociais e comunicativas por meio da redução de seus sintomas e do suporte ao desenvolvimento e aprendizado.

Assim, existem diversos métodos para tratar os problemas relacionados ao autismo, como os requeridos na inicial, alguns focando na redução de problemas comportamentais e na aprendizagem de novas habilidades, outros procurando ensinar crianças a como agir em determinadas situações sociais e a como se comunicar propriamente.

Todavia, a conduta indicada vai depender do grau de comprometimento da condição e da idade do diagnóstico.

Portanto, a discórdia a respeito da necessidade ou não da realização do tratamento deve se resumir ao profissional médico que acompanha o paciente.

Não se pode permitir que, nesse momento processual, e no momento de necessidade, pressa e dor sofrida pela parte autora, a seguradora tenha a opção de obter pronunciamento judicial definitivo sobre a necessidade ou não da realização dos procedimentos, pois que isso fatalmente poderia ocasionar um mal maior ao paciente.

O contrato de adesão, tal qual o que agora se discute, é formulado por uma das partes, cabendo a outra aceitá-lo ou não, sem possibilidade de discussão do que nele está escrito.

Logo, a confecção das cláusulas se encontram vinculadas ao mero talante do proponente.

Nesse diapasão e considerando a inversão do onus probandi, basta à parte autora comprovar a existência do contrato de saúde e a necessidade de submissão ao tratamento para o fim de ver garantida a sua pretensão.

Exclui-se dessa obrigação somente aqueles contratos confeccionados para fins específicos e que, claro e explicitamente, excluiu a prestação do serviço em discussão, salvo os procedimentos legais obrigatórios a cada contrato.

Não obstante, nada pode fugir à apreciação judicial, para fins de verificação da justeza das ações das partes.

O fato de estar ou não a terapia elencada no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar não muda a solução dada à demanda nesse momento processual, tendo em vista que o tratamento apontado na prefacial é o procedimento indicado pelo médico assistente como o adequado ao caso concreto e que mencionado rol é apenas a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores, conforme entendimento consolidado pela Lei nº 14.454/2022 que altera a Lei nº 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Ademais, os tratamentos prescritos para a moléstia não estão previstos no art. 10, da Lei n° 9.656/98, que enumera os procedimentos e tratamentos que poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde.

Ainda, calha salientar que em recente decisão, este eg.

TJPE, por intermédio do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, decidiu que o plano de saúde deve custear os tratamentos para os autistas de acordo com os ditames de seu médico assistente, inclusive o custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia, psicomotricidade e assistente terapêutico em âmbito escolar e domiciliar.

Por fim, no que diz respeito à limitação da duração das sessões por especialidade, é evidente que o quantitativo e a periodicidade do tratamento devem ficar a cargo do médico assistente, não cabendo qualquer restrição em tais aspectos pelo plano de saúde, sob pena de malferir o escopo e a expectativa do contrato, além de frustrar o principal objeto assegurado pelas operadoras de saúde: a própria vida.

A rigor, de que adiantaria assegurar o tratamento de determinada enfermidade se o procedimento lógico indicado para cura é obstaculizado por amarras contratuais? Equivaleria, na prática, a inexistência de cobertura, o que é vedado pelo próprio ordenamento e pelas regulamentações da ANS.

Em verdade, com base na Legislação Pátria, Jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, tenho como aplicável ao caso a Lei nº 9.656/98 com suas já mencionadas alterações trazidas pela Lei 14.454/2022 e, pelas disposições antes verberadas, o fumus boni juris encontra-se perfeitamente demonstrado, eis que não se pode assegurar à ré discussões outras que não a obrigatoriedade contratual e sempre sujeita à apreciação do princípio da dignidade da pessoa humana.

Quanto ao requisito do periculum in mora, este também se encontra evidenciado, pois que a espera por uma decisão final poderia implicar em maiores prejuízos ao quadro clínico da parte autora.

Somo a tudo isso que tal provimento não é daqueles irreversíveis, eis que julgada improcedente a ação, toda a eventual dívida será cobrada da parte requerente.

Ressalte-se que alguns ajustes precisam ser feitos. É preciso pontuar que as questões pertinentes ao custeio de tratamento de segurado de operadora de plano de saúde, estão balizadas em uma tríade que merece apresentação.

Dentro desse contexto, podemos assim resumir: a) havendo rede credenciada para o tratamento prescrito, é esta que deverá proceder com o referido tratamento; b) havendo rede credenciada e, por opção do segurado, o tratamento vier a ser feito fora dessa teia, deve haver reembolso do tratamento nos limites do contrato; c) não havendo rede credenciada, o custeio ou reembolso deve ser integral.

Nesse sentido, vale colacionar o seguinte julgado: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des.

Francisco Manoel Tenório dos Santos QUARTA CÂMARA CÍVEL Agravo de Instrumento nº 6869-04.2017.

Agravante: L.G de A.

Agravado: Bradesco Saúde S.A.

Relator: Des.

Tenório dos Santos EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

APLICAÇÃO DO CDC.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

ABUSIVA.

PATOLOGIA INCLUÍDA NO ROL DE COBERTURA DO CONTRATO DE SAÚDE.

APLICAÇÃO DA LEI FEDERAL Nº 12.764/2012.

TRATAMENTO OPCIONAL EM CLÍNICAS NÃO CREDENCIADAS.

REEMBOLSO NOS TERMOS DO CONTRATO.

AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. “A recusa de cobertura de tratamento clínico indicado pelo médico ao portador do transtorno do espectro autista revela-se abusiva, notadamente quando tem por escopo a preservação da saúde do segurado e a observância dos direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato de seguro saúde”. (TJ-PE - AGV: 3996996 PE, Relator: José Fernandes, Data de Julgamento: 16/12/2015, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/01/2016); 2.

A Lei federal nº 12.764/2012 determina atendimento multiprofissional ao portador do espectro autista, não cabendo a recusa por parte do plano de saúde; 3.

Deve o menor agravado ser atendido pelos profissionais qualificados para o tratamento recomendado na rede credenciada, e, caso não possua nenhum profissional credenciado, o tratamento deve ser custeado integralmente pela seguradora.

Contudo, se possuir profissional com as credenciais necessárias à realização do tratamento, e, mesmo assim, o paciente optar pela escolha de médico/clínica que não integre a rede credenciada pela seguradora, deverá o mesmo ter o reembolso dos honorários de acordo com a tabela do contrato firmado Pelo exposto, por vislumbrar os pressupostos autorizadores da medida, nos termos do art. 300, do CPC, CONCEDO PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré arque, em 05 dias, NA REDE CONVENIADA,com o tratamento descrito na prefacial, por meio de assistência multidisciplinar, com todas as terapias e sessões prescritas pelo médico assistente, incluindo o assistente terapêutico em âmbito escolar e domiciliar, a hidroterapia e a musicoterapia, nos exatos termos do laudo de Id 181365298.

A parte autora deverá acostar laudo médico atualizado indicando a necessidade do tratamento, a cada seis meses, sob pena de revogação desta medida.

Deixo consignado que o tratamento deverá ser efetivado na rede credenciada da demandada e, em pretendendo a parte autora ser tratada em rede outra, que seja aplicada a tabela de reembolso constante no contrato firmado entre os presentes litigantes.

Ressalvo que não havendo na rede assistencial da ré disponibilidade de clínica/profissionais especializados e capacitados nos métodos exigidos no laudo médico, deve o tratamento ser realizado por prestadores não credenciados à escolha do autor e totalmente custeado pela operadora demandada.

Em caso de descumprimento parcial ou total da presente decisão, será realizado bloqueio judicial nas contas da demandada no valor correspondente a três meses do tratamento.

Intime-se a parte autora para se manifestar acerca da contestação apresentada e intimem-se as partes, na pessoa de seus advogados, para, manifestarem se há novas provas a produzir, especificando-as, bem como acerca do interesse em transigir.

Concedo o prazo de 15 (quinze) dias.

Em não havendo mais provas a serem produzidas, nem interesse na composição amigável no tocante ao objeto da lide, digam as partes sobre o julgamento antecipado da ação.

Após o decurso do prazo, com ou sem manifestação, voltem-me os autos conclusos.

Cópia da presente, autenticada por servidor em exercício na Diretoria Cível do 1º Grau, servirá como mandado.

Cumpra-se.

Recife, data da assinatura digital.

Carlos Eugênio de Castro Montenegro Juiz de Direito." RECIFE, 18 de fevereiro de 2025.

GEMMA GONCALVES DE ARAUJO GONDIM Diretoria Cível do 1º Grau