TJPE - 0087176-43.2024.8.17.2001

Poder Judiciário Tribunal de Justiça de Pernambuco Gabinete do Des.

Virgínio M.

Carneiro Leão 8ª Câmara Cível Especializada APELAÇÃO CÍVEL (09)Nº 0087176-43.2024.8.17.2001 APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE APELADO(A): MARCOS ANTONIO DE OLIVEIRA, DIEGO CAVALCANTI DE OLIVEIRA RELATOR: DES.

VIRGÍNIO M.

CARNEIRO LEÃO D E C I S Ã O T E R M I N A T I V A Trata-se de apelação interposta pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra sentença proferida pelo Juízo da Seção B da 12ª Vara Cível da Capital, em sede de ação de obrigação de fazer, cujo relatório fica incorporado e que tem esta parte dispositiva: “Posto isso, julgo parcialmente procedentes os pedidos atriais para: 1) reconhecer a legalidade de cobrança de reajuste por mudança de faixa etária previsto na cláusula 15.2, mas, contudo, declarar a abusividade dos índices unilateralmente eleitos pela demandada, para, em consequência, determinar que, a título de reajuste por faixa etária, seja aplicado, por analogia, o percentual autorizado pela ANS no ano em que o segurado iniciar na nova faixa de risco, observando-se as idades previstas na mencionada cláusula do pacto; Deve ainda, a parte ré emitir os futuros boletos referentes a contraprestação devida de acordo com os percentuais determinados nesta decisão. 2) condenar a ré devolver todo o excesso pago, de forma simples, a ser apurado na fase de cumprimento de sentença, dos últimos vinte anos a partir da propositura da ação, considerando o período não atingido pela prescrição, incidindo a atualização monetária instituída pela tabela do Encoge, a partir do vencimento de cada parcela paga, além de juros legais de 1% ao mês, estes contados a partir da citação, tudo, até o dia 27/08/2024.

A partir do dia 28/08/2024 a atualização monetária deverá ser realizada pelo IPCA e os juros devem ser calculados com base no índice da taxa Selic, subtraindo-se o valor do IPCA; Extingo o processo com resolução do mérito (art. 487, I, do CPC).

Em virtude de sucumbência em parte mínima da parte autora, condeno a ré em custas e honorários advocatícios, os últimos fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação.” (id 44854633).

Em suas razões recursais (id 44854636), a Apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, em prejudicial de mérito requereu aplicação da prescrição trienal.

No mérito, pugna pela reforma da sentença, sob o argumento de que o contrato discutido é anterior e não adaptado à Lei nº 9656/98, devendo prevalecer a tabela contratada de reajuste de faixa etária em razão da necessidade do equilíbrio financeiro do contrato.

Da necessidade de julgamento segundo entendimento do Resp 1.568.244/RJ.

Pontua a inviabilidade de declaração de nulidade da cláusula contratual que prevê os reajustes por faixa etária, tendo em vista que a ausência de reajuste nos valores pagos ou a sua redução redundaria, em acréscimo a ser suportado pelos demais beneficiários desequilibrando todo o sistema de saúde suplementar.

Pugna, ao final, pela improcedência total dos pedidos formulados na exordial.

Preparo devidamente realizado (id’s 44854637/ 44854638).

A parte apelada 44854645 apresentou contrarrazões (id 30852658).

No mérito, pugnou pelo total desprovimento da apelação interposta pela operadora de saúde ré. É O RELATÓRIO NO ESSENCIAL.

Inicialmente, quanto à alegação de prescrição trienal sobre a pretensão revisional suscitada pela operadora de saúde, afasto, vez que há de se aplicar o entendimento firmado pelo eg.

Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp Repetitivo nº. 1.360.969/RS [Rel.

Ministro MARCO BUZZI, Rel. p/ Acórdão Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 10/08/2016, DJe 19/09/2016], segundo o qual, “ nas relações jurídicas de trato sucessivo, quando não estiver sendo negado o próprio fundo de direito, pode o contratante, durante a vigência do contrato, a qualquer tempo, requerer a revisão de cláusula contratual que considere abusiva ou ilegal, seja com base em nulidade absoluta ou relativa.

Porém, sua pretensão condenatória de repetição do indébito terá que se sujeitar à prescrição das parcelas vencidas no período anterior à data da propositura da ação, conforme o prazo prescricional aplicável ”.

No que concerne à prescrição trienal referente à repetição de indébito, a sentença merece ser reformada, vez que a pretensão de devolução de valores cobrados indevidamente deve obedecer ao prazo trienal previsto no art. 206, § 3º, IV, do Código Civil, conforme repetitivo do STJ acima mencionado.

Superadas as questões processuais pendentes, passo a análise do fundo do direito.

No mérito, a controvérsia recursal restringe-se à legalidade do reajuste etário praticado no contrato sub judice, antigo e não adaptado, firmado em 13/03/1991, o qual, embora preveja as faixas etárias de variação do preço por mudança de idade na cláusula 15.2, não traz os percentuais respectivos de reajustamento.

Nesse jaez, estão em discussão os reajustes praticados em face da parte usuária por deslocamento de faixa etária.

Pois bem, não se desconhece que os reajustes por mudança de faixa etária, desde que previstos contratualmente, são, em princípio, legais.

Todavia, para que seja reconhecida a sua validade, devem ser observados alguns requisitos.

A respeito da matéria, o STJ no Tema 952, o STJ firmou a seguinte tese: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR.

CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA.

LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO.

PERCENTUAL DE REAJUSTE.

DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS.

ABUSIVIDADE.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1.

A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2.

A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3.

Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade.

Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4.

Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5.

As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6.

A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7.

Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8.

A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto.

Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9.

Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10.

TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11.

CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira.

Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12.

Recurso especial não provido. (REsp 1568244/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016) [grifos nossos].

Assim, antes da edição da Lei que regulamentou os Planos de Saúde, a normatização e fiscalização dos planos de seguro saúde eram realizadas pela SUSEP - Superintendência de Seguros Privados, órgão responsável pelo controle e fiscalização do mercado de seguros, dentre estes o “seguro saúde”, que não exigia a indicação dos percentuais de reajustes expressamente previstos nos contratos.

Ocorre que a apelante não trouxe aos autos documento demonstrando que o plano ao qual o segurado aderiu foi aprovado pela SUSEP.

Ademais inexiste nos autos comprovação que os reajustes foram aplicados em observância das normas expedidas pela ANS, uma vez que a Sul América não apresentou a tabela de venda ou de preço exigida na Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS3 e nem qualquer outra prova de que o consumidor tenha tido acesso a ela, o que fere a validade da referida cláusula.

Nesse contexto, as cláusulas contratuais questionadas, apesar de estipularem as faixas etárias para reajuste, não fazem alusão aos índices respectivos, em evidente desrespeito ao dever de informação perante o consumidor, infringindo ao disposto nos artigos 6° e 14 do CDC.

Noutras palavras, a operadora de saúde deixou de comprovar a validade dos reajustes, ônus que lhe incumbia, na forma do art. 373, II, CPC.

Assim, os índices guerreados não possuem respaldo contratual e nem fático para justificá-los, de forma a denotar aleatoriedade na majoração no caso em exame, em atitude contrária aos parâmetros do precedente qualificado.

Considerando que não fora oportunizado ao segurado, quando da celebração do contrato, ciência quanto aos percentuais que serviriam de base para reajuste da mensalidade, há notória violação ao dever de informação, configurando-se a abusividade nas cláusulas em análise.

Assim, é aplicável o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, que estabelece ser nula de pleno direito as cláusulas contratuais que consagram obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatível com a boa-fé ou a equidade.

Assim, deve ser mantida a sentença impugnada no tocante ao reconhecimento da abusividade do reajuste por faixa etária, sendo insuficiente a tabela inserida nas condições gerais do contrato.

Por outro lado, merece reforma a sentença combatida quanto à substituição do reajuste por faixa etária pelos índices autorizados pela ANS, tendo em vista que referido parâmetro contraria o que restou estabelecido quando do julgamento do REsp 1568244/RJ.

Nesse contexto, reconhecida a abusividade do parâmetro injustificável utilizado, não previsto em contrato, em razão do deslocamento da faixa etária do consumidor, deve haver, no presente caso, a readequação do reajuste a parâmetros mais justos, fazendo-se necessária a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais, na fase de cumprimento de sentença, conforme disposto no item 9 do Tema 952 julgado pelo STJ.

Ante o exposto, nos moldes dos artigos 932, IV, alínea “b” e V, alínea “b”, do CPC, observada a contrariedade, em parte, da decisão recorrida às teses fixadas pelo STJ em recurso repetitivo, estão preenchidos os requisitos para o exercício da competência monocrática, motivo pelo qual DOU PROVIMENTO PARCIAL ao recurso da SUL AMERICA, reformando a sentença para declarar a abusividade dos reajustes por mudança de faixa etária, com respectivos reflexos no valor das mensalidades e restituição dos valores pagos a maior, observado o prazo prescricional trienal, mas determinando a apuração dos índices substitutos por meio de perícia atuarial na fase de cumprimento de sentença.

Observada a sucumbência mínima dos segurados, MANTENHO O ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA nos mesmos parâmetros já fixados na sentença combatida.

Intimem-se.

Recife, data da assinatura digital Des.

Virgínio M.

Carneiro Leão Relator