TJPE - 0054609-56.2024.8.17.2001

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Seção A da 21ª Vara Cível da Capital Processo nº 0054609-56.2024.8.17.2001 AUTOR(A): B.

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REPRESENTANTE: ALIANDRA VIEIRA DA SILVA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no Provimento do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça de Pernambuco nº 08/2009, publicado no DOPJ de 09/06/2009, e nos termos do art. 152, VI, e do art. 203, § 4º ambos da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015, intimo a parte apelada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões.

Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco.

RECIFE, 18 de fevereiro de 2025.

ANA ELISABETE PROCOPIO DE ALMEIDA CASTRO Diretoria Cível do 1º Grau

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av.

Des.

Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 21ª Vara Cível da Capital Processo nº 0054609-56.2024.8.17.2001 AUTOR(A): B.

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REPRESENTANTE: ALIANDRA VIEIRA DA SILVA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito do Seção A da 21ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 192527340, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA Vistos, etc...

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D.), menor representado pela genitora ALIANDRA VIEIRA DA SILVA, devidamente qualificados nos autos, move AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, também qualificada.

A parte autora afirma ter diagnóstico de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NÍVEL 2, DISLEXIA e TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDH).

Aduz, em sua inicial, que o autor tem 8 anos e mantém vínculo contratual com o Plano de saúde SUL AMÉRICA SAÚDE, sob número da matrícula do beneficiário: 88888 4837 6972 0106.

Relata que a neuropediatra que o atende, Drª.

Desirée Louise Procópio- CRM 26 333/RQE 12273, prescreveu laudo médico em favor do menor contendo intervenções terapêuticas em equipe multidisciplinar de forma regular e contínua, por 17 horas semanais, além de 20 horas de atendente terapêutico em ambiente escolar, consequentemente, em local que abranja todas as especialidades prescritas: Terapia ocupacional com treinamento em atividades de vida diárias (AVD) básicas e instrumentais por 2 sessões por semana, 1 hora por sessão; Psicologia com metodologia TCC, por 2 sessões por semana, 1 hora por sessão; Fonoaudiologia com metodologia PRONPT, por 3 sessões por semana. 1 hora por sessão; Fisioterapia motora com Bobath, por 2 sessões por semana, 1 hora por sessão; Terapia ocupacional com integração sensorial, por 2 sessões por semana, 1 hora por sessão; Psicomotricidade relacional e funcional, por 2 sessões por semana, 1 hora por sessão; Musicoterapia, por 1 sessão por semana, 1 por sessão; Terapia aquática, 1 sessão por semana, 1 hora por sessão; Atendente terapêutico em ambiente escolar (AT) com especialização ABA- 20 horas; Médico Neuropediatra a cada 4 meses.

Assevera que buscou junto ao réu as devidas autorizações das sessões prescritas, contudo, o tratamento fora liberado parcialmente, vez que a única clínica disponível, sem lista de espera é a FASES, e, ainda assim, ela só dispõe de terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicopedagoga.

Acrescenta que contactou as clinicas da relação que foi passada pela SUL AMÉRICA, contudo, algumas clínicas informaram não tratar de pacientes com espectro autista, a outra fica na cidade de Paulista, longe da residência do autor, em São Lourenço da Mata, além do que a neuropediatra teve o cuidado de, expressamente, solicitar o tratamento em uma clínica que ofereça todas as especialidades.

Argumenta que a criança iniciou acompanhamento na clínica SOMAR, através de um projeto social realizado pela empresa onde o seu genitor trabalha, mas só cumpre na referida clínica 6h de acompanhamento semanal, carga horária essa insuficiente para atender suas necessidades.

Ao final, pede a concessão da gratuidade de Justiça; a inversão do ônus da prova; o deferimento da tutela de urgência para que o plano de saúde réu seja compelido a providenciar o necessário para a cobertura, custeio e disponibilização dos tratamentos médicos nos moldes prescritos no laudo médico na clínica SOMAR, sob pena de multa conforme indicação médica (id. 171227707).

No mérito, pugna pela condenação da demandada a indenizar o autor na quantia de R$ 20.000,00.

Despacho de emenda proferido ao id. 171343447 para comprovação da gratuidade, retificação do valor da causa e adequação aos requisitos da NOTA TÉCNICA 09/2024 do CIJUSPE, com pedido de apresentação de mais orçamentos.

Foi determinada a ouvida da ré sobre a tutela de urgência.

Intimada a ré (id. 172125941), ela se manifestou, no id. 174146994, questiona a quantidade de horas prescrita e informando ter rede apta e credenciada ao tratamento, nomeando quatro clínicas: SINERGIA SERVICOS DE SAUDE LTDA, em Jaboatão dos Guararapes; REDE DE SAÚDE INTEGRADA REVIVER SER, no Poço, em Recife; 7 ESTIMULOS TERAPIAS INTEGRADAS; em Boa Viagem, no Recife; FASES ESPACO DEDESENVOLVIMENTO, na Madalena, em Recife.

Petição de emenda requerendo a retificação do o valor da causa para R$ 377.120,00, além de comprovar os requisitos da gratuidade e a capacitação das clínicas.

Despacho proferido ao id. 175582316 acatou a retificação do valor da causa, intimando o autor a apresentar mais orçamento e a ré a comprovar a capacitação técnica de sua rede.

Na ocasião, foi concedida a gratuidade judiciária ao autor e determinada a citação da ré.

Contestação da ré oferecida ao id. 176346171, com preliminar de impugnação ao valor da causa.

Aduz que a avaliação deve ser realizada por equipe multiprofissional e que é devida a exclusão contratual de algumas terapias não constantes no rol da ANS, principalmente das terapias em ambiente escolar ou domiciliar.

Indicou apenas duas clínicas, mas com informação de agendamento de atendimento em favor do autor na clínica 7 ESTIMULOS TERAPIAS INTEGRADAS, além de ter sido Petição da autora no id. 176785425 acostou novo orçamento (id. 176785426) e requereu dilação de prazo para juntada de certificados e capacitações dos profissionais.

Despacho de id. 177884464 deferiu a dilação de prazo, e intimou o autor a falar sobre as clínicas credenciadas indicadas pelo réu no bojo de sua defesa, justificando eventual recusa.

Na mesma oportunidade, foi determinada a intimação das partes para réplica e para provas.

A requerida, no id. 180463241, pediu a realização de prova pericial médica a fim de definir qual a quantidade de horas necessária para o tratamento da parte autora, a partir da delimitação da obrigação das terapias cobertas pela SUL AMÉRICA, analisando a prescrição do médico assistente.

Requer ainda a expedição de ofício ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus), para se manifestar sobre as terapias extra rol indicadas no laudo médico.

A parte demandante, por sua vez, apresentou réplica no id. 181361140, refutando a preliminar de impugnação ao valor da causa e rebatendo os temas de mérito da contestação.

Sobre as clínicas, defendeu ter tentado achar uma clínica que cobrisse todo o tratamento do autor, sem êxito.

Assevera que a Clínica SOMAR não demanda acompanhante, como a maioria das clinicas, pois a genitora trabalha e não consegue acompanhar seu filho, argumentando que teve que contratar uma assistente para acompanhar o tratamento, o que gerou gastos, sendo esse apenas mais um dos motivos pelo qual pugna a escolha da clínica SOMAR.

Nesse sentido, pondera se enquadrar em exceção à regra do reembolso nos limites contratuais, por não ter condições de arcar com o tratamento.

Reitera o pedido da tutela de urgência, para que o menor possa finalmente iniciar o tratamento prescrito.

Na mesma petição, informa não possuir interesse na produção de outros tipos de provas, colacionando documentação acerca das clínicas.

Prosseguindo o trâmite do feito, foi prolatada decisão ao id. 184072419, a qual deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que a demandada custeie o tratamento multidisciplinar, oferecendo tratamento profissional apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente em rede credenciada.

Na indisponibilidade de atendimento ou no não oferecimento do serviço em clínica credenciada, seja custeado em clínica não credenciada, com ônus integral ao plano.

Ou ainda, na hipótese de o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular, o reembolso do tratamento deve se dar nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, e disposto na Tese 1.3 do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de bloqueio judicial do valor mensal do respectivo tratamento.

Na mesma decisão saneadora, a ré foi intimada a comprovar a capacitação técnica da rede vinculada e a apresentar plano individual de atendimento elaborado para o demandante, com duração de no mínimo 06 meses, e com a comprovação de cumprimento da carga horária prescrita e adaptação ao horário escolar/ domiciliar.

Foi deferida a inversão do ônus da prova, rejeitada a impugnação ao valor da causa e a perícia e a consulta ao E-NATJUS requeridas pela demandada.

Por fim, foi determinada a intimação do Ministério Público.

Manifestação do MP requerendo nova vista aos autos após cumprimento da tutela de urgência.

Pedido de dilação de prazo do réu ao id. 186390997, com oposição da parte autora ao id. 187430822.

Nova decisão prolatada ao id. 188912773 indeferiu a dilação de prazo e intimou a ré a custear o tratamento em clínica particular e a parte demandante a juntar dois orçamentos atualizados de clínicas particulares aptas a realizar o tratamento prescrito.

Em resposta, o requerente apresenta mais dois orçamentos aos ids. 189728356, 189728357 e 189728358.

Já o requerido, no id. 190615530, argumenta da necessidade de acompanhamento do menor nas terapias, informando que apenas quanto à Terapia Aquática, a SULAMÉRICA autorizará o custeio do tratamento estabelecido pelo médico assistente, através de reembolso integral.

Traz quadro de horários ao id. 190618934.

Por fim, o suplicante impugna a exigência de acompanhante em tempo integral, alegando a necessidade de trabalho da genitora, pedindo o bloqueio de valores de três meses de tratamento, no montante de $ 76.200,00. É o que tinha para relatar, decido.

O feito comporta julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, pois as questões relevantes ao julgamento da lide estão suficientemente dirimidas por meio da prova documental constante dos autos.

Importa destacar que o julgamento antecipado no presente caso não configura cerceamento de defesa, eis que compete ao Juiz, destinatário da prova, com fundamento na teoria do livre convencimento motivado, valorar e determinar a produção das provas que entender necessárias ao seu convencimento, indeferindo as que reputar inúteis, nos termos do art. 370, parágrafo único, do CPC.

E é firme a jurisprudência no sentido de que o Juiz tem o poder-dever de indeferir a produção de provas inúteis ou quando os elementos constantes dos autos já permitirem o seu julgamento.

Observe-se: "Consoante jurisprudência desta Corte, não há cerceamento do direito de defesa quando o juiz tem o poder-dever de julgar a lide antecipadamente, dispensando a realização de audiência para a produção de provas ao constatar que o acervo documental é suficiente para nortear e instruir seu entendimento.” (STJ, REsp 1.435.628/RJ, Rel.

Ministro Humberto Martins, 2ª Turma, j. 05/08/2018).

De imediato registro que a preliminar e o requerimento de novas provas já foram apreciados na decisão saneadora de id. 184072419, de modo que o feito encontra-se apto para julgamento.

Passo ao mérito.

A relação jurídica travada possui natureza consumerista, uma vez que as partes se enquadram perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor, previstos, respectivamente, nos artigos. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Os fatos declinados na inicial foram satisfatoriamente demonstrados pela documentação acostada aos autos.

Segundo consta da inicial, a parte autora foi diagnosticada com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA nível 2, associado à DISLEXIA e ao TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH), tendo a sua médica assistente prescrito terapêuticas com equipe multidisciplinar, incluindo: Terapia ocupacional com treinamento em atividades de vida diárias (AVD) básicas e instrumentais por 2 sessões por semana, 1 hora por sessão; Psicologia com metodologia TCC, por 2 sessões por semana, 1 hora por sessão; Fonoaudiologia com metodologia PRONPT, por 3 sessões por semana. 1 hora por sessão; Fisioterapia motora com Bobath, por 2 sessões por semana, 1 hora por sessão; Terapia ocupacional com integração sensorial, por 2 sessões por semana, 1 hora por sessão; Psicomotricidade relacional e funcional, por 2 sessões por semana, 1 hora por sessão; Musicoterapia, por 1 sessão por semana, 1 por sessão; Terapia aquática, 1 sessão por semana, 1 hora por sessão; Atendente terapêutico em ambiente escolar (AT) com especialização ABA- 20 horas; Médico Neuropediatra a cada 4 meses. (id. 171227707)

Por outro lado, a ré trouxe, como argumento central da peça de defesa, ausência de indicação do tratamento no Rol da ANS.

Incide no caso dos autos a Lei nº 9.656/98, que instituiu, no art. 10, o chamado plano-referência de assistência à saúde, que tem como exigências mínimas, estabelecidas no art. 12, dentre outros serviços, quando cuida do tratamento ambulatorial, “cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente” (art. 12, inc.

I, b).

Verifica-se, portanto, que a lei que rege o ajuste firmado é suficiente para definir a cobertura de tudo que for necessário para o pleno restabelecimento do paciente, sendo certo que eventual cláusula contratual em sentido inverso ou com condicionantes injustificadas, deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal.

Nesse mesmo toar, a exclusão imposta pela ré ofende a regra do art. 51, § 1º, inc.

I, da Lei nº 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual”.

Eventual afastamento do contrato base de saúde também ofende o Estatuto da Criança e do Adolescente, que se aplica nos autos e que foi editado para regulamentar o princípio da proteção integral previsto no art. 227 da Constituição da República. É considerada iníqua cláusula que limita a cobertura a doenças, procedimentos e tratamentos.

Nesse cenário, não se pode negar o direito do segurado a uma vida com dignidade, quando houver um tratamento idôneo a aliviar sofrimento ou desenvolvimento.

Sendo assim, não pode ser tida como lícita a cláusula contratual que exclui ou limita a cobertura de reabilitação ou tratamentos.

O Enunciado 99 do III Jornada de Direito da Saúde prevê: "O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS".

Destaque-se ainda que nos termos da Resolução Normativa de nº469/2021, da ANS, é de caráter obrigatório a cobertura de tratamento multidisciplinar com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e/ou psicólogo com sessões ilimitadas, para paciente diagnosticados com TEA, senão vejamos o aludido normativo: “Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. (...) ANEXO I; “(...)4.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); (sic)” Por seu turno, ressalto que todas as terapias prescritas ao demandante se encontram no âmbito da psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, porquanto as técnicas específicas indicadas se tratam de meros desdobramentos dentro das aludidas especialidades terapêuticas.

Nesse sentido, cito excerto jurisprudencial do STJ: “(...) À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no REsp n. 1.349.647/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018) Somando-se a este cenário, em decisão recente, o TJPE, nos autos do IAC 0018952-81.2019.8.17.9000, decidiu as seguintes teses, as quais contemplam as hipóteses de tratamento perseguidas nos presentes autos, vejamos: “Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único.

Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais.

Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.

Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou.” Assim, havendo expressa determinação médica, a negativa da parte requerida não se sustenta.

Ademais, cabe ao profissional da área a indicação do tratamento adequado ao paciente, não se admitindo interferência do plano de saúde neste aspecto, sob pena de violar o próprio objeto contratado que é a proteção da vida e da saúde do segurado.

Sobre a matéria já se decidiu que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para respectiva cura" (STJ, Resp nº 668.216-SP, j. 15.03.2017).

Diante de tais ponderações, faz jus a parte autora ao custeio do tratamento multidisciplinar com profissionais devidamente habilitados por parte do plano demandado.

Acerca da rede credenciada, em que pese os argumentos levantados pela parte autora, de que a “Clínica SOMAR” não exige a presença de acompanhante familiar em tempo integral, é certo que, como já dito na decisão de id. 184072419, não há como imputar ao plano de saúde a responsabilidade pelos custos integrais pelo tratamento fora de rede credenciada, como disposto na Tese 1.3 do IAC: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; (...)”.

Por outro lado, o reembolso deverá ser integral se a inaptidão da rede credenciada for demonstrada pela parte autora, não correspondendo a uma mera preferência de atendimento.

No caso em evidência, apesar da decisão concessiva da tutela de urgência ser de 02/10/2024, com intimação da demandada em 14/10/2024 (id. 185197361), ela foi instada a comprovar a capacidade de sua rede de atendimento e recalcitrou em fazê-lo, apenas apresentando um plano de atendimento do beneficiário na Clínica “Rede Reviver” no id. 190618934, na data de 09/12/2024, acostando os certificados dos profissionais prestadores ao id. 19061893.

Nesse sentido, é certo que até o presente momento não tinha a requerida se desincumbido de comprovar a capacidade de sua rede conveniada, de forma que, na hipótese de o autor estar sendo submetido a tratamento em alguma das clínicas nomeadas nos autos, deverá a ré arcar com o tratamento em caráter integral, nos moldes das Teses 1.2 e 2.1 do IAC Tema 8 deste TJPE.

Ocorre que, a partir de agora, não vejo como autorizar eventual manutenção do tratamento fora da rede autorizada do plano demandado, a despeito da questão da exigência de acompanhante, pois entendo que é da família do menor a responsabilidade por acompanhá-lo até a sessão de terapia, ou mesmo, havendo necessidade, estar com a criança no momento das terapias, a depender do caso específico, não sendo tal justificativa suficiente para permitir a realização do tratamento em rede privada.

Assim, quanto ao pedido de bloqueio judicial de id. 191395348, determino a intimação do promovente para esclarecer, em 15 (quinze) dias, em qual clínica vem realizado o tratamento, confirmando também o orçamento correspondente, para permitir que este Juízo promova a penhora do valor, cuja liberação restará condicionada à apresentação de nota fiscal, claro, a partir da sentença, em autos apartados de cumprimento provisório.

No mesmo prazo, deverá indicar os dados da prestadora de serviços, incluindo o CNPJ e conta bancária para depósito de valores.

Quanto ao tratamento a ser realizado a partir de agora, cientifique-se a demandante de que, em confirmação da decisão de id. 184072419, a preferência é a de que o tratamento seja prestado na rede credenciada.

Dessa forma, se o autor, ainda assim preferir realizar na rede privada, sem justificativa amparada na insuficiência da rede da operadora de saúde, o reembolso das terapias será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, e disposto na Tese 1.3 do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000.

No que tange ao pedido de indenização por danos morais, este merece guarida.

O consumidor, contratante de plano de saúde, ao ver-se carente de procedimento médico a tutelar sua vida e sua integridade física, vivencia frustração que extrapola os limites do corriqueiro, decorrendo abalo moral, razão pela qual se faz necessária compensação financeira.

O sistema legal pátrio não possui cláusulas legais expressas para arbitrar o dano moral.

Assim, os operadores do direito necessitam lançar mão da regra geral do arbitramento.

Coube à doutrina e à jurisprudência a complexa e multifacetária tarefa de prudentemente arbitrar o dano moral, utilizando-se dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade (vide REsp nº 108155/RJ, Rel.

Min Waldemar Zveiter, j. em 04.12.97, publicado no DJU de 30.3.98, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça).

Destarte, utilizando-se dos postulados acima mencionados, ponderando o caso concreto, deve o Magistrado arbitrar os valores a título de dano moral, sem que, com isso, traga algum enriquecimento sem causa por uma das partes, devendo ser fixado o quantum seguindo os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, guardando, ao mesmo tempo, um caráter reparatório e pedagógico, a fim de punir a demandada pela falta de diligência, evitando que tais situações ocorram novamente.

Ante as circunstâncias do fato ocorrido e, ainda considerando a extensão do dano, a título de indenização por danos morais, fixo o valor indenizatório na quantia certa de R$ 2.000,00, pois a ré se negou a prestar os tratamentos de cobertura obrigatória como alegado em contestação, mormente a Terapia Aquática, que, inclusive, segundo consta do id. 190615530, só poderá ser atendida por reembolso (vide Tese 2.3 do Tema 8), haja vista que até agora a parte autora se viu privada de realizar seu tratamento com profissionais devidamente habilitados para desenvolver as técnicas prescritas pelo médico assistente.

Por fim, releva observar que o pleito de indenização por danos morais foi julgado procedente, apenas sendo fixada a indenização em valor inferior ao postulado na inicial.

Nesse contexto, o entendimento que prevalece a respeito da questão é no sentido de que tal fato não implica em sucumbência recíproca, tanto que foi editada a Súmula 326 do STJ: "Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumb3ência recíproca".

Posto isso, JULGO PROCEDENTE o pleito autoral para, confirmando tutela antecipada deferida ao id. 184072419, determinar que a demandada custeie o tratamento multidisciplinar, oferecendo tratamento profissional apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente em rede credenciada, conforme laudo médico de id. 171227707.

Caso não haja disponibilidade de atendimento ou não seja oferecido o serviço em clínica credenciada do plano demandado (Tese 1,1), o que deverá ser devidamente comprovado, seja custeado em clínica não credenciada, com ônus integral ao plano (Tese 1.2).

Ou ainda, na hipótese de o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; o réu deverá reembolsar o tratamento nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, e disposto na Tese 1.3 do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000.

Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais), montante que deverá ser corrigido pelo IPCA, desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros moratórios à taxa legal (consoante preceituam os artigos 389 e 406 do CC/02, com a novel redação atribuída pela Lei 14.905/2024), estes contados a partir da citação válida.

Extingo o feito com resolução de mérito, com fundamento no art. 487, I do CPC.

Pela sucumbência, condeno, ainda, a suplicada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação atualizado, nos termos do art. 85, §2º, do Estatuto Processual Civil, mais 10% (dez por cento) também de honorários sobre o valor da obrigação de fazer, vide Súmula 199/ TJPE, a ser definida em sede de cumprimento de sentença.

Apresentado recurso de apelação, intime-se a parte apelada para, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias, oferecer contrarrazões.

Findo o prazo, com ou sem manifestação da parte interessada, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça (art. 1.010, §§1º e 3º, do CPC).

Caso contrário, após o trânsito em julgado, remetam-se os autos ao arquivo com as anotações de estilo.

Por fim, intime-se, ainda, o Ministério Público, por se tratar de interesse de incapaz (art. 178, II, CPC).

Publique-se.

Registre-se Intimem-se.

Cumpra-se. " RECIFE, 23 de janeiro de 2025.

JULIANA TAVARES CORDEIRO GALVAO Diretoria Cível do 1º Grau