TJPE - 0148147-28.2023.8.17.2001

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av.

Des.

Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 25ª Vara Cível da Capital Processo nº 0148147-28.2023.8.17.2001 AUTOR(A): BIBIANA RODRIGUES DOS SANTOS RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito do Seção A da 25ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID191466917, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA BIBIANA DOS SANTOS ROCHA, devidamente qualificada, propõe a presente ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face da UNIMED RECIFE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

O autor alegou, em resumo, que é portadora de uma severa enfermidade “CID: K08.2), no qual lhe foi recomendada a realização do procedimento cirúrgico “PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO – 3020209-4 X2 (BILATERAL); RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MAXILA COM ENXERTO ÓSSEO – 3020811-4 X2 (BILATERAL); RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL – 3020108-0 X2 (BILATERAL); OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA – 3020902-1 X1 (BILATERAL); OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA – 3020804-1 X2 (BILATERAL)” No entanto, apesar do caráter emergencial, a parte ré não autorizou a realização da intervenção prescrita para a demandante, em função de parecer extraído de Junta Odontológica.

Desta forma, a parte autora ingressou com a presente ação e requereu a concessão da tutela antecipada para que a demandada “(...)arque com todos os custos necessários à realização imediata dos procedimentos cirúrgicos prescritos em favor da Demandante “PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO – 3020209-4 X2 (BILATERAL); RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MAXILA COM ENXERTO ÓSSEO – 3020811-4 X2 (BILATERAL); RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL – 3020108-0 X2 (BILATERAL); OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA – 3020902-1 X1 (BILATERAL); OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA – 3020804-1 X2 (BILATERAL)” INCLUINDO-SE O INTERNAMENTO EM HOSPITAL DE SUA REDE CREDENCIADA, ANESTESIA, TODOS OS MATERIAIS NECESSÁRIOS E DEMAIS ELEMENTOS QUE FOREM UTILIZADOS DURANTE AS INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS, DE ACORDO COM A “SOLICITAÇÃO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO” exarado por Dr.

Pedro Henrique Santiago (CRO- PE – 8941) CIRURGIÃO QUE DEVERÁ REALIZAR O PROCEDIMENTO, BEM COMO, DOS SEUS HONORÁRIOS.

No mérito, requereu a confirmação da tutela e a condenação da parte ré a uma indenização por danos morais.

Em decisão de id n. 152839470 este juízo deferiu os benefícios da justiça gratuita, bem como deferiu o pedido de tutela antecipada.

Devidamente citada, a demandada apresentou contestação, no id n. 153753895, alegando, preliminarmente, a inaptidão do cirurgião-dentista, e, no mérito, em resumo, a reconsideração da liminar diante da ausência de urgência ou emergência; ausência de expertise do cirurgião dentista para atestar comorbidades fora de sua área de atuação; inexistência de prova do alegado; a divergência concluída por Junta Odontológica regularmente constituída; procedimentos requeridos pela Parte Autora são puramente odontológicos e exclusão de cobertura.

A parte autora apresentou réplica no id n. 154415766.

Termo de audiência de mediação/conciliação, no id n. 160812969 Em despacho de id n. 169397695, este juízo manteve a decisão de tutela antecipada e determinou a intimação das partes para informar se havia a possibilidade de conciliação do feito e se ainda tinham provas a serem produzidas.

A parte ré requereu a produção de prova pericial, o que foi indeferido por este juízo em decisão de id n. 182336489 Razões finais pela parte ré, no id n. 185214917.

Decisão do Tribunal de Justiça de Pernambuco na qual negou provimento ao agravo de instrumento interposto pela parte ré.

Em seguida, vieram-me os autos conclusos. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Comporta o feito julgamento antecipado diante dos elementos de convencimento constante dos autos, na previsão do art. 355, I, do Novo Código de Processo Civil.

Primeiramente, faz-se mister registrar que o processo, que nada mais é do que uma relação jurídica, para ter existência válida se subordina a certos requisitos, sem a coexistência dos quais o instrumento da jurisdição não oferece sustentação para a decisão de mérito.

Por isso mesmo, antes de entrar no exame do mérito, incumbe ao Julgador verificar se a relação processual, que se instaurou, desenvolveu-se regularmente (pressupostos processuais), e, se o direito de ação pode ser validamente exercido, no caso concreto (condições da ação).

Observo que a parte demandada apresentou preliminar a qual passo, nesse momento, a decidir: Inaptidão do cirurgião-dentista Alega, a parte ré, que o referido cirurgião-dentista não possui a especialidade bucomaxilofacial, de modo que em hipótese alguma poderia se identificar como se assim fosse.

Observo que, conforme decidido por este juízo em decisão de id n. 182336489, não está em discussão a prescrição médica adotada para o caso do autor e sim a responsabilidade ou não da operadora na cobertura do tratamento prescrito.

Inclusive, o laudo médico trazido pela parte autora, subscrito por um cirurgião Maxilofacial, explica a necessidade do procedimento, inclusive em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, sem que haja motivos aparentes para o Juízo questioná-lo.

Desta forma, indefiro a preliminar apresentada.

Passo a analisar o mérito.

Entendo que a relação jurídica de direito material estabelecida entre as partes se rege pelas normas estatuídas no Código de Defesa do Consumidor (CDC), diante do contido no bojo do presente feito.

Nesse cenário, a relação jurídica travada entre as partes, e que constitui o substrato do objeto desta ação, possui natureza consumerista, uma vez que a parte autora é destinatária final dos serviços prestados pela empresa-ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Por sua vez, o art. 51, do aludido código consumerista declara nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: “(...) XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor (...)”.

Ora, no caso em exame, a parte demandada não autorizou o procedimento indicado à parte autora em função de parecer extraído de Junta Odontológica.

Entendo que a negativa de autorizar o procedimento cirúrgico conforme requerido pelo médico está em desacordo com as normas e princípios previstos no CDC, já que ofende o direito básico do consumidor-paciente inscrito no artigo 47 da Lei nº 8.078/90, sendo nula de pleno direito, a objeção da ré, de acordo com o artigo 51, § 1º, inciso I, do mesmo diploma legal, bem como fundamentado no princípio constitucional inserto no artigo 170, inciso V, da Constituição Federal.

Verifico que nos autos consta relatório médico, id n. 152752436, há a informação que a parte autora apresenta uma DEFICIÊNCIA MASTIGATÓRIA SEVERA associada a alteração na dicção, fonação e deglutição, além de dores de intensidade moderada à severa na face, queixas de episódios de cefaléia, dores miofasciais associadas a musculatura da mastigação se estendendo do rosto até região posterior do pescoço.

No mesmo documento, o médico informa que: “ Ao avaliar clinicamente a paciente, podemos perceber uma alteração severa na sua oclusão, devido a uma perda óssea severa em todo arco (SUPERIOR), e múltiplos sítios intra-bucais com alteração de forma e volume devido aos processos de atrofia óssea nas regiões com ausência de dentes.

Essas regiões apresentam aspecto inflamado devido, uma perda de faixa gengival significativa devido ao uso de próteses dentárias mal adaptadas e atrito mastigatório constante.” No presente caso, verifico, também, que o procedimento solicitado encontra previsão no contrato celebrado entre as partes (id 153753909), na qual consta: Título XVI- Da Segmentação Hospitalar (...) h) cobertura de cirurgia odontológica buco-maxilo-facial que necessite de ambiente hospitalar, realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe(...) Ainda, a Resolução Normativa nº 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, estabelece: Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.

Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº: 0015849-61.2022.8.17.9000 AGRAVANTE: SUELY MARIA DE SOUZA LEAO ALVES AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL PROCESSO DE ORIGEM: 0088483-03.2022.8.17.2001 ORIGEM: 3ª Vara Cível da Capital - Seção B JUIZ (A): Júlio Cezar Santos da Silva RELATOR: Des.

Sílvio Neves Baptista Filho EMENTA: CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

NECESSIDADE E URGÊNCIA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

JUNTA REVISORA.

AUSENTE O CONTRADITÓRIO.

PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

O procedimento requisitado depende de internação hospitalar com anestesia geral, estando a cobertura securitária prevista na Súmula Normativa nº 11 da ANS, assim como na Resolução Normativa nº 465/2021 também da ANS, que garante a cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilofacial (art. 19, VIII) e da estrutura hospitalar necessária para tanto (art. 19, IX). 2.

O plano de saúde não pode interferir na avaliação médica nem restringir o tipo de tratamento a ser utilizado, ainda mais quando, a exemplo do caso dos autos, os termos utilizados pelo profissional são claros e acessíveis, afastando quaisquer dúvidas acerca da severidade do problema.

Precente TJPE. 3.

Em descumprimento à Resolução 424/2017 da ANS, a operadora não oportunizou ao agravante a participação do seu médico assistente na reunião da junta médica, bem como que o profissional desempatador foi escolhido pela própria agravada, fatos que inviabilizaram o contraditório administrativo. 4.

Recurso conhecido e provido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator, tudo na conformidade das notas taquigráficas, votos e demais peças que passam a integrar este julgado.

Recife/PE, data da assinatura digital.

Sílvio Neves Baptista Filho Desembargador Relator 07 (TJ-PE - AI: 00158496120228179000, Relator: SILVIO NEVES BAPTISTA FILHO, Data de Julgamento: 12/02/2023, Gabinete do Des.

Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC)) Desse modo, evidencia-se o abuso perpetrado pela ré ao negar o procedimento, mormente pela consideração de que, em se tratando de relação de consumo, a interpretação, ainda que duvidosa fosse, por força de expresso mandamento normativo, deveria tender à proteção do consumidor.

Tal conclusão possui como consequência jurídica a incidência, na hipótese, das regras e princípios previstos na Lei nº 8.078/90, notadamente quanto à boa-fé objetiva que, em relação ao consumidor, é presumida por aquele diploma legal, a qual não foi elidida pela ré durante a instrução do feito, como lhe competia, em virtude da inversão do ônus da prova também autorizada pela Legislação Consumerista.

Ressalto, inclusive, que o Código de Defesa do Consumidor, por ser norma de ordem pública, se aplica igualmente aos contratos celebrados antes de sua vigência, por força do princípio constitucional contido no art.5º, XXXI da CF/88, além do disposto no art.170, V, da mesma Constituição Federal.

Desta feita, é de rigor que a parte ré arque com as despesas referentes ao procedimento requisitado pelo médico.

Nesse sentido, segue julgado: Ementa APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCO-MAXILAR.

COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. ÔNUS DA PROVA.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL.

IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO. 1.

Compete ao médico assistente e não ao plano de saúde estabelecer qual a técnica médica e os materiais cirúrgicos a serem utilizados no tratamento do paciente e incumbe à operadora do plano, apenas, estabelecer limitação à cobertura de procedimentos ou excluir o tratamento de determinadas moléstias, desde que observados os limites legalmente impostos ao setor. 2.

Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de materiais cirúrgicos indispensáveis à realização cirurgia buco-maxilar, através de técnica médica recomendada pelo médico assistente. 3.

Incumbe à operadora do plano de saúde o ônus da prova quanto a eventual incongruência técnico-médica dos materiais exigidos pelo médico assistente da consumidora, nos termos do artigo 373, II, do Código de Processo Civil. 4.

A recusa indevida de cobertura de materiais médicos que inviabiliza a realização de procedimento cirúrgico enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.

Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. 5.

Recurso conhecido e desprovido.(TJ-DF 07042834320208070005 DF 0704283-43.2020.8.07.0005, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, Data de Julgamento: 03/02/2021, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 24/02/2021 .

Pág.: Sem Página Cadastrada.)) Logo, compete à empresa ré assegurar o procedimento na autora, de acordo com o pedido na exordial e conforme solicitação médica.

Seguindo nesse passo, temos que a seguradora de plano de saúde ré, ao negar a autorização para o procedimento cirúrgico conforme solicitação médica, submeteu a parte autora a um grande desgaste psicológico e emocional, obrigando-a a ingressar no Judiciário para ver assegurado seu direito.

A angústia e aflição de não saber se seria ou não submetido àquele tratamento prescrito por seu médico, acarretando riscos a sua saúde, enseja reparação de ordem extrapatrimonial.

Ressalte-se que o dano moral aqui sofrido pelo autor é in re ipsa, ou seja, independe de comprovação, sendo presumido o dano sofrido.

Não há como uma pessoa, na situação em que se encontrava o autor, não fique apreensiva, ansiosa.

Ademais quando se depara com uma negativa injusta por parte da seguradora de plano de saúde a quem confiou seu bem mais precioso. É pacífica a jurisprudência no sentido de que o beneficiário do plano de saúde que tem negada cobertura de tratamento médico pela operadora tem direito à indenização por dano moral.

Segue julgado: AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL.

STENTS.

PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DO TRATAMENTO MÉDICO.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

CO-PARTICIPAÇÃO DO SEGURADO.

INOVAÇÃO RECURSAL. 1.

Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 2.

A inovação de tese recursal, em sede de agravo regimental, revela-se inapropriada e configura argumentação deficiente a ensejar, de forma inarredável, a inteligência do enunciado da Súmula 284/STF. 3.

Agravo regimental a que se nega provimento com aplicação de multa. (AgRg no REsp 1235440/RS, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2013, DJe 16/09/2013) Diante da responsabilidade objetiva do prestador de serviços preconizada no atual Sistema Consumerista, estando demonstrado o dano sofrido pelo autor e sua relação com a conduta da ré, ao submeter o autor à situação de inevitável desgaste emocional, procede o pedido do autor à reparação pelo dano moral sofrido.

Presentes os requisitos da responsabilidade civil a ensejar o dever de indenizar, passo à análise de seu montante.

Segundo orientação do STJ: “(...)na fixação da indenização por danos morais, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalidade ao grau de culpa, ao nível socioeconômico dos autores, e, ainda, ao porte da empresa recorrida, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso” (Resp 135.202-0-SP, 4ª T. rel.

Min.

Sálvio Figueiredo).

Seguindo-se essas diretrizes, tenho que a situação é bem delicada, tendo em vista que envolve a saúde do autor.

A indenização por danos morais deve ser suficiente para desencorajar a reiteração de condutas ilícitas e lesivas por parte da ré e, ao mesmo tempo, amenizar, na medida do possível, o constrangimento causado ao autor lesado.

Para o atendimento dessa dúplice finalidade, no caso em exame, tenho como justo o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em decorrência do que foi exposto, torno definitiva a antecipação de tutela de id n. 152839470, nos termos já decididos.

Ante o exposto, com base nos ditames da legislação do consumidor (Lei nº 8.078/90) e no art. 487, I c/c o art. 355, I, esses últimos do Novo Código de Processo Civil JULGO PROCEDENTE a presente ação aforada por BIBIANA DOS SANTOS ROCHA, em face da UNIMED RECIFE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO., para o fim de confirmar os efeitos da tutela antecipada, condenando a Demandada a arcar com o procedimento cirúrgico descrito na inicial, conforme requerido pelo médico, incluindo internação hospitalar, anestesia e demais materiais necessários à realização do procedimento.

Condeno, ainda, a seguradora ré a pagar o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) ao autor, a título de danos morais, de acordo com a índice do IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo), a partir da publicação desta decisão, acrescidos de juros de acordo com a taxa da Selic, (§ 1º do art. 406 do Código Civil e a Súmula 362, do STJ), desde a citação.

Por fim, condeno a demandada no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, com base no art. 85, § 2º, do NCPC.

Publique-se.

Intimem-se.

Apresentado recurso de apelação, intime-se a parte apelada para, no prazo de 15 (quinze) dias, oferecer contrarrazões.

Findo o prazo, com ou sem manifestação da parte interessada, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça (art. 1.010, §§ 1ºe 3º, do CPC/15).

Caso contrário, não apresentado recurso, certifique a Diretoria Cível o trânsito em julgado da presente decisão e remetam-se os autos ao arquivo com anotações de estilo.

Recife, data e assinatura digitais " RECIFE, 15 de janeiro de 2025.

CLAUDIA LOBO DA COSTA CARVALHO AMORIM Diretoria Cível do 1º Grau