TJPB - 0835380-20.2024.8.15.0001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA PARAÍBA 1ª TURMA RECURSAL PERMANENTE DE JOÃO PESSOA GABINETE DO JUIZ MANOEL GONÇALVES DANTAS DE ABRANTES RECURSOS INOMINADOS Nº: 0835380-20.2024.8.15.0001 ORIGEM: 2° JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CAMPINA GRANDE ASSUNTO: RESSARCIMENTO POR DESPESAS MÉDICAS- NEGATIVA DO PLANO RECORRENTE: UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ADVOGADOS: BEL.

RODRIGO NÓBREGA FARIAS, OAB/PB 10.220, E BEL.

CARLOS FREDERICO NÓBREGA FARIAS, OAB/PB 7.119) RECORRIDA: MARIA DO SOCORRO CRISPIM SILVEIRA (ADVOGADO: BEL.

VINÍCIUS CARVALHO SILVEIRA, OAB/PB 31.517) ACÓRDÃO RECURSOS INOMINADOS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO SOLICITADO – APLICAÇÃO DO CDC – LAUDO MÉDICO INDICANDO A NECESSIDADE DO TRATAMENTO – RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO – PARECER DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO INSUFICIENTE PARA CONTRARIAR INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE – TRATAMENTO ABRANGIDO PELO ROL DA ANS – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA – PREJUÍZO PARA O TRATAMENTO – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – PESSOA IDOSA COM MAIS DE 80 ANOS – ABALO PSÍQUICO EM RAZÃO DA DEMORA NA NEGATIVA DO PROCEDIMENTO – DANO MORAL EVIDENCIADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. – Revela-se caracterizado o prejuízo à esfera psíquica da demandante acometida de condromalacia patelar e artrose, diante da demora injustificada no fornecimento do tratamento adequado, extrapolando a esfera do mero aborrecimento ou dissabor cotidiano, inclusive pela avançada idade, sendo devida a indenização por dano moral.

VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS estes autos, referentes ao Recurso Inominado acima identificado, ACORDAM os integrantes da 1ª Turma Recursal Permanente da Capital, por unanimidade, em rejeitar a preliminar de complexidade da causa e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO nos termos do voto do relator e certidão de julgamento.

Dispensado o relatório, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/1995 e Enunciado 92 do FONAJE.

VOTO: JUIZ MANOEL GONÇALVES DANTAS DE ABRANTES (RELATOR) SENTENÇA: ID 33183378 RAZÕES DA RECORRENTE: ID 33183381 CONTRARRAZÕES DA RECORRIDA: ID 33183386 Inicialmente, passo a análise da preliminar de complexidade da causa em razão da necessidade de prova pericial.

Efetivamente, a prova pericial deve ser utilizada pelo e.

Juízo nas hipóteses de necessidade de conhecimentos técnicos especializados para o deslinde da controvérsia.

Dessa forma, sem que se incorra em qualquer ilegalidade, o órgão julgador poderá livremente indeferir a perícia quando a prova do fato não depender do referido conhecimento especial, for desnecessária em vista de outras provas produzidas ou a verificação da situação fática for impraticável.

Considerando que a controvérsia se cinge a verificação da existência ou não de cláusula contratual impeditiva do direito autoral, quanto à cobertura ou não do procedimento cirúrgico requerido na exordial, bem como da verificação de sua legalidade, mostra-se desnecessária a realização de prova pericial para tal fim.

Isto porque, é incontroverso a existência da enfermidade de condromalacia patelar e artrose que atinge a saúde da autora, ante a inexistência de provas em contrário.

Ressalte-se que, embora a ré, através de seus médicos, indique outro tratamento para a autora, não cabe ao Judiciário e nem a operadora de plano de saúde perquirir sobre a quem assiste melhor razão ou qual seria o procedimento mais adequado para o tratamento do quadro clínico da autora, mas tão somente examinar se o plano contratado tem cobertura para o procedimento cirúrgico solicitado pelo médico assistente, ainda que este não integre o quadro de credenciados da empresa ré.

Assim, para este juízo, a questão de mérito é essencialmente de direito, porquanto restringe-se em verificar a doença e o tratamento requerido têm respaldo contratual e legal, não havendo necessidade, para tanto de realização de perícia médica, razão pela entendo correto o indeferimento da prova pelo juízo de origem Ainda, segundo jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a decisão pela necessidade ou não da produção de prova é uma faculdade do magistrado, a quem caberá verificar a existência de elementos probatórios para formar sua convicção.

Não ocorre cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indeferir diligências inúteis ou meramente protelatórias [AgInt no AREsp n. 1.752.913/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 26/4/2021].

Nesse sentido temos: “PROCESSO CIVIL.

CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE .

PERÍCIA TÉCNICA.

DESNECESSIDADE.

AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE HOME CARE .

ABUSIVIDADE.

CUMPRIMENTO DE PRESCRIÇÃO MÉDICA.

DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS.

APELAÇÃO CONHECIDA, PRELIMINAR REJEITADA E, NO MÉRITO, DESPROVIDA .

I.

Diante da situação processual de suficiência de elementos probatórios que se mostram hábeis ao esclarecimento dos fatos a tornar despicienda a fase instrutória (desnecessária a produção de prova pericial - Código de Processo Civil, art. 355, inciso I), mostra-se correto o imediato enfrentamento da questão meritória, com o respectivo julgamento antecipado, sem que isso configure nulidade por cerceamento da defesa.

Preliminar rejeitada .

II.

Ajuizada ação de obrigação de fazer contra a Central Nacional Unimed para que fosse autorizada a cobertura de custos relativos à internação domiciliar (home care) integral e contínua da parte apelada, conforme prescrição médica, diante da negativa de prestação do serviço pela seguradora.

III.

Não vingam as teses recursais de que a parte autora não necessitaria de internação domiciliar (e sim de assistência domiciliar) e de que a cobertura para esse tipo de assistência é expressamente excluída nas Condições Gerais da Apólice .

IV.

Específicas prescrições médicas e a legislação de regência enfraquecem esses argumentos.

Prevalência do entendimento fixado na Súmula 90 do Superior Tribunal de Justiça, além do rol exemplificativo dos procedimentos médicos constantes na Lei 9.656/1998 e da extrema necessidade do tratamento (home care) a ser prestado à apelada, com base na Lei 8 .078/1990.

V.

Por afrontar o princípio da boa-fé objetiva contratual e por violar a integridade física e psíquica da apelada, além de agravar o seu quadro de debilidade motora, a negativa do tratamento em questão configura ato ilícito apto a caracterizar dano extrapatrimonial reparável ( Código Civil, artigo 12).

VI .

Apelação conhecida.

Rejeitada a preliminar.

No mérito, desprovida.” (TJDF 07242057720238070001 1877143, Relator.: FERNANDO ANTÔNIO TAVERNARD LIMA, Data de Julgamento: 19/06/2024, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: 26/06/2024). “Apelação Cível.

Plano de saúde .

Ausência de perícia.

Desnecessidade.

Inexistência de cerceamento do direito de defesa.

Negativa de cobertura .

Danos morais configurados.

Manutenção do valor indenizatório. 1.

Cabe ao médico do paciente (e não ao Poder Judiciário) indicar o tratamento adequado para o caso concreto .

A análise judicial restringe-se à legalidade ou não da negativa de cobertura.

Ademais, o julgamento antecipado é faculdade do magistrado, segundo o princípio do livre convencimento e da motivada apreciação da prova.

Inexistência de cerceamento do direito de defesa pela não realização da perícia. 2 .

No caso, negativa de cobertura, a qual a apelante pretende, com jogo de palavras, configurar como mera divergência quanto ao procedimento médico indicado para não responder pelo ilícito praticado. 3.

A indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura é medida que se impõe. 4 .

O montante de R$ 8.000,00 fixado pelo juízo a quo a título de indenização por danos morais deve ser mantido. 5.

Negado provimento ao apelo e, de ofício, majorado os honorários advocatícios de 15% para 20% sobre o valor da condenação.” (TJPE - AC: 00015316020188172001, Relator: ANTENOR CARDOSO SOARES JUNIOR, Data de Julgamento: 02/03/2020, Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau).

Isto posto, rejeito a preliminar e conheço do recurso por preencher os requisitos processuais de admissibilidade.

No mérito, a sentença recorrida não há que ser modificada, tendo sido prolatada de acordo com o direito postulado, sem que a parte recorrente tenha demonstrado sua desconformidade, motivo pelo qual a mantenho pelos próprios fundamentos, servindo de acórdão a súmula do julgamento (art. 46, in fine, Lei nº 9.099/1995).

Apenas, para fins de ilustração trago alguns julgados em casos semelhantes: “APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA ACERCA DO TRATAMENTO SOLICITADO - JUNTA MÉDICA QUE RECOMENDOU PROCEDIMENTO DISTINTO - ABUSIVIDADE - OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO EM GARANTIR O ATENDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, MORMENTE QUANDO NÃO HÁ CLÁUSULA CONTRATUAL OU LEGAL DE EXCLUSÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

Conquanto a ANS tenha autorizado às operadoras do plano de saúde a estabelecer controle de serviços por meio de uma junta médica, mostra-se abusiva a negativa de cobertura quanto ao procedimento solicitado pelo paciente, mormente quando comprovada a necessidade de realizado do tratamento e não haver previsão expressa de exclusão contratual ou legal.

No caso, embora a Junta Médica não tenha recomendado o tratamento de implantação do Stent, o médico que acompanhava o paciente e assistia a sua evolução recomendou o procedimento, não sendo razoável a recusa do plano de saúde, mormente porque não lhe cabe valorar a recomendação do profissional devidamente habilitado." (TJMS.

Apelação Cível n. 0803016-10.2023.8.12.0002, Dourados, 1a Câmara Cível, Relator: Des.

Marcos José de Brito Rodrigues, j: 27/09/2023, p: 28/09/2023). “DIREITO À SAÚDE - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - ARTROSE EM PESSOA IDOSA - INDICAÇÃO MÉDICA DE VISCOSSUPLEMENTAÇÃO (INFILTRAÇÃO) COM ÁCIDO HIALURÔNICO - PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS DO ART. 300 DO CPC - RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO - PROBABILIDADE DO DIREITO (SÚM. 210 DO TJRJ) - TRATAMENTO ABRANGIDO PELO ROL DA ANS - MANUTENÇÃO DA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA (SÚM. 59 DO TJRJ) . 1.

Agravo de instrumento interposto pela operadora de saúde contra a tutela provisória de urgência concedida pelo juízo de primeira instância no sentido de determinar a autorização e custeio do procedimento de viscossuplementação com ácido hialurônico para o tratamento de artrose em ambos os joelhos. 2.

Presença dos requisitos legais para a concessão da tutela provisória (art . 300 do CPC).

Periculum in mora consistente no risco de agravamento da saúde da paciente.

Fumus boni iuris fundado na indicação de médico habilitado e na cobertura do procedimento pelo rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Precedentes do TJRJ . 3.

Aplicação da Súmula 210 do TJRJ: "Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade". 4.

Aplicação da Súmula nº 59 deste Tribunal de Justiça: "Somente se reforma a decisão concessiva ou não, da tutela de urgência, cautelar ou antecipatória, se teratológica, contrária à lei, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou à prova dos autos" .

Agravo de instrumento conhecido e não provido.” (TJRJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00414025620238190000, Relator: Des.

EDUARDO ANTÔNIO KLAUSNER, Data de Julgamento: 20/11/2023, DÉCIMA QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 24/11/2023). “Apelação.

Plano de saúde.

Autora diagnosticada com síndrome de Wolf-Hirshhorn.

Tratamento multidisciplinar para reabilitação neuropsicomotora.

Método Bobath e equoterapia.

Negativa de cobertura pela ré.

Sentença de procedência. 1.

Preliminar.

Cerceamento de defesa.

Inocorrência.

Perícia era desnecessária.

Prova de que o tratamento é experimental é de caráter documental.

Eventual divergência entre o perito e o médico assistente não indicaria, por si só, inadequação do tratamento.

De qualquer forma, cabe ao médico decidir o tratamento; 2.

Mérito.

Relação de consumo configurada.

Aplicação da Súmula 608 do C.

STJ.

Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor.

Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato.

Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão.

Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça.

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Interpretação da Súmula 102 desta Corte.

Apelação não provida.” (TJSP - Ap.

Cível n.º 1005130-69.2016.8.26.0526 9.a Câmara de Direito Privado.

Rel.

Des.

Edson Luíss de Queiroz.

Julgado em 30/05/2019).

DISPOSITIVO Ante o exposto, rejeito a preliminar de complexidade da causa e, no mérito, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO mantendo a sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Condeno a recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, os quais arbitro em 15% sobre o valor da condenação. É COMO VOTO.

Presidiu a sessão o Exmo.

Juiz Manoel Gonçalves Dantas de Abrantes (relator).

Participaram do julgamento o Exmo.

Juiz Edivan Rodrigues Alexandre e a Exma.

Juíza Rita de Cássia Martins Andrade.

Sala de sessões da 1ª Turma Recursal Permanente de João Pessoa Julgado na sessão virtual do período de 25 de agosto a 01 de setembro de 2025..

MANOEL GONÇALVES DANTAS DE ABRANTES JUIZ RELATOR

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 27ª SESSÃO DE JULGAMENTO VIRTUAL, REQUERIMENTO DE RETIRADA PARA SUSTENTAÇÃO ORAL PETICIONAR ATÉ 48 HORAS DO INÍCIO DA SESSÃO., da 1ª Turma Recursal Permanente da Capital, a realizar-se de 25 de Agosto de 2025, às 14h00 , até 01 de Setembro de 2025.