TJPB - 0803637-15.2023.8.15.0231

Poder Judiciário da Paraíba 2ª Vara Mista de Mamanguape PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0803637-15.2023.8.15.0231 [Fornecimento de medicamentos] AUTOR: E.

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B.

D.

R.REPRESENTANTE: IZADORA FERREIRA DUARTE REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA 1 RELATÓRIO Vistos etc., Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada pela menor E.D.B.D.R, representada por sua genitora, em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, todos já qualificados, pelos fatos e fundamentos contidos na inicial.

Narra a autora que é usuária do plano de saúde operado pela ré e portadora de dermatite atópica moderada-grave (CID 10.

L.20), e, em razão do insucesso de outros tratamentos e com a evolução da doença, foi-lhe prescrito pela médica assistente o uso contínuo do imunobiológico DUPIXENT (dupilumabe) 200mg.

Segundo restou consignado no relatório médico que instruiu a peça exordial (id. 81545227 – pag. 03/), subscrito por profissional da rede privada, a parte autora “Apresentou no exame realizado em 31/07/2023 plaquetas 551.000 não sendo recomendado o uso de imunosupressor ciclosporina.

Fez tratamento com diveros antihistaminicos, vários ciclos de predsinisolona, montelucaste de sódio, cremes de corticoides (diversos), betatrinta (meia ampola) e antibióticos sem controle da Dermatite Atópica.

Necessita do uso de Dupilumabe (Dupixent), medicamento indicadado para Dermatite Atópica modera a grave, aprovado a partir de 6 meses de idade, com eficácia de 90% e autorizada pela Resolução Normativa ANS número 571 de 08/02/2023 que dispõe pelo Rol de procedimentos e eventos no ambito da Saúde Suplementar.” Informa que ao solicitar autorização para o tratamento junto à demandada, houve negativa sob o fundamento de não atendimento dos “critérios definidos da referida DUT 158, não havendo previsão de cobertura obrigatória”.

Assim, requer a concessão da tutela de urgência para determinar que a ré forneça o tratamento continuado do medicamento DUPIXENT (dupilumabe) 200mg, conforme laudo e prescrição médica.

No mérito, pleiteia a confirmação da liminar e a condenação da ré em indenização por danos morais em R$15.000,00 (quinze mil reais).

Juntou documentos.

Concedia a gratuidade judiciária e deferido o pedido de tutela de urgência requerido.

Devidamente citada e intimada, a parte ré comunicou o cumprimento de medida liminar concedia, mediante a emissão de guia de autorização anexada (id. 81814743).

Apresentou contestação, e, no mérito, defende a licitude da negativa de cobertura, considerando que a Resolução Normativa n° 571/2023 da ANS, que torna obrigatória a cobertura de dupilumabe para tratamento de adultos, não se aplica a autora, menor de idade.

Por fim, pugnou pela improcedência do pleito exordial (id. 82621958).

Juntou documentos.

Decisão em agravo de instrumento que concedeu efeito suspensivo ao recurso (id. 82749762).

Réplica (id. 83376183) A parte autora juntou aos autos fotografias de seu corpo (id. 83590436).

Instadas as partes a especificarem as provas que pretendem produzir, inclusive acerca do preenchimento dos requisitos previstos na RN 571/2023 Anvisa (id. 83629976), a parte autora juntou aos autos laudo médico atualizado (id. 84029856); ao passo que a parte ré pugnou pela emissão de parecer pela ANS (id. 85203273).

Decisão em agravo de instrumento que deu provimento ao recurso (id. 98228543).

Decisão em embargos de declaração em agravo de instrumento que anulou o julgamento de mérito do agravo de instrumento (id. 117700883).

Vieram os autos conclusos. É o relatório.

Decido. 2 FUNDAMENTAÇÃO Do julgamento antecipado da lide Analisando-se o caderno processual, verifico que o presente feito comporta julgamento antecipado da lide, eis que a matéria discutida é unicamente de direito, razão pela qual se mostra desnecessária a produção de outras provas, conforme dispõe o art. 355, I do CPC.

Nesse tom, passo ao julgamento da lide.

Do mérito Os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

Dúvidas não subsistem que a parte autora é usuária do plano de saúde administrado pela empresa ré e que é portadora de dermatite atópica moderada-grave sem resposta clínica satisfatória aos diversos tratamentos já realizados, necessitando, com urgência, da utilização continuada do medicamento DUPIXENT (dupilumabe) 200mg.

Não se ignora que os medicamentos para tratamento domiciliar, via de regra, são excluídos campo de cobertura obrigatória das operadoras de planos de saúde - ressalvados apenas os antineoplásicos e os fármacos fornecidos em regime de home care, o que não é o caso dos autos. É o que se extrai da leitura do art. 10, inciso VI da Lei 9.656/1998, in verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: […] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12; Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial:[…] c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar:[…] g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; Ainda, cite-se julgado do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema: CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA.

MEDICAMENTO.

USO DOMICILIAR.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

A parte agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial.

Decisão da Presidência do Superior Tribunal de Justiça reconsiderada. 2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 3.

No caso em exame, todavia, o fármaco prescrito pelo médico assistente é um antineoplásico oral, devidamente registrado na ANVISA, com expressa indicação para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, sendo abusiva a recusa de cobertura do plano de saúde, com base somente na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS, sem a devida indicação, em contrapartida, de terapêutica alternativa eficaz e segura para a enfermidade que acomete o paciente. 4.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.705.037/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024.) No entanto, in casu, cabe considerar que a Resolução Normativa n. 571/2023 da ANS acrescentou o item 65.14 no Anexo II da RN 465/2021, tornando obrigatória a cobertura do dupilumabe para tratamento de "pacientes adultos com dermatite atópica grave com indicação de tratamento sistêmico e que apresentem falha, intolerância ou contraindicação à ciclosporina" e que atendam a, pelo menos, um dos seguintes critérios: a.

Escore de Atividade da Dermatite Atópica - SCORAD superior a 50; b. Índice de Área e Gravidade do Eczema - EASI superior a 21; c. Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10.

In casu, constata-se que a paciente já utilizou “predsinisolona, montelucaste de sódio, cremes de corticoides (diversos), betatrinta (meia ampola) e antibióticos, sem controle da Dermatite Atópica”, não lhe sendo recomendado o uso de cicplosporina, segundo relatório médico (id. 81545227 – pag. 03), no qual aponta ainda que a menor apresenta quadro moderado-grave de dermatite atópica, com “SCORADS 52, com prurido intenso, apresenta prejuízo da qualidade do sono e de vida”.

Não bastasse isso, mais recentemente, em 02/05/2024, a Resolução Normativa 603/2024 da ANS alterou novamente o rol disposto na RN 465/2021 "para regulamentar a cobertura obrigatória [...] do medicamento imunobiológico Dupilumabe, para o tratamento da dermatite atópica grave para a população entre 6 meses e 18 anos" - exatamente o caso dos autos.

Dessa maneira, foi acrescido o item 2 à DUT 65.14 constante do Anexo II da RN 465/2021, supracitada, que assim dispõe: 65.14 DERMATITE ATÓPICA (Incluído pela RN nº 571/2023, em vigor a partir de 10/02/2023) […] 2.

Cobertura obrigatória do medicamento Dupilumabe para o tratamento de pacientes com dermatite atópica grave, com idade entre 6 meses e 18 anos, sem resposta adequada a tratamento tópico com corticosteroide e/ou inibidores de calcineurina por pelo menos 6 meses, que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios (Incluindo pela RN nº 603/2024, a partir de 02/05/2024): a. Índice de Gravidade da Dermatite Atópica (SCORing Atopic Dermatitis) - SCORAD superior a 50; b. Índice de Severidade e Área de Eczema (Eczema Area and Severity Index) - EASI superior a 21; c. Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia (Dermatology Life Quality Index) - DLQI superior a 10; d. Índice Pediátrico de Qualidade de Vida em Dermatologia (Children's Dermatology Life Quality Index- CDLQI superior a 12.

De igual modo, observa-se que o a parte preenche os critérios acima dispostos, os quais são extremamente semelhantes àqueles constantes do item 1 da DUT 65.14, já analisados, fazendo jus, portanto, ao recebimento do fármaco dupilumabe, cujo uso inclusive vem proporcionando a evolução satisfatória do seu quadro clínico, como demonstram os seguintes excertos de relatório médico atualizado (id. 84029856) juntado aos autos no curso do feito: “Atualmente em uso de Dupilumabe (Dupixent), medicamento indicadado para Dermatite Atópica modera a grave, aprovado a partir de 6 meses de idade, com eficácia de 90% apresentando em consulta realizada em 27/12/2023 controle da Dermatite atópica (FOTOS EM ANEXO), devendo manter o tratamento”.

E pelas fotografias citadas (id. 84029857), é evidente a melhora do estado de saúde da paciente, se comparado ao período em que não fez uso da medicação prescrita para o tratamento.

Destarte, faz-se imperiosa a procedência do pedido inicial, com a condenação da Unimed a fornecer à parte autora medicamento inserido no rol da ANS.

Lado outro, no tocante à pretensão de indenização por danos morais, tenho que não deve prosperar.

A responsabilidade civil extracontratual pode ser definida como fez o nosso legislador: a obrigação de reparar o dano imposta a todo aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito ou causar prejuízo a outrem, ainda que exclusivamente moral (Código Civil, art. 186).

Deste conceito, exsurgem os requisitos essenciais da reparação civil, quais sejam: a) a verificação de uma conduta antijurídica, dolosa ou culposa; b) a existência de um dano, seja este de ordem material ou imaterial, de natureza patrimonial ou não-patrimonial; e c) o estabelecimento de um nexo de causalidade entre uma e outro.

Com efeito, apenas situações realmente graves e que efetivamente lesionem os direitos da personalidade, causando sério e real sofrimento à vítima, podem ensejar a indenização por dano extrapatrimonial.

Não se olvida que a situação da recusa da operadora na cobertura de tratamento, indicado pelo médico que acompanha o paciente, possa causar apreensão e angústia.

No entanto, data maxima venia, não há no processo qualquer comprovação de que tal negativa por parte do réu tenha causado ao autor dano extrapatrimonial, acarretando grave risco à sua saúde ou à sua vida.

Ademais, impende considerar que a negativa exarada pela Unimed decorreu de razoável interpretação das cláusulas contratuais e da legislação vigente, que, à época, não previa a cobertura do fármaco dupilumabe para o caso específico do autor.

Sobre a matéria, posiciona-se o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE ACOMETIDO DE ESTENOSE AÓRTICA.

IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI).

PROCEDIMENTO ELETIVO.

NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

MERA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

AUSÊNCIA DE GRAVE RISCO À SAÚDE OU À VIDA.

ENTENDIMENTO CONSENTÂNEO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

REVISÃO DO JULGADO.

NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. 1.

Controvérsia pertinente à ocorrência de dano moral em virtude da recusa de cobertura de implante de válvula aórtica pelo método transcateter, prescrita como procedimento eletivo. 2.

O entendimento adotado no acórdão recorrido está em harmonia com a orientação jurisprudencial desta Corte Superior no sentido de que a recusa de cobertura, quando fundada na interpretação do contrato de plano de saúde, não é apta a ensejar reparação por dano extrapatrimonial, ressalvadas as hipóteses de grave risco à saúde ou à vida do usuário. 3.

Na hipótese dos autos, o Tribunal de Justiça fundamentou a inocorrência de dano moral na ausência de risco de agravamento do quadro de saúde do paciente. 4.

Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial (Súmula 7/STJ). 5.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (STJ, 3ª Turma, AgInt no REsp 1904488 / PR, Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 29.06.2022) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO MONOCRÁTICA.

REGULARIDADE.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CLÁUSULA CONTRATUAL.

DÚVIDA RAZOÁVEL.

DANOS MORAIS.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

REEXAME DE PROVAS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Não se evidencia violação ao princípio da colegialidade, uma vez que as conclusões adotadas na decisão monocrática estão em conformidade com a jurisprudência do STJ sobre o tema.

Ademais, fica assegurada a possibilidade de exame da matéria pelo colegiado por meio da interposição do presente agravo interno. 2.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual. 3.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, 4ª Turma, AgInt nos EDcl no REsp 1877888 / PR, Relatora Ministra Maria Isabel Galloti, DJe 21.06.2022) Destarte, não comprovado o dano moral, não há que se falar em dever de indenizar. 3 DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos veiculados na inicial, confirmando a tutela antecipada para reconhecer a obrigação da promovida em fornecer à autora o tratamento continuado do medicamento DUPIXENT (dupilumabe) 200mg, conforme laudo e prescrição médica, sob pena de sequestro de verbas, condicionado a dispensação do medicamento à apresentação trimestral de receita atualizada.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10 % sobre o valor da causa.

Publicação e registro eletrônicos.

Intimem-se.

Encaminhe-se, imediatamente, cópia desta sentença à 4ª Câmara Cível, a fim de melhor instruir os autos do Agravo de Instrumento n ° 0825378-28.2023.8.15.0000.

Se não houver interposição de recurso ou mantida a condenação posterior a eventual recurso, arquivem-se os autos.

Por outro lado, independente de conclusão, interposta Apelação, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões, no prazo legal.

Caso a parte apelada interponha apelação adesiva, intime-se o apelante para apresentar contrarrazões.

Após, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba para apreciação do apelo.

MAMANGUAPE, data e assinatura digitais.

JUIZ(A) DE DIREITO