TJPB - 0823694-65.2023.8.15.0001

Poder Judiciário da Paraíba 2ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0823694-65.2023.8.15.0001 [Serviços Hospitalares, Cláusulas Abusivas] AUTOR: KARINA CARLA SILVEIRA SPOSITO REU: UNIMED C.

GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA SENTENÇA Vistos, relatados e discutidos os presentes autos.

KARINA CARLA SILVEIRA SPOSITO ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS em face de UNIMED CAMPINA GRANDE, na qual pleiteia, em sede de tutela de urgência, a cobertura integral do procedimento cirúrgico prescrito por seu médico assistente, incluindo o fornecimento de todos os materiais e insumos necessários, em especial, a substituição das próteses glúteas.

No mérito, requer a confirmação da tutela, com sua consequente conversão em definitiva, além da condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais.

Acerca dos fatos, narra a autora, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde administrado pela operadora ré desde 2010, em regime de co-participação.

Relata que, em 2014, por ser portadora de obesidade mórbida à época, foi submetida a cirurgia bariátrica, a qual ocasionou significativa perda de massa muscular e gordura, além de excesso de pele.

Diante disso, foi indicado o implante de próteses de silicone nos seios e glúteos, bem como a realização de outros procedimentos cirúrgicos plásticos, todos devidamente realizados pela promovida, em cumprimento à sentença transitada em julgado nos autos do processo nº 0833306-85.2016.8.15.2001.

Ocorre que, posteriormente, houve rompimento e deslocamento da prótese de silicone glútea, o que passou a causar-lhe intensas dores, em virtude da pressão exercida na região ao sentar-se ou deitar-se.

Ademais, alude que a situação provocou deformidades em seu corpo, além de representar risco iminente de infecção generalizada, motivo pelo qual foi indicada a realização de nova cirurgia reparadora na região glútea.

Em razão disso, assevera que protocolou solicitação administrativa para a realização de procedimento cirúrgico corretivo, com possível substituição das próteses glúteas, conforme indicação de médico assistente.

Contudo, relata que o pedido foi parcialmente indeferido pela parte demandada, que, embora tenha autorizado o procedimento cirúrgico, permitindo a realização da cirurgia para restauração da musculatura e pele da região glútea, recusou a substituição das próteses solicitadas, sob o argumento de inexistência de cobertura assistencial para órteses e próteses que não visem à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.

Devidamente citado(a), o(a) promovido(a) ofereceu contestação genérica, suscitando, preliminarmente, a inconstitucionalidade da Lei nº 14.454/2022.

No mérito, alegou ter autorizado o procedimento cirúrgico, limitando-se a negativa, tão somente, ao fornecimento do material solicitado.

Argumentou, ainda, que a negativa se deu pela aplicação direta do art. 17, II, da RN 465 da ANS, o qual é claro ao desobrigar a promovida de fornecer próteses para fins estéticos, uma vez que a prótese glútea não teria finalidade idêntica ou similar à do músculo na referida região.

Ao final, sustentou a inexistência de danos a serem reparados e pugnou pela improcedência da demanda.

Tutela antecipada/provisória de urgência/liminar deferida.

Audiência realizada, não houve acordo.

Instadas as partes para especificarem as provas que pretendiam produzir, manifestou-se a promovida pelo julgamento antecipado da lide.

Vieram os autos conclusos para sentença. É o breve relatório.

Passo a decidir.

DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE Dispõe o Código de Processo Civil/15: Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas; Art. 356.

O juiz decidirá parcialmente o mérito quando um ou mais dos pedidos formulados ou parcela deles: II - estiver em condições de imediato julgamento, nos termos do art. 355.

Com efeito, estando o feito devidamente instruído com os documentos indispensáveis à formação do convencimento judicial, impõe-se ao Juízo observar o princípio da duração razoável do processo, previsto no art. 5º, inciso LXXVIII, da Constituição da República de 1988, bem como os deveres de condução processual eficiente estabelecidos nos arts. 4º e 139, inciso II, do Código de Processo Civil.

Dessa forma, deve ser promovido o julgamento antecipado do mérito, a fim de evitar dilações desnecessárias e protelatórias, especialmente quando, no caso sub judice, a controvérsia se refere a fatos já elucidados pela prova documental, sendo a questão remanescente exclusivamente de direito.

Isto posto, passo ao julgamento antecipado da lide.

DAS PRELIMINARES DA ALEGAÇÃO DE INCONSTITUCIONALIDADE DA LEI Nº 14.454/2022 Preliminarmente, a promovida suscita a inconstitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, ao argumento de que o referido normativo, ao impor novas obrigações de cobertura às operadoras de planos de saúde, desconsidera a natureza complementar da assistência à saúde privada em relação ao Sistema Único de Saúde — SUS.

Alega a parte ré que a referida lei impõe às operadoras de planos de saúde um dever mais abrangente do que aquele efetivamente cumprido pelo próprio Estado, em afronta ao art. 199, § 1º, da Constituição Federal, que trata da compatibilidade da atuação privada com o sistema público de saúde.

Sustenta, outrossim, que a norma ignora os impactos financeiros decorrentes das novas exigências, comprometendo a sustentabilidade e a continuidade do setor de saúde suplementar.

Não obstante a irresignação apresentada pela promovida, entendo que suas alegações não merecem prosperar.

Isto porque a Lei nº 14.454/2022, que alterou disposições da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), especialmente no tocante à ampliação dos tratamentos de cobertura obrigatória, foi promulgada em conformidade com o devido processo legislativo e encontra respaldo nos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da saúde como direito fundamental (arts. 6º e 196 da Constituição Federal).

Destaca-se, ainda, que a referida norma reforça a proteção do consumidor, ao assegurar o acesso a tratamentos médicos necessários, como na hipótese em análise, inexistindo qualquer vício de inconstitucionalidade, seja formal ou material, que justifique sua inaplicabilidade ao caso concreto.

Ademais, a jurisprudência desta Corte de Justiça já se consolidou no sentido de que o direito à saúde, enquanto princípio constitucional, prevalece sobre os interesses econômicos das operadoras de planos de saúde.

Verifique-se: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE ADESÃO - NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO TAVI (IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA) - ESTENOSE AÓRTICA GRAVE. - RESTRIÇÃO INDEVIDA – CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA - INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CDC - RELAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO - INCONSTITUCIONALIDADE DA LEI Nº 14.454/2022 NÃO VERIFICADA -DANOS MORAIS CONFIGURADOS - MANUTENÇÃO DA SENTENÇA - DESPROVIMENTO DO APELO. [...] - A alegação de inconstitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, que ampliou a cobertura obrigatória dos planos de saúde, não prospera, tendo em vista que a referida norma está em conformidade com os princípios constitucionais que regem o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados.

Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em negar provimento ao apelo. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08418760220238150001, Relator: Des.

Marcos Cavalcanti de Albuquerque, 3ª Câmara Cível).

Dessarte, não merece prosperar a alegação de inconstitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, uma vez que se trata de legítima intervenção legislativa destinada à ampliação da cobertura assistencial, plenamente compatível com a ordem constitucional vigente, não havendo fundamento jurídico que justifique sua inaplicabilidade ao caso concreto.

DO MÉRITO Inicialmente, constata-se que a relação subjacente é tipicamente de consumo, uma vez que as partes se enquadram, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor de produtos e serviços.

Nesta senda, a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça assegura que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Portanto, incidem sobre a hipótese dos autos as normas e os preceitos do Código de Defesa do Consumidor, bem como os princípios a ele inerentes.

Neste aspecto, o art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor prevê a possibilidade de inversão do ônus da prova quando as alegações forem verossímeis e houver hipossuficiência do consumidor quanto à sua produção.

Tal previsão, contudo, não implica isenção da responsabilidade de comprovação dos fatos minimamente constitutivos do direito alegado (CPC, art. 373, I), mas, apenas, constitui mecanismo de facilitação da defesa da pretensão autoral em juízo.

Ressalte-se, contudo, que a facilitação da defesa dos direitos do consumidor, decorrente de sua hipossuficiência em relação ao poder econômico ou técnico da parte adversa, não compromete a isonomia processual.

A inversão do ônus da prova tem como finalidade precípua facilitar a tutela pretendida pelo consumidor vulnerável, mas não assegurar-lhe, de forma automática, a procedência da demanda ou atribuir-lhe uma posição meramente passiva ou inativa na fase inicial do processo.

A propósito: APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONSUMIDOR.

PROVA NEGATIVA.

INVERSÃO DO ÔNUS.

INDEVIDO.

PROVA MÍNIMA DOS FATOS CONSTITUTIVOS DO DIREITO DO AUTOR.

AUSÊNCIA. 1.

A relação jurídica regida pelo Código de Defesa do Consumidor não impõe o deferimento automático da inversão do ônus da prova. 2.

O art. 6º, VIII, do CDC estipula como requisito para o deferimento da inversão do ônus probatório a verossimilhança da alegação ou a hipossuficiência do consumidor, segundo as regras ordinárias de experiências.

Cabe, portanto, ao juiz, destinatário da norma, inverter ou não, segundo as peculiaridades de cada caso. [...] 4.

Não há que se falar em hipossuficiência probatória, tampouco consequente inversão integral do ônus da prova, quando possível à parte autora, por seus próprios meios, produzir as provas mínimas aptas à demonstração do direito pleiteado. 5.

Recurso conhecido e improvido. (TJ-DF 07022485920198070001 DF 0702248-59.2019.8.07.0001, Relator: ANA CANTARINO, Data de Julgamento: 27/11/2019, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 17/12/2019 .

Pág.: Sem Página Cadastrada.).

Nesse ponto, cumpre registrar que, na presente demanda, restou satisfatoriamente demonstrado o direito invocado pela parte promovente, que se desincumbiu, de forma adequada, do ônus que lhe competia no tocante à comprovação dos fatos constitutivos de seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC/15.

Explico.

Cinge-se a controvérsia jurídica à análise da legalidade da conduta adotada pela operadora do plano de saúde demandada, a qual, embora tenha autorizado a realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente da parte autora, recusou-se a fornecer insumo específico, consistente em próteses glúteas, limitando a cobertura exclusivamente ao ato cirúrgico.

Tal negativa foi fundamentada na suposta inexistência de cobertura contratual para órteses e próteses que não tenham como finalidade a restauração, ainda que parcial, da função de órgão ou segmento corporal acometido por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.

Todavia, constata-se que a defesa apresentada pela parte promovida, embora revestida de aparente rigor técnico, revela-se insustentável quando submetida a uma análise mais detida à luz do ordenamento jurídico pátrio e do conjunto probatório que instrui os autos.

Tal fragilidade defensiva se torna ainda mais evidente diante da robustez das provas apresentadas pela parte autora.

Com efeito, a demandante colacionou aos autos extensa documentação médica (Ids 76494694, 76494693, 76494696, 76495402, entre outros), da qual se extrai, de forma clara e inequívoca, não apenas o comprometimento funcional e dismórfico da região glútea, mas também os efeitos psicológicos suportados pela promovente em decorrência das alterações corporais pós-cirurgia bariátrica (Id 76495404).

Neste particular, cumpre salientar que os documentos elencados demonstram, de forma inequívoca, que a parte promovente já foi, anteriormente, submetida a procedimento cirúrgico bariátrico (Id 76495399), e, em momento subsequente, à cirurgia reparadora (Id 76495412), inclusive com a implantação de próteses de silicone, tudo isso em decorrência de determinação judicial emanada nos autos do processo nº 0833306-85.2016.8.15.2001, sendo tal comando jurisdicional amparado em entendimento jurisprudencial pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no AREsp 1763328/DF, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 12/05/2021).

Entretanto, verifica-se que, conquanto a parte autora tenha protocolado, na esfera administrativa, requerimento formal junto à operadora de saúde demandada, devidamente instruído com todos os documentos pertinentes, inclusive o laudo médico acostado no Id 8030182, que atesta a existência de hipertrofia tecidual na região glútea e evidencia um quadro clínico patológico com repercussões adversas à sua saúde física e emocional, a pretensão foi parcialmente indeferida.

Nesse contexto, embora a parte ré tenha autorizado a realização da cirurgia reparadora para correção da musculatura e da pele da região glútea, após análise de auditoria médica, recusou-se, contudo, a arcar com a substituição das próteses glúteas preexistentes, sob o argumento de que tal procedimento possuiria natureza meramente estética, razão pela qual a negativa estaria legitimada com fundamento no artigo 17, inciso II, da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

No entanto, a interpretação conferida pela promovida ao dispositivo normativo em questão mostra-se indevida, senão vejamos.

O artigo 17 da mencionada RN nº 465/2021, que trata das coberturas assistenciais obrigatórias no âmbito dos planos privados de assistência à saúde, dispõe expressamente: Art. 17.

A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único.

São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: [...] II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita; [...] VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Vislumbra-se, pois, que a negativa perpetrada pela operadora ré encontra óbice no próprio texto da norma invocada, porquanto, ao contrário do que se pretende sustentar em sede de defesa, a hipótese vertente não se amolda às hipóteses de exclusão da cobertura assistencial.

Ao contrário, há nos autos robusta e suficiente comprovação documental no sentido de que o procedimento requerido possui finalidade reparadora e funcional, estando, portanto, inserido no rol de coberturas obrigatórias da operadora.

Com efeito, constata-se que: (i) as próteses cuja substituição foi indicada têm por escopo a restauração funcional e anatômica da região glútea, a qual se apresenta acometida por hipotrofia tecidual e comprometimento muscular, decorrentes da realização anterior de cirurgia bariátrica, conforme expressamente consignado no laudo médico de Id 76494693 – Pág. 1; e (ii) a necessidade de substituição das próteses está diretamente vinculada ao ato cirúrgico reparador prescrito, o qual poderá demandar a troca dos implantes preexistentes, nos moldes do que restou consignado pelo profissional médico responsável, conforme Id 76494694 – pág. 3.

Veja-se: Dessa forma, em contrapartida ao que alega a operadora demandada, a exclusão da cobertura com base no art. 17, incisos II e VII, da RN nº 465/2021, não encontra respaldo fático ou jurídico.

A função restauradora do procedimento, bem como a necessidade de substituição das próteses no curso do ato cirúrgico reconstituinte, demonstram que não se trata de procedimento meramente estético, mas, sim, de providência essencial à preservação da integridade física e funcional da parte autora, o que atrai, por via de consequência, o dever de cobertura por parte da operadora de saúde.

Não obstante, é de se consignar que a própria auditoria médica da operadora de saúde promovida reconheceu a pertinência técnica e a necessidade do procedimento cirúrgico requerido pela parte autora, registrando, inclusive, a ocorrência de extrusão das próteses na região glútea da beneficiária (Id 76494694 - Pág. 4), circunstância clínica que, por si só, afasta a tese de que o procedimento postulado possuiria finalidade meramente estética.

Observe-se: Nesse contexto, para melhor compreensão técnica acerca do fenômeno da extrusão de prótese, cumpre transcrever o elucidativo trecho do artigo elaborado pelo médico Rodrigo Menezes Jales, Doutor em Oncologia Ginecológica e Mamária pela Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, publicado no portal acadêmico “Dr.

Pixel”: A extrusão da prótese de silicone pela pele ocorre quando há algum comprometimento na cicatrização ou no tecido que se interpõe entre a prótese e a pele.

Esse espaço costuma ser preenchido, com bons resultados, pelo músculo grande dorsal, na reconstrução mamária após mastectomia realizada no tratamento do câncer de mama.

No caso ilustrado vemos, pela ultrassonografia panorâmica, que praticamente não há tecido entre a prótese e a pele em toda a área examinada [...]” (JALES, Rodrigo Menezes.

Aspectos clínicos e ultrassonográficos da extrusão de prótese mamária.

Campinas: Dr.

Pixel, 2021.

Disponível em: https://drpixel.fcm.unicamp.br/conteudo/aspectos-clinico-e-ultrassonograficos-da-extrusao-de-protese-mamaria.

Acesso em: 04 ago. 2025). À luz desse contexto técnico-científico, é forçoso reconhecer que a situação vivenciada pela parte autora exige intervenção cirúrgica, com a possibilidade de substituição das próteses glúteas, as quais se encontram inquestionavelmente vinculadas ao ato operatório indicado pelo profissional médico responsável, nos termos do art. 17, caput, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, a fim de evitar agravamentos clínicos significativos, notadamente o risco de complicações, especialmente de natureza infecciosa, conforme apontado no Id 76494694 – pág. 5.

Tal circunstância corrobora, portanto, o caráter de urgência médica da intervenção requerida, a qual é essencialmente reparadora e funcional, voltada à preservação da integridade física da paciente e à recomposição anatômica da região afetada, afastando, de forma peremptória, qualquer intenção de cunho exclusivamente estético, sendo inaplicáveis, na hipótese vertente, as excludentes previstas nos incisos II e VII do referido dispositivo.

Ainda que assim não fosse, cumpre registrar que as enfermidades atualmente enfrentadas pela parte promovente decorrem, em sua gênese, da realização anterior de cirurgia bariátrica, procedimento este, por óbvio, de grande impacto fisiológico e anatômico no corpo de um indivíduo, de modo que as intervenções reparadoras subsequentes integram o próprio ciclo terapêutico do tratamento da obesidade mórbida.

O alusivo entendimento, aliás, já se encontra pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1069, cuja ementa estabelece os seguintes parâmetros: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Dessarte, mostra-se abusiva, e, portanto, juridicamente reprovável, a negativa de cobertura por parte da operadora ré, na medida em que a cirurgia postulada apresenta inequívoca natureza reparadora, estando tecnicamente justificada por laudos médicos idôneos, além de integrar o processo de recuperação integral da saúde da beneficiária.

Assim, resta plenamente configurado o dever de cobertura do procedimento cirúrgico requerido, inclusive com o fornecimento das próteses necessárias, por se tratar de ato diretamente vinculado ao tratamento de condição médica pré-existente, em decorrência de intervenção bariátrica anteriormente realizada, não havendo amparo legal ou contratual válido para a negativa perpetrada pela promovida (REsp 1.442.236/RJ , Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016).

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

SÚMULA 182/STJ.

NÃO INCIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA .

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS.

MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE .

NECESSIDADE MÉDICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL.

FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA .

DESCABIMENTO.

PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL.

NEGATIVA INDEVIDA. [...] "Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (" de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos "); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016) . 2.

Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.[...] (STJ - AgInt no AREsp: 1763328 DF 2020/0245711-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 12/04/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2021).

Outro também não é o entendimento desta Corte de Justiça: Ementa: Direito do Consumidor .

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais.

Cirurgia Bariátrica.

Procedimentos reparadores.

Caráter funcional e reparador .

Negativa de cobertura. [...] Sentença de procedência na origem.

Apelações de ambas as partes .

II.

Questão em discussão 2.

A questão controvertida consiste em definir se o plano de saúde deve cobrir cirurgias plásticas reparadoras em paciente pós-cirurgia bariátrica, consideradas necessárias para o bem-estar físico e psicológico da paciente, e se a negativa de cobertura gera dano moral indenizável.

III .

Razões de decidir 3.

Os procedimentos cirúrgicos pleiteados possuem caráter funcional e reparador, sendo indispensáveis ao bem-estar físico e psíquico da paciente, e constituem consequência lógica do tratamento da obesidade mórbida. [...] Tese de julgamento: "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, sendo abusiva a negativa de cobertura.” (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08294557720238150001, Relator.: Gabinete 11 - Des.

José Ricardo Porto, Data de Julgamento: 08/05/2025, 1ª Câmara Cível).

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO .

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA.

ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E DE MERA FINALIDADE ESTÉTICA.

ARGUMENTO INFUNDADO .

PROCEDIMENTO DECORRENTE DA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

CARÁTER COMPLEMENTAR DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

PRECEDENTES.

RECUSA INDEVIDA .

DANO MATERIAL CONFIGURADO.

TEMA REPETITIVO 1069 STJ.

DESPROVIMENTO.

Os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art . 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

A cirurgia para retirada do excesso de pele em decorrência da redução de estômago tem caráter corretivo, sendo tratamento complementar à cirurgia bariátrica, de modo a adequar a paciente à sua nova condição de vida, ante o quadro de deformidade das mamas e abdome decorrente da cirurgia bariátrica realizada, sendo abusivo o comportamento da recorrente ao não autorizar o procedimento. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0838115-21.2016 .8.15.2001, Relator.: Des.

Gabinete (vago), 2ª Câmara Cível).

Apelação Cível .

Direito Civil e do Consumidor.

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais.

Sentença de procedência.

Plano de saúde .

Procedimento cirúrgico estético com finalidade reparadora.

Mamoplastia pós-bariátrica.

Recusa indevida.

Tema 1 .069 do Superior Tribunal de Justiça.

Continuidade do tratamento.

Dano moral.

Ocorrência .

Manutenção da sentença. [...] 3.

Tendo sido a segurada submetido à cirurgia bariátrica em decorrência de obesidade, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares, razão pela qual não há que se falar em procedimento para fins meramente estéticos.4 .

O Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento afetado ao rito dos recurso repetitivos, fixou tese no sentido de que se mostra obrigatório o custeio de cirurgia reparadora em seguimento à realização de cirurgia bariátrica. [...] (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08607513920208152001, Relator: Gabinete 15 - Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, 4ª Câmara Cível).

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL .

Apelação Cível.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência.

Procedência. [...].

Mérito .

Pedido de realização do tratamento.

Cirurgia plástica pós-bariátrica de caráter reparador.

Dermolipectomia abdominal.

Negativa sob a alegação de não preenchimento das diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS .

Fragilidade da tese recursal.

Relação consumerista.

Abusividade evidenciada.

Precedentes do STJ .

Negativa inadequada.

Tema 1.069 do C.

STJ .

Tese fixada. [...] Manutenção.

Desprovimento. [...] 3. “[...] O C.

Superior Tribunal de Justiça recentemente se posicionou a respeito da cobertura de cirurgia plástica pós-bariátrica, no julgamento do Tema 1069.

Vejamos: (I) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (RESP 1 .870.834/SP e RESP 1.872.321/SP; Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA; Julgamento em 13/09/2023 TEMA 1069) [ ...]” (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0800556-71.2018.8.15 .0251, Relator.: Desa.

Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, 1ª Câmara Cível, juntado em 20/11/2023). [...] 5.

Em 22 de setembro de 2022 entrou em vigor a Lei n.º 14 .454/2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde – ANS. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0813248-22 .2020.8.15.2001, Relator: Des .

João Batista Barbosa, 3ª Câmara Cível).

Direito Do Consumidor.

Plano De Saúde.

Apelação Cível.

Ação De Obrigação De Fazer C/C Indenização Por Danos Morais .[...] Negativa Indevida De Cobertura De Procedimento De Cirurgia Reparadora Pós-Cirurgia Bariátrica (Mamoplastia).

Caráter Funcional E Reparador Do Procedimento .

Rol Da Ans Não Taxativo Ou Taxatividade Mitigada.

Obrigação De Cobertura Integral Do Tratamento Da Obesidade Mórbida. [... 5.

A cirurgia de mamoplastia reparadora, prescrita por médico assistente após cirurgia bariátrica, não possui caráter meramente estético, mas sim funcional e reparador, constituindo parte essencial do tratamento da obesidade mórbida .

A recusa de cobertura, nesse contexto, é abusiva, devendo o rol da ANS ser interpretado de forma não taxativa ou mitigada para garantir o tratamento integral da saúde do paciente. [...] (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08392338520238152001, Relator: Gabinete 15 - Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, 4ª Câmara Cível).

Por fim, cumpre esclarecer que, conquanto seja lícito às operadoras de planos de assistência à saúde delimitar, contratualmente, as patologias para as quais oferecerão cobertura, nos moldes do que dispõe o § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, tal faculdade não lhes confere a prerrogativa de interferir na escolha do tratamento prescrito pelo profissional de saúde responsável, tampouco autoriza a restrição de materiais, próteses ou técnicas cirúrgicas indicadas como mais adequadas para assegurar a integridade física, a funcionalidade corporal e a saúde do paciente.

Assim, cláusulas que, a pretexto de delimitar cobertura, excluem procedimentos diretamente correlatos ao tratamento das enfermidades cobertas, ou que subvertem a autoridade do médico assistente, devem ser reputadas como nulas de pleno direito, por desnaturar o próprio objeto do contrato de assistência à saúde, a teor do que prescreve o art. 51, IV c/c §1º, I e II, do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido: Plano de saúde - Obrigação de fazer – Fornecimento de medicamento contra osteoporose grave - Recusa na cobertura sob a alegação de se tratar de medicamento para uso domiciliar e não previsto no rol da ANS – (PROLIA 60g) - Abusividade da recusa, tratando-se de medicamento à venda no mercado e devidamente registrado na ANVISA, sendo que incumbe ao médico e não ao plano de saúde indicar qual o melhor tratamento para a paciente - Súmula 102 do TJSP – fato de se tratar de empresa de autogestão (Súmula 608 STJ) que não altera a obrigação, já que o medicamento foi indicado pelo médico e é necessário para o tratamento do paciente – sentença mantida pelos próprios fundamentos. (TJ-SP - RI: 10071495220218260565 SP 1007149-52.2021.8.26.0565, Relator: Alexandre Zanetti Stauber, Data de Julgamento: 26/04/2022, 1º Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 26/04/2022).

Por outro lado, no que tange ao pleito indenizatório por danos morais formulado pela parte autora, é de rigor pontuar, desde logo, que a jurisprudência pátria, de maneira pacífica e reiterada, tem sedimentado o entendimento no sentido de que a mera negativa de cobertura contratual por parte da operadora de plano de saúde, por si só, não configura ato ilícito apto a ensejar reparação de ordem extrapatrimonial, salvo se estiver associada à ocorrência de circunstância excepcional, que ultrapasse os limites do mero inadimplemento contratual e que vulnere de forma direta os direitos da personalidade do contratante, ocasionando-lhe sofrimento psíquico relevante, humilhação pública, constrangimento social indevido ou exposição vexatória.

Em outras palavras, o mero descumprimento contratual, desprovido de gravidade adicional, não gera automaticamente o dever de indenizar, sob pena de se banalizar o instituto da responsabilidade civil extrapatrimonial.

No presente caso, a negativa de cobertura operada pela demandada restringiu-se à substituição das próteses glúteas previamente implantadas, tendo se fundado em interpretação contratual respaldada em norma regulamentar da ANS, mais precisamente no art. 17, II e VII, da RN nº 465/2021, o que, embora posteriormente infirmado em juízo, revela a existência de dúvida jurídica razoável quanto ao alcance da cobertura contratual, afastando a hipótese de conduta arbitrária, abusiva ou dolosamente lesiva apta a ensejar a reparação extrapatrimonial.

Ademais, a recusa ao procedimento, embora indevida, não se revestiu de contornos vexatórios ou discriminatórios, tampouco restou noticiado nos autos que dela tenha resultado agravamento clínico relevante, situação de urgência desatendida, risco à vida, ou impedimento de acesso imediato a tratamento médico essencial.

Destaca-se, inclusive, que o procedimento foi prontamente autorizado pela operadora tão logo houve provimento jurisdicional deferindo a tutela de urgência, conforme se observa do documento de Id 85178377.

Não se desconhece que o indeferimento injustificado de cobertura por plano de saúde pode, em certas hipóteses, configurar ato ilícito indenizável, sobretudo quando enseja abalo emocional relevante, sentimento de desamparo, angústia intensa, ou compromete a continuidade de tratamento vital.

Entretanto, na hipótese vertente, não é razoável concluir, à luz da prova produzida, que a conduta da demandada tenha extrapolado os limites do inadimplemento contratual.

Neste cenário, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça revela-se absolutamente pertinente: PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS.

MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE .

NECESSIDADE MÉDICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL.

FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA .

DESCABIMENTO.

PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANO MORAL NÃO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS .

MANUTENÇÃO.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. [...]. 2.

Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. 3.

Na hipótese, deve ser confirmado o v . acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 4.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 1763328 DF 2020/0245711-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 12/04/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2021).

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR .

RECUSA.

CLÁUSULA CONTRATUAL.

DÚVIDA RAZOÁVEL.

DANOS MORAIS .

NÃO CONFIGURAÇÃO. [...] 2 .

Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.

Precedentes. 3.

Agravo interno não provido . (STJ - AgInt no AREsp: 1412367 RJ 2018/0326088-9, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 09/03/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/03/2020).

Igualmente, embora a questão em deslinde seja objeto de intensa controvérsia no cenário jurídico, a jurisprudência do TJPB, em caso análogo, afastou o dever de indenizar, quando a negativa de cobertura decorre de controvérsia jurídica legítima sobre a obrigatoriedade de fornecimento de determinado tratamento: CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE .

NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA.

DANOS MORAIS.

AUSÊNCIA DE ABALO COMPROVADO.

REFORMA DA SENTENÇA .

RECURSO DA RÉ PROVIDO E RECURSO DO AUTOR PREJUDICADO.

I.

CASO EM EXAME. 1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença da 2ª Vara Cível de Campina Grande, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta pelo primeiro contra a segunda .

O Juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios.

O autor pugna pela majoração do valor da indenização e a ré pela improcedência dos pedidos, sustentando a inexistência de ato ilícito.

II .

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a majoração do valor da indenização por danos morais fixada em primeira instância; e (ii) estabelecer se houve ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais decorrente da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3 .

O descumprimento contratual pela operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, sendo necessário comprovar agravamento da condição clínica, dor exacerbada, ou prejuízo psicológico relevante, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ. 4.

No caso, a negativa inicial de cobertura fundamentou-se na alegação de omissão de doenças preexistentes e na interpretação razoável do contrato, inexistindo prova de agravamento da condição de saúde do autor. 5 .

O procedimento cirúrgico foi realizado no curso da ação, inexistindo demonstração de dano extrapatrimonial relevante apto a justificar indenização. 6.

A ausência de comprovação de dano efetivo afasta o dever de indenizar, em consonância com precedentes do STJ e da jurisprudência local.

IV .

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso da parte autora julgado prejudicado.

Recurso da parte ré conhecido em parte e, na parte conhecida, provido para afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento: 1 .

A negativa de cobertura de procedimento médico por plano de saúde, baseada em interpretação razoável do contrato e sem comprovação de agravamento da condição clínica do paciente, não enseja indenização por danos morais. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08207384720218150001, Relator.: Gabinete 18 - Des.

João Batista Barbosa, 3ª Câmara Cível).

Dessa forma, inexistindo nos autos elementos hábeis a demonstrar abalo concreto à esfera extrapatrimonial da parte autora, é de rigor o indeferimento do pleito indenizatório por danos morais, por ausência de preenchimento dos pressupostos caracterizadores da responsabilidade civil subjetiva, nos moldes do art. 186 c/c art. 927 do Código Civil.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC/15, apenas para: i) RATIFICAR o teor da decisão de Id 84746038, tornando definitiva a obrigação de fazer nela consubstanciada, para todos os fins legais e jurídicos; ii) CONDENAR, de forma definitiva, a operadora de plano de saúde ré à obrigação de fazer, consistente na cobertura integral do procedimento cirúrgico reparador prescrito à parte autora, inclusive com o fornecimento e a substituição das próteses glúteas indicadas pelo médico assistente, no prazo máximo de 10 (dez) dias, sob pena de aplicação das sanções cabíveis, incluindo multa diária; iii) INDEFERIR o pleito relativo a indenização por danos morais.

Diante da sucumbência mínima, bem como do princípio da causalidade, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da causa, na forma do art. 85, § 2º, CPC.

Em caso de recurso de apelação, deverá a parte contrária ser intimada a ofertar contrarrazões, por meio de ato ordinatório.

Após, remetam-se os autos ao E.

Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, com homenagens de estilo.

Ficam as partes advertidas de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente, ensejará a imposição da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

Decorrido o prazo recursal in albis, certifique-se o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com baixa, independentemente de nova conclusão a este Juízo.

Publicada e registrada eletronicamente.

Intime-se.

Cumpra-se.

Campina Grande, na data e assinatura eletrônicas. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] LUCIANA RODRIGUES LIMA Juíza de Direito