TJPB - 0809041-90.2025.8.15.0000

Tribunal de Justiça da Paraíba 4ª Câmara Cível - Gabinete 08 ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0809041-90.2025.8.15.0000 ORIGEM: 7ª Vara Cível da Capital RELATOR: Juiz CARLOS Antônio SARMENTO (substituto de Desembargador) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: ANDRE MENESCAL GUEDES - OAB MA19212 e IGOR MACEDO FACO - OAB CE16470-A AGRAVADO: MACIENE NOBREGA DOS SANTOS ADVOGADO: FELIPE CAPUTTI TEIXEIRA - OAB RJ156696 e Patricia Danielle de Melo Apolinario - OAB PB15319-B AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE EXAME MÉDICO PRESCRITO POR ONCOLOGISTA.

ROL DA ANS.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT).

TAXATIVIDADE MITIGADA.

EXAME PET-CT ONCOLÓGICO.

PACIENTE COM CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO.

TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, na qual se deferiu tutela provisória de urgência para determinar, sob pena de multa, a autorização e realização de exame PET-CT oncológico prescrito à autora, paciente oncológica diagnosticada com neoplasia maligna de mama.

A agravante sustenta ausência de cobertura obrigatória do exame segundo as Diretrizes de Utilização (DUT 60) da ANS, inexistência de urgência e a natureza taxativa do Rol da ANS.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de exame médico prescrito por oncologista sob fundamento de não cumprimento das Diretrizes de Utilização previstas no Rol da ANS; (ii) estabelecer se a concessão da tutela de urgência para compelir o plano de saúde à autorização do exame se mostra juridicamente adequada diante das peculiaridades do caso.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura fundada exclusivamente no não enquadramento estrito nas DUTs do Rol da ANS afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sendo abusiva nos termos do art. 51, IV e §1º, II, do CDC.

A taxatividade do Rol da ANS é mitigada, admitindo exceções quando demonstrada a necessidade médica do procedimento, sua indicação por profissional habilitado, e ausência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol.

A recusa da operadora implica indevida interferência na autonomia do médico assistente e na continuidade do tratamento oncológico, comprometendo a dignidade e a saúde da paciente.

A concessão da tutela de urgência se justifica para assegurar o direito à saúde, tendo em vista a plausibilidade do direito invocado e o perigo de dano irreparável à vida e ao tratamento eficaz da paciente.

A jurisprudência majoritária reconhece a obrigatoriedade da cobertura do exame PET-CT oncológico quando prescrito por médico da rede credenciada e comprovada a necessidade clínica, ainda que fora das hipóteses restritivas do Rol da ANS.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de exame PET-CT oncológico prescrito por médico da rede credenciada sob o fundamento exclusivo de não preenchimento das Diretrizes de Utilização da ANS.

A taxatividade do Rol da ANS admite mitigação em casos de comprovada necessidade médica, ausência de substituto terapêutico eficaz e prescrição fundamentada por profissional habilitado.

A concessão de tutela de urgência para garantir exame essencial à continuidade de tratamento oncológico é medida compatível com os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé contratual e da proteção do consumidor.

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV e § 1º, II; CPC/2015, art. 8º; Lei nº 9.656/98; RN ANS nº 465/2021, art. 2º.

Jurisprudência relevante citada: TJ-SP, Apelação Cível nº 1000307-32.2022.8.26.0594, Rel.

Des.

Enéas Costa Garcia, j. 31.01.2024; TJ-SP, Apelação Cível nº 1036884-76.2021.8.26.0001, Rel.

Des.

Alexandre Marcondes, j. 26.06.2024.

VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados.

ACORDA a Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, interposto pela HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, contra decisão do juízo da 7ª Vara Cível da Comarca da Capital, que nos autos da da “AÇÃO de OBRIGAÇÃO de FAZER (exame médico) c/c DANOS MORAIS Com pedido de Tutela Provisória de Urgência” nº 0820177-95.2025.8.15.2001, proposta por MACIENE NOBREGA DOS SANTOS, assim dispôs: “Ante o exposto, com fulcro no artigo 300 do CPC/2015, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA REQUERIDA para determinar que as rés, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e NOVA DIAGNÓSTICO POR IMAGEM LTDA. - EPP, autorizem e providenciem, no prazo de até 48 (quarenta e oito) horas, a contar da intimação da presente decisão, a realização do exame PET-CT oncológico prescrito à autora, conforme requisição médica acostada aos autos, sob pena de fixação de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Ademais, concedo o benefício da justiça gratuita em favor da autora.

Intime-se com urgência a parte ré acerca da presente decisão” Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese: a) Que cumpriu a decisão interlocutória, tendo autorizado o exame em 22/04/2025, conforme ficha médica anexada aos autos; b) Que o exame PET-CT oncológico, embora conste no Rol de Procedimentos da ANS, está sujeito a Diretrizes de Utilização específicas (DUT 60), sendo sua cobertura obrigatória apenas em determinadas situações clínicas; c) Que, segundo a DUT 60, item 5, a cobertura do exame PET-CT para câncer de mama seria obrigatória apenas "para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos"; d) Que a agravada já possui diagnóstico de câncer de mama metastático, tendo sido o exame solicitado para reestadiamento da doença, situação não contemplada nas DUTs; e) Que o Rol de Procedimentos da ANS é taxativo, conforme estabelecido no art. 2º da RN 465/2021 da ANS e recente jurisprudência do STJ (REsp nº 1733013); f) Ausência de urgência ou emergência na realização do procedimento, não havendo declaração médica nesse sentido; g) Que a decisão agravada causa grave prejuízo à operadora, obrigando-a a custear procedimento sem cobertura contratual.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo e, no mérito, seu provimento para reformar integralmente a decisão agravada.

Efeito suspensivo indeferido.

Ausente manifestação do Ministério Público ante a não configuração de quaisquer das hipóteses do artigo 178 do CPC. É o relatório.

VOTO – Juiz CARLOS Antônio SARMENTO Dos autos originários, se infere que a agravada, usuário do plano de saúde agravante, é paciente oncológica, portadora de grave moléstia (neoplasia maligna de mama - CID 10: C50.8), sendo-lhe prescrito por seu oncologista, o exame PET-CT.

Pois bem.

Verifica-se que o pedido autoral tem como fundamento o fato da negativa de cobertura de tratamento pela justificativa de que o mesmo não é coberto pelo plano contratado, pelo fato de não estar previsto no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Cuida-se no presente caso de contrato de adesão e de matéria protegida pelo Código de Defesa do Consumidor. É fato incontroverso nos autos a existência do contrato de assistência à saúde, a patologia suportada pelo paciente e a necessidade do tratamento, de modo que a controvérsia recursal envolve discussão acerca da legalidade ou não da exclusão contratual questionada pelo demandante.

No mais, correto concluir que as seguradoras podem estabelecer cláusulas limitativas referentes à extensão do objeto contratado.

Contudo, importante dizer que não se pode negar ao consumidor o direito de realizar o tratamento da melhor maneira possível, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social que devem nortear as relações contratuais.

Dessa forma, as cláusulas que buscam excluir a realização de tratamento médico, de modo a facilitar o favorecimento contratual apenas da operadora/seguradora, agravando, portanto, a posição do consumidor, não encontram fundamento de validade no Código de Defesa do Consumidor, devendo, por isso, serem consideradas nulas nos termos do que dispõe o art. 51, inciso IV e parágrafo 1º, inciso II, do CDC.

Isso porque, tanto diante do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, quanto à luz da Lei 9.656/98, “o equilíbrio contratual, a função social do contrato e a boa-fé objetiva já serviam no direito comum de controle das cláusulas tidas por abusivas.

Não há, em outros termos, direito adquirido a desequilíbrio contratual, nem à imposição de cláusulas iníquas” (AI nº 457.060.4/6-00, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel.

Francisco Loureiro, j. 02/02/06, entre outros julgados no mesmo sentido).

Na espécie, o protocolo solicitado é o de exame PET-CT oncológico, prescrito por médico oncologista credenciado da operadora ré, para acompanhamento de tratamento de neoplasia maligna de mama (CID 10: C50.8).

Dessa forma, restou garantida a efetiva prestação médica no decreto vergastado, com observância a necessária mão de obra qualificada para o fim específico dos tratamentos solicitados pelo autor e acatados na instância originária em sede de tutela de urgência.

Saliento que a medida ora tomada possui cunho tanto acautelatório, pois resguarda o direito reclamado pelo demandante, bem como pedagógico, de modo a possibilitar o atendimento reivindicado dentro de uma margem razoável de subsidiariedade para o demandado.

Nesse sentido: Apelação.

Plano de saúde.

Obrigação de fazer.

Cobertura do exame Pet-Scan oncológico .

Recusa da operadora fundada em não preenchimento das diretrizes de utilização (DUT) e taxatividade do Rol da ANS.

Inadmissibilidade.

Taxatividade do Rol que não é absoluta, admitindo exceções quando comprovada a necessidade do tratamento, que conta com amparo científico, não havendo indicação de procedimento substitutivo adequado no Rol.

Nulidade da cláusula de exclusão .

Cobertura devida.

Precedentes da Câmara.

Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1000307-32 .2022.8.26.0594 Pirajuí, Relator.: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 31/01/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/01/2024) Plano de saúde.

Ação de indenização por danos morais e materiais.

Sentença que julgou procedentes os pedidos.

Negativa de cobertura de exame PET-SCAN .

Irresignação do autor, filho do beneficiário falecido.

Dano moral indireto, reflexo ou em ricochete.

Admissão na doutrina e na jurisprudência.

Paciente que necessitava urgentemente de realização do exame para prosseguimento do tratamento oncológico em curso .

Recusa indevida de cobertura que determina o pagamento pela ré de reparação por danos morais em ricochete de R$ 10.000,00.

Valor adequadamente fixado, considerando-se que houve também reparação pelos danos materiais causados.

Sentença mantida .

Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10368847620218260001 São Paulo, Relator.: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 26/06/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/06/2024) Ademais, destaco que o julgador deve aplicar a lei em atendimento aos fins sociais a que ela se dirige, de forma a preservar os mais importantes bens a serem tutelados, como a saúde e a vida, observando a proporcionalidade, conforme orienta o art. 8º do CPC/2015: Art. 8º Ao aplicar o ordenamento jurídico, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum, resguardando e promovendo a dignidade da pessoa humana e observando a proporcionalidade, a razoabilidade, a legalidade, a publicidade e a eficiência.

DISPOSITIVO Face ao exposto, NEGO PROVIMENTO ao Recurso.

Integra o presente Acórdão, a Certidão de Julgamento.

João Pessoa, data da assinatura eletrônica.

Juiz CARLOS Antônio SARMENTO (substituto de Desembargador) - Relator - (G04)

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 4ª Sessão Extraordinária Virtual, da 4ª Câmara Cível, a realizar-se de 25 de Agosto de 2025, às 14h00 , até 01 de Setembro de 2025.