TJPB - 0826506-26.2025.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 5ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0826506-26.2025.8.15.2001 [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral] AUTOR: LUCAS DE CARVALHO VASCONCELOS NOBREGA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos, etc.

I.

RELATÓRIO LUCAS DE CARVALHO VASCONCELOS NOBREGA, devidamente qualificado nos autos, ajuizou a presente ação de cobrança de reembolso integral de cirurgia de emergência com repetição do indébito c/c indenização por danos morais em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, posteriormente defendida por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A.

Narrou o Autor ser beneficiário de plano de saúde administrado pela Ré, estando em situação regular de adimplência e cobertura contratual.

Em janeiro de 2025, o Autor teve uma baixa abrupta na visão do seu olho esquerdo, sendo diagnosticado com um quadro súbito e gravíssimo de descolamento de retina, patologia ocular de extrema urgência com risco real de perda total da visão, demandando procedimento cirúrgico imediato com profissional especializado.

Alegou que, após buscas infrutíferas por três dias na rede credenciada de João Pessoa, e diante da resposta da Ré de que o procedimento administrativo para autorização poderia levar de 10 a 15 dias úteis, o que inviabilizaria totalmente a cirurgia em tempo hábil, foi forçado a realizar o procedimento de emergência fora da rede credenciada, no Hospital de Olhos – Santa Madra, desembolsando R$ 16.820,50.

Informou ter requerido administrativamente o reembolso integral dos custos da cirurgia em 25/01/2025, tendo recebido, após quase três meses, apenas um reembolso parcial de R$ 9.893,76, restando uma diferença de R$ 6.926,74.

Postulou a repetição em dobro do valor indevidamente não reembolsado, totalizando R$ 13.853,48, além do reembolso de custos com medicamentos pós-operatórios a serem apurados em liquidação de sentença.

Requereu, ainda, indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00, em razão da conduta abusiva da Ré que o colocou em situação humilhante e desesperadora diante da iminência da cegueira.

Foi concedido o benefício da justiça gratuita ao Autor.

A Ré, UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, apresentou contestação.

Preliminarmente, arguiu a falta de interesse de agir do Autor, sob o argumento de que não houve qualquer negativa à solicitação de reembolso, mas sim um reembolso parcial, conforme os limites contratuais, não havendo, portanto, pretensão resistida.

No mérito, sustentou que o reembolso foi realizado conforme os limites contratuais e a tabela de honorários médicos da seguradora, e que o procedimento não contemplava a participação do 1º auxiliar, tratando-se de contratação particular do Autor.

Alegou que a autorização prévia é indispensável, salvo em casos de urgência e emergência, o que não teria sido verificado na situação em tela.

Defendeu o princípio do pacta sunt servanda e a legalidade da limitação de serviços em contratos de planos de saúde, conforme a Lei nº 9.656/98 e o CDC.

Aduziu a inexistência de previsão legal para reembolso integral de despesas fora da rede credenciada, exceto em hipóteses excepcionais não configuradas no caso, e a impossibilidade de condenação por danos morais, por ausência de ato ilícito e por se tratar de mero dissabor.

Por fim, refutou a inversão do ônus da prova e a condenação em custas e honorários advocatícios.

O Autor apresentou réplica, rechaçando a preliminar de falta de interesse de agir e reiterando a urgência do procedimento e a falha da Ré em fornecer atendimento adequado, o que ensejaria o reembolso integral e o dano moral in re ipsa.

Argumentou a abusividade das cláusulas contratuais que limitam a cobertura em situações de emergência, especialmente a exclusão do 1º assistente, essencial à cirurgia, e a violação do dever de informação.

Requereu a inversão do ônus da prova.

As partes manifestaram desinteresse na produção de novas provas, requerendo o julgamento antecipado do mérito.

Em decisão de ID nº 116105817, este Juízo delimitou as questões de fato e de direito relevantes e distribuiu o ônus da prova, intimando as partes a especificar provas.

O Autor, por meio de petição intitulada "Chamamento do Feito à Ordem" (ID nº 116388119), argumentou a preclusão da fase instrutória e a suficiência das provas já produzidas para o julgamento antecipado, reiterando que o ônus de provar a disponibilidade de profissional credenciado em tempo hábil recai sobre a operadora.

A Ré, em petição de ID nº 117684576, também reiterou não ter provas a produzir e pugnou pelo julgamento antecipado da lide.

II.

FUNDAMENTAÇÃO.

Do Julgamento Antecipado do Mérito Considerando que ambas as partes, de forma expressa e reiterada, manifestaram não possuir mais provas a produzir e pugnaram pelo julgamento antecipado do mérito, e que a controvérsia dos autos se baseia predominantemente em matéria de direito, com os fatos essenciais devidamente comprovados pela robusta documentação já anexada, entendo que a fase instrutória se encontra preclusa, tornando desnecessária maior dilação probatória.

Assim, procedo ao julgamento antecipado da lide, nos termos do Art. 355, I, do Código de Processo Civil.

Da Preliminar de Falta de Interesse de Agir.

A Ré arguiu a falta de interesse de agir do Autor, sob a alegação de que não houve negativa de reembolso, mas sim um reembolso parcial, afastando a pretensão resistida.

Contudo, a controvérsia jurídica sobre a suficiência e a legalidade do reembolso parcial, quando o Autor pleiteia o reembolso integral com base na urgência do procedimento e na indisponibilidade da rede, configura manifesta pretensão resistida.

Assim, rejeito a preliminar de falta de interesse de agir.

Do mérito O objeto da demanda não é meramente a existência ou não de reembolso, mas sim a sua adequação frente às obrigações contratuais e legais da seguradora em uma situação de emergência.

Nesse sentido, a jurisprudência é pacífica de que o reembolso parcial, quando insuficiente e sem respaldo técnico ou contratual legítimo, configura resistência ao direito do consumidor, ensejando a propositura da demanda.

Rejeito, portanto, a preliminar arguida.

O cerne da questão reside em determinar se a conduta da Ré, ao efetuar o reembolso parcial de uma cirurgia de emergência realizada fora da rede credenciada, foi legítima.

Conforme a narrativa do Autor e o documento de encaminhamento médico (ID nº 112497976), o quadro de descolamento de retina configurava uma situação de extrema urgência/emergência com risco iminente de perda total da visão.

O médico oftalmologista, Dr.

José Ricardo Diniz, alertou sobre as "consequências da demora na realização do procedimento em questão (perda da visão)".

Diante dessa gravidade, o Autor buscou atendimento na rede credenciada, mas foi informado pela funcionária da Ré que o procedimento de autorização administrativa levaria de 10 a 15 dias úteis, o que "inviabilizaria totalmente qualquer possibilidade de realização do procedimento em questão em rede credenciada".

Tal demora é incompatível com a natureza da emergência.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, é clara em seu art. 12, VI: "Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o §1º do Art. 1º desta lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o Art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e § 1º do art. 1º desta lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;".

Adicionalmente, o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 dispõe: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;".

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de que, em casos de urgência ou emergência, quando há comprovada indisponibilidade ou inviabilidade da utilização da rede credenciada, o reembolso integral das despesas efetuadas pelo consumidor é devido.

A Ré, em sua defesa, citou o Agravo em Recurso Especial nº 1.396.647-PR, que, embora afirme que o reembolso integral não é obrigatório para tratamento fora da área de abrangência, ressalta que "o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais, quais sejam, situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada".

No presente caso, a situação de urgência/emergência e a impossibilidade de utilização da rede credenciada em tempo hábil são os pontos cruciais.

A Ré não conseguiu se desincumbir do ônus de provar a existência de profissional apto na sua rede que pudesse atender o Autor com a presteza necessária para evitar a perda da visão.

Conforme o art. 373, §1º, do Código de Processo Civil, a distribuição do ônus da prova pode ser modificada quando a produção da prova for excessivamente difícil para uma das partes.

No contexto da relação de consumo, o art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor autoriza a inversão do ônus da prova em favor do consumidor quando sua alegação for verossímil ou quando ele for hipossuficiente.

No caso em tela, a operadora de saúde detém todas as informações sobre a disponibilidade de sua rede credenciada e os fluxos de atendimento de urgência, possuindo melhores condições de provar a existência de tal serviço em tempo hábil.

A omissão probatória da Ré corrobora a alegação do Autor.

Portanto, a conduta da Ré em negar a autorização imediata ou não oferecer alternativa em rede credenciada em tempo hábil, obrigando o Autor a buscar atendimento particular em situação de iminente cegueira, caracteriza falha na prestação do serviço.

O reembolso parcial, nesse contexto, é indevido, e o Autor faz jus ao reembolso integral das despesas comprovadamente efetuadas.

A Ré alegou que o reembolso foi parcial, conforme os limites contratuais, e que a participação do 1º auxiliar não estava prevista, sendo uma contratação particular.

Argumentou a validade do pacta sunt servanda e a admissibilidade de limitações contratuais.

Contudo, em contratos de adesão, especialmente os de plano de saúde, as cláusulas limitativas devem ser interpretadas de forma restritiva e não podem frustrar a própria finalidade do contrato, que é a proteção à saúde e à vida do beneficiário.

A Súmula 302 do STJ, embora trate de limitação temporal de internação, reflete essa compreensão: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.".

A cobertura de "honorários do cirurgião, auxiliares, anestesista e instrumentador" está expressamente prevista na cláusula 3.1.2.1, alínea "d", das Condições Gerais do contrato da Ré.

Se o "1º assistente" foi considerado "imprescindível ao êxito da cirurgia de urgência", conforme alegado pelo Autor e não refutado com prova específica pela Ré, a exclusão de seu reembolso ou a limitação contratual que o tornasse inviável materialmente seria abusiva, nos termos do art. 51, IV, e §§ 1º, I e II, do Código de Defesa do Consumidor, que considera nulas as cláusulas que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade" e "restringem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual".

A recusa parcial da Ré, baseada em interpretação contratual restritiva em face da urgência e essencialidade do procedimento, vai de encontro à função social do contrato e ao princípio da boa-fé objetiva, que impõem a cobertura ampla e suficiente para garantir a efetividade do direito à saúde.

Verificada a ilegalidade do reembolso parcial, a diferença de R$ 6.926,74 configura cobrança indevida.

O art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor estabelece: "O consumidor cobrado em quantia indevida tem direito à repetição do indébito, por valor igual ao dobro do que pagou em excesso, acrescido de correção monetária e juros legais, salvo hipótese de engano justificável.".

A demora administrativa e a negativa de reembolso integral em uma situação de emergência com risco de cegueira não podem ser consideradas "engano justificável".

A conduta da Ré foi negligente e abusiva, forçando o consumidor a arcar com um custo que era de sua responsabilidade.

Portanto, a restituição do valor pago em excesso deve ocorrer em dobro, totalizando R$ 13.853,48.

A situação vivenciada pelo Autor, que se viu em iminente risco de cegueira total do olho esquerdo e foi compelido a buscar tratamento particular de emergência devido à inação e à burocracia da operadora de saúde, transcendem o mero dissabor ou aborrecimento cotidiano.

A frustração da legítima expectativa de cobertura em um momento tão crítico, o medo da perda da visão, o sacrifício financeiro inesperado e a sensação de desamparo configuram ofensa a direitos da personalidade, gerando abalo psicológico e angústia profundos.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara ao reconhecer o dano moral in re ipsa em casos de recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde, especialmente em situações de urgência ou emergência.

A recusa ou os obstáculos impostos pela Ré não foram razoáveis ou justificáveis, configurando ato ilícito que causou sofrimento e angústia significativos ao Autor.

A indenização por danos morais possui caráter compensatório para a vítima e punitivo-pedagógico para o ofensor.

Considerando a gravidade da situação (risco de cegueira), a omissão da Ré e a necessidade de desestimular condutas semelhantes, o valor postulado de R$ 5.000,00 mostra-se adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

O Autor requereu o reembolso dos custos com medicamentos essenciais ao pós-operatório e à recuperação de sua visão, que serão comprovados mediante apresentação de notas/cupons fiscais em momento oportuno, na fase de liquidação de sentença.

Considerando que a necessidade de tais medicamentos decorre diretamente do procedimento cirúrgico de emergência cuja cobertura integral foi reconhecida, o direito ao reembolso de tais despesas é correlato e deverá ser apurado na fase processual adequada.

III.

DISPOSITIVO Diante do exposto, com fundamento no Art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos formulados na inicial e, por conseguinte, CONDENO a Ré, UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, a reembolsar integralmente ao Autor, LUCAS DE CARVALHO VASCONCELOS NOBREGA, o valor de R$ 6.926,74 (seis mil, novecentos e vinte e seis reais e setenta e quatro centavos), referente à diferença do valor despendido na cirurgia de emergência e o reembolso parcial já efetuado.

Este valor deverá ser restituído em dobro, nos termos do art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, totalizando R$ 13.853,48 (treze mil, oitocentos e cinquenta e três reais e quarenta e oito centavos).

Sobre este montante, deverão incidir correção monetária pelo INPC a partir da data do desembolso indevido (25/01/2025, data do requerimento administrativo de reembolso) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (15/05/2025).

CONDENO a Ré, UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, a reembolsar os custos com medicamentos essenciais ao pós-operatório e à recuperação do Autor, cujos valores deverão ser apurados em fase de liquidação de sentença, mediante a apresentação dos respectivos receituários e comprovantes de pagamento.

Sobre estes valores, deverão incidir correção monetária pelo INPC a partir de cada desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

CONDENO a Ré, UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Sobre este valor, deverá incidir correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (15/05/2025).

CONDENO a Ré, UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios da parte Autora, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85 do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

JOÃO PESSOA, 29 de agosto de 2025.

Isabelle de Freitas Batista Araújo Juiz(a) de Direito

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0826506-26.2025.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: Intimação do(a) promovente para, no prazo de 15 dias, informar se pretende produzir provas , especificando-as.

João Pessoa-PB, em 26 de junho de 2025 MARIA DAS NEVES CABRAL DUARTE Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).