TJPB - 0809488-26.2024.8.15.2001

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 19 - Des.

Aluizio Bezerra Filho ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL nº 0809498-26.2024.815.2001 - 8ª Vara Cível da Capital RELATOR: Des.

Aluizio Bezerra Filho APELANTE: GEAP Autogestão em Saúde ADVOGADA: Letícia Félix Saboia - OAB/PB 28.794 -A APELADA: Carolina Cabral de Carvalho ADVOGADO: Yhan Maia de Lima OAB/PB 27.922 Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CRIOPRESERVAÇÃO DE ÓVULOS COMO MEDIDA PREVENTIVA À INFERTILIDADE DECORRENTE DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

NEGATIVA INDEVIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a reembolsar os custos de criopreservação de óvulos realizados por beneficiária de 27 anos, diagnosticada com Linfoma de Hodgkin, em razão da negativa de cobertura do procedimento.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se a ausência de cobertura expressa no rol da ANS afasta a obrigação do plano em custear a criopreservação de óvulos; (ii) definir se o procedimento, como medida preventiva à infertilidade decorrente da quimioterapia coberta, integra a obrigação contratual da operadora.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa, pois o próprio pedido de envio ao NatJus foi atendido e os documentos médicos apresentados eram suficientes para o deslinde da controvérsia, de natureza majoritariamente jurídica.

A criopreservação de óvulos, no caso concreto, não se destina a tratamento eletivo de infertilidade, mas à prevenção de efeito adverso previsível do tratamento quimioterápico, cuja cobertura contratual é obrigatória.

O Superior Tribunal de Justiça distingue o tratamento da infertilidade (não coberto) da prevenção da infertilidade como consequência do tratamento oncológico (coberta), aplicando o princípio do primum non nocere.

O art. 35-F da Lei nº 9.656/1998 assegura que a assistência à saúde inclui medidas preventivas necessárias à preservação da saúde e da reabilitação do paciente.

O NatJus emitiu parecer técnico favorável à criopreservação, reconhecendo sua eficácia e necessidade como estratégia para evitar infertilidade pós-quimioterapia.

A recusa de cobertura pela operadora é abusiva, viola a boa-fé objetiva, a função social do contrato e frustra a legítima expectativa do consumidor.

O reembolso é devido porque a negativa obrigou a beneficiária a custear o procedimento de forma imediata, em razão da urgência do início da quimioterapia.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Teses de julgamento: (i) A criopreservação de óvulos como medida preventiva à infertilidade decorrente da quimioterapia integra a cobertura obrigatória do plano de saúde, ainda que não conste expressamente no rol da ANS; (ii) O reembolso das despesas médicas é devido quando a recusa indevida do plano obriga o beneficiário a custear o procedimento necessário e inadiável.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; CPC/2015, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.962.984/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 15.08.2023, DJe 23.08.2023; STJ, REsp 1.815.796/RJ, 3ª Turma, j. 26.05.2020, DJe 09.06.2020; STJ, REsp 1.590.221/DF, 3ª Turma, j. 07.11.2017, DJe 13.11.2017; STJ, AgInt no AREsp 2.661.190/RJ, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 24.03.2025, DJe 31.03.2025.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela GEAP Autogestão em Saúde contra decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Capital, que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por Carolina Cabral de Carvalho, julgou procedente os pedidos, nos seguintes termos: “Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por CAROLINA CABRAL DE CARVALHO para: Condenar a ré GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE a reembolsar à autora a quantia de R$ 25.632,12, devidamente corrigida monetariamente desde o desembolso e acrescida de juros de mora a partir da citação, sendo o reembolso condicionado à apresentação das respectivas notas fiscais dos serviços efetivamente executados, já juntadas aos autos ou eventualmente complementadas nos moldes do contrato; Condenar a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Nas suas razões recursais (id. 36649044), a apelante alega, como preliminar , a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, argumentando que o juízo não oportunizou a produção de provas, proferindo julgamento antecipado, uma vez que havia requerido a remessa dos autos ao NatJus, a expedição de ofício à ANS e a realização de prova pericial para constatar a pertinência do quadro clínico apresentado e se o procedimento se enquadrava nos critérios de autorização e custeio.

Sustenta, ainda, que a criopreservação de óvulos não consta no rol da ANS e que a negativa de produção de provas viola os princípios do contraditório e da ampla defesa (Art. 5º, LV, da Constituição Federal).

Afirma que entender a questão unicamente de direito é equivocado, dada a necessidade de atestar o quadro clínico da Apelada através de provas.

No mérito, sustenta que o procedimento almejado pela autora é excluído do contrato (fertilização in vitro) e não consta do rol obrigatório da ANS.

Também não é o caso de reembolso, contratualmente limitado aos casos de urgência, em que não exista clínica credenciada apta a realizar o procedimento; como não é o caso de urgência, excluída estaria a hipótese de reembolso.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (id. 36649053).

Desnecessária a intervenção ministerial. É o relatório.

VOTO: Exmo.

Des.

Aluizio Bezerra Filho (Relator).

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Da Preliminar de Cerceamento de Defesa Rejeito a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa.

Conforme demonstrado nas contrarrazões, o próprio pedido da apelante para remessa dos autos ao NatJus foi atendido pelo juízo de primeiro grau.

Além disso, o magistrado de primeira instância fundamentou o julgamento antecipado da lide na suficiência dos elementos probatórios já coligidos aos autos, especialmente os documentos médicos, recibos de pagamento e a negativa expressa de cobertura, considerando a controvérsia majoritariamente de direito.

A produção de provas adicionais não se mostrava indispensável para o deslinde da controvérsia, que se cinge à interpretação da obrigatoriedade de cobertura em face da legislação e da jurisprudência consolidada.

Do mérito recursal A tese central da apelante, de que o procedimento de criopreservação de óvulos não possui cobertura obrigatória, por não constar no rol da ANS, sendo equiparado a tratamento de fertilização in vitro, não merece prosperar.

Conforme bem salientado pela sentença de primeiro grau, a criopreservação de óvulos, no presente caso, não se destina a um tratamento eletivo de infertilidade preexistente, mas sim à prevenção de uma sequela potencial, grave e previsível, do tratamento quimioterápico coberto pelo plano.

A apelada, em seus 27 anos, enfrenta um Linfoma de Hodgkin e o procedimento de congelamento de óvulos é uma medida profilática essencial para mitigar os efeitos danosos da quimioterapia na sua capacidade reprodutiva futura.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica em determinar que, sendo o tratamento quimioterápico contemplado pela cobertura contratual, a operadora do plano de saúde tem o dever de garantir não apenas o tratamento da patologia, mas também a prevenção dos efeitos adversos previsíveis e evitáveis resultantes da terapêutica adotada, como é o caso da infertilidade.

Vejamos: RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIA ACOMETIDA DE CÂNCER DE MAMA.

PRESCRIÇÃO DE QUIMIOTERAPIA.

RISCO DE INFERTILIDADE COMO EFEITO ADVERSO DO TRATAMENTO.

CRIOPRESERVAÇÃO DOS ÓVULOS.

PRINCÍPIO MÉDICO "PRIMUM, NON NOCERE".

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO ATÉ À ALTA DA QUIMIOTERAPIA. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 01/07/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 18/05/2021 e concluso ao gabinete em 25/05/2023. 2.

O propósito recursal consiste em decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear o procedimento de criopreservação de óvulos, como medida preventiva à infertilidade, enquanto possível efeito adverso do tratamento de quimioterapia prescrito à recorrida, acometida por um câncer de mama. 3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022 do CPC/15. 4.

Esta Turma, ao julgar o REsp 1.815.796/RJ (julgado em 26/05/2020, DJe de 09/06/2020), fez a distinção entre o tratamento da infertilidade - que, segundo a jurisprudência, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde (REsp 1.590.221/DF, Terceira Turma, julgado em 07/11/2017, DJe de 13/11/2017) - e a prevenção da infertilidade, enquanto efeito adverso do tratamento prescrito ao paciente e coberto pelo plano de saúde. 5.

O princípio do primum, non nocere (primeiro, não prejudicar), não impõe ao profissional da saúde um dever absoluto de não prejudicar, mas o de não causar um prejuízo evitável, desnecessário ou desproporcional ao paciente, provocado pela própria enfermidade que se pretende tratar; dele se extrai um dever de prevenir, sempre que possível, o dano previsível e evitável resultante do tratamento médico prescrito. 6.

Conclui-se, na ponderação entre a legítima expectativa da consumidora e o alcance da restrição estabelecida pelo ordenamento jurídico quanto aos limites do contrato de plano de saúde, que, se a operadora cobre o procedimento de quimioterapia para tratar o câncer de mama, há de fazê-lo também com relação à prevenção dos efeitos adversos e previsíveis dele decorrentes, como a infertilidade, de modo a possibilitar a plena reabilitação da beneficiária ao final do seu tratamento, quando então se considerará devidamente prestado o serviço fornecido. 7.

Se a obrigação de prestação de assistência médica assumida pela operadora de plano de saúde impõe a realização do tratamento prescrito para o câncer de mama, a ele se vincula a obrigação de custear a criopreservação dos óvulos, sendo esta devida até a alta do tratamento de quimioterapia prescrito para o câncer de mama, a partir de quando caberá à beneficiária arcar com os eventuais custos, às suas expensas, se necessário for. 8.

Recurso especial conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido.(STJ REsp 1962984 / SP, Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª- TURMA.

D.J 15/08/2023, DJe 23/08/2023) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

FERTILIZAÇÃO IN VITRO.

PREVENÇÃO DOS EFEITOS ADVERSOS DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

CUSTEIO.

POSSIBILIDADE.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA N. 83/STJ.

JUÍZO AGRAVADO.

FUNDAMENTOS.

IMPUGNAÇÃO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA N. 182/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Para a jurisprudência do STJ, há obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, das medidas preventivas dos efeitos adversos do tratamento oncológico, incluindo a criopreservação, não se aplicando em tal situação o Tema Repetitivo n. 1.067/STJ, segundo o qual, "salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro" (REsp n. 1.822.420/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/10/2021, DJe de 27/10/2021).

Precedentes. 1.1.

O Tribunal de origem não divergiu de tal orientação, pois determinou o custeio, pelo plano de saúde, da criopreservação, considerando que, no caso concreto, a técnica referida era medida preventiva dos efeitos adversos do tratamento oncológico da contraparte, e não mera técnica de reprodução assistida. 2.

Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 3. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ).4.

Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (STJ AgInt no AREsp 2661190 / RJ, Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, 4ª Turma, 24/03/2025, DJEN 31/03/2025) Este julgado distingue de forma crucial a prevenção da infertilidade como efeito colateral de tratamento oncológico coberto, do tratamento da infertilidade em si.

A criopreservação dos óvulos, neste contexto, é uma medida preventiva diretamente vinculada à terapêutica principal, e não um tratamento autônomo de fertilização, afastando a aplicação das cláusulas de exclusão invocadas pela GEAP.

Ademais, a Lei nº 9.656/1998, em seu Art. 35-F, estabelece que a assistência à saúde compreende "todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde".

A prevenção da infertilidade causada por um tratamento coberto é, sem dúvida, uma ação necessária à preservação da saúde física, reprodutiva e emocional da apelada.

A apelante insiste na taxatividade do rol da ANS, citando o entendimento firmado pelo STJ nos EREsp nº 1.886.929/SP e AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.953.896 - RJ.

Embora o STJ tenha, de fato, se posicionado pela taxatividade do rol em regra, a mesma decisão estabelece parâmetros objetivos para admissão de excepcionalidades, o que a apelante convenientemente omite.

O referido julgado do STJ (AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.953.896 - RJ) ressalva que: "não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde".

No caso concreto, o tratamento de criopreservação de óvulos é a medida indicada para evitar a infertilidade decorrente da quimioterapia, não havendo nos autos indicação de "substituto terapêutico" para a prevenção dessa sequela específica e irreversível.

A eficácia do procedimento é amplamente reconhecida pela medicina para essa finalidade.

Ressalte-se que o NATJUS emitiu nota técnica favorável à cobertura pretendida pela autora, nos seguintes termos (id. 36649036): CONSIDERANDO o diagnóstico de linfoma de Hodgkin em laudo acostado ao processo.

CONSIDERANDO há necessidade de início de imunoterápicos para tratamento do linfoma de hodgkin.

CONSIDERANDO idade fértil da paciente em questão, 26 anos, com desejo de gravidez evidenciada em laudo médico acostado.

CONSIDERANDO que A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no Brasil, por meio da Resolução Normativa 465/2021, estabelece que os planos de saúde devem cobrir o tratamento de fertilização in vitro (FIV) em casos específicos, incluindo quando a paciente tem infertilidade ou problemas de fertilidade resultantes de doenças graves, como o câncer, caso da paciente em questão.

CONSIDERANDO que foram verificados estudos de meta-análises para avaliação do caso pleiteado.

CONSIDERANDO que com base nas evidências revisadas, a Fertilização In Vitro é uma estratégia eficaz e viável para mulheres com Linfoma de Hodgkin que enfrentam infertilidade pós-quimioterapia.

A preservação de óvulos ou embriões antes do tratamento oncológico oferece as melhores chances de sucesso reprodutivo.

No entanto, a taxa de sucesso pode ser influenciada por diversos fatores, como a idade, a qualidade dos óvulos, e o tempo transcorrido desde a quimioterapia.

CONCLUI-SE como FAVORÁVEL.

A recusa da operadora, neste cenário, se mostra abusiva, pois retira da Apelada a única forma de preservar sua fertilidade diante de um tratamento médico de urgência e essencialmente coberto pelo plano.

A argumentação da GEAP de que o reembolso só seria devido em casos de urgência ou emergência não se aplica rigorosamente ao caso.

A questão principal não é a modalidade de atendimento (eletiva vs. emergencial), mas a obrigatoriedade da cobertura do procedimento em si, que, como demonstrado, é uma extensão do tratamento oncológico coberto – e este não pode ser adiado, sem prejuízo para a vida da paciente.

Uma vez reconhecida a obrigatoriedade de cobertura, o reembolso do valor despendido, devidamente comprovado, é uma consequência lógica, pois a negativa inicial da operadora forçou a beneficiária a arcar com os custos, já que não poderia esperar por uma resposta judicial para iniciar a quimioterapia.

A ausência de prévia autorização da operadora, invocada em alguns julgados citados pela GEAP, não pode ser óbice ao reembolso quando a recusa é indevida e o procedimento se mostra essencial e urgente na sua necessidade de prevenção (ante a iminência do início da quimioterapia).

Por fim, a conduta da Apelante em negar a cobertura do procedimento essencial à preservação da fertilidade da Apelada, em um momento tão delicado de sua vida, viola a função social do contrato de plano de saúde e o princípio da boa-fé objetiva.

O contrato de assistência à saúde tem como finalidade a proteção da saúde e da vida do beneficiário.

Impedir que a Apelada preserve sua capacidade reprodutiva como sequela de um tratamento coberto esvazia o propósito do plano e frustra a legítima expectativa da usuária.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao apelo.

Em vista do disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios devidos pela apelante para 15% do valor da causa. É como voto.

Des.

Aluizio Bezerra Filho RELATOR

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 26º SESSÃO ORDINÁRIA VIRTUAL, da 2ª Câmara Cível, a realizar-se de 01 de Setembro de 2025, às 14h00 , até 08 de Setembro de 2025.