23/05/2025 18:57

Arquivado Definitivamente
22/05/2025 23:14

Decorrido prazo de UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA em 20/05/2025 23:59.
22/05/2025 23:14

Decorrido prazo de ANNA KASSIA TAVARES ALVES CHAVES SANTIAGO em 20/05/2025 23:59.
23/04/2025 08:54

Juntada de Petição de cota
22/04/2025 02:22

Publicado Sentença em 22/04/2025.
20/04/2025 16:09

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/04/2025
17/04/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0833707-26.2023.8.15.0001 [Planos de saúde] REPRESENTANTE: ANNA KASSIA TAVARES ALVES CHAVES SANTIAGO REU: UNIMED C.

GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA SENTENÇA RELATÓRIO ARTHUR GAEL MANOEL TAVARES SANTIAGO, menor impúbere representado por sua genitora, KÁSSIA TAVARES ALVES CHAVES SANTIAGO, esta também em nome próprio, através de advogados legalmente constituídos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Sem desfavor da UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, todos devidamente qualificados.

Narra a parte autora que menor é beneficiário de plano de saúde contratado junto à promovida Unimed e a médica Neuropediatra, a Doutora LARISSA C.

Q.

M.

COUTINHO, CRM/PB – 7821 -RQE:5162, concluiu que o AUTOR é portador do TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) CID-10 – F84.

Aduz que o tratamento de acompanhamento com a ANALISTA COMPORTAMENTAL em ambiente natural e acompanhamento com ASSISTENTE TERAPEUTICA do Autor foi negado pela UNIMED, sob a alegação de que a cobertura de assistência pelo planos de saúde privado é limitada a estabelecimentos de saúde, por não constar no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Requereu o autor a concessão, inaudita altera pars, da tutela de urgência no sentido de determinar que o RÉU proceda ao reembolso do valor integral das terapias com Analista comportamental e Acompanhante Terapêutica (AT), conforme prescrição médica constante no laudo em anexo, ou indique clínica apta, com os referidos profissionais especializados, sob pena de multa diária.

Ao final, pugna pela confirmação do pleito antecipatório e indenização por danos morais.

Decisão deferindo o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, ID 80761433.

Agravo determinando a suspensão dos efeitos da tutela deferida, ID 82215541.

Contestação apresentada, ID 81206317, rebateu os argumentos autorais alegando inexistência de cobertura fora da rede credenciada, pugnando pela improcedência da ação.

Impugnação à contestação, ID 83144519.

Diante do desinteresse na produção de outras provas, abriu-se vista ao Ministério Público.

Parecer do Ministério Público pela improcedência, ID 108488491.

Vieram-me os autos conclusos para sentença. É o relatório.

Passo a decidir.

FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, a lide comporta julgamento antecipado, haja vista que se trata de matéria unicamente de direito, não reclamando uma maior dilação probatória, conforme dispõe o art. 355, I e II, do CPC.

Primeiramente, importa observar que a relação estabelecida entre as partes por meio do contrato objeto do litígio caracteriza-se como sendo de consumo, sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, que garantiu aos usuários de planos de saúde maior guarida e mecanismos de defesa, notadamente em razão de sua hipossuficiência em relação às empresas prestadoras do serviço.

Pois bem.

Trata a questão acerca da obrigatoriedade ou não do plano de saúde em disponibilizar para o tratamento multidisciplinar de menor a atendente terapêutica escolar.

Não merece prosperar o pedido inicial. É de conhecimento consolidado no meio médico e jurídico que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura-se como um distúrbio do neurodesenvolvimento de natureza complexa, apresentando distintos graus de severidade.

O tratamento destinado aos indivíduos diagnosticados com TEA envolve um conjunto de medidas terapêuticas integradas, cujo objetivo primordial é a mitigação dos sintomas característicos do transtorno, possibilitando, assim, o êxito de abordagens complementares, tais como a reabilitação e a educação especializada, com vistas à obtenção de resultados mais eficazes e duradouros.

Dos elementos constantes nos autos principais, extrai-se que o menor promovente, beneficiário do plano de saúde da operadora promovida, na qualidade de dependente de sua representante legal, foi devidamente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, nos termos do CID F84.0 (ID 80706103).

Diante de tal diagnóstico, a médica responsável pelo seu acompanhamento indicou expressamente a necessidade de tratamento multiprofissional, a ser desenvolvido por equipe especializada, compreendendo: Analista do Comportamento com formação em ABA/DENVER, Atendente Terapêutico Escolar, Psicopedagogo, Psicólogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, profissional de Psicomotricidade.

Ressalte-se que o tratamento multiprofissional, ora recomendado, tem como finalidade propiciar avanços significativos no quadro clínico do menor, especialmente no que se refere ao desenvolvimento da linguagem, melhora na interação social, redução de comportamentos estereotipados e aprimoramento global de sua conduta e autonomia. É pacífico o entendimento de que, além das disposições previstas na legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem observar, igualmente, as normas regulamentares estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

As diretrizes emanadas pela ANS possuem a finalidade precípua de estabelecer uma cobertura mínima obrigatória a ser observada pelas operadoras de planos de saúde.

No entanto, referidas normas não possuem caráter taxativo, haja vista que a listagem expedida por órgão regulador não pode restringir direitos assegurados pela Lei nº 9.656/98, não sendo legítima a limitação de procedimentos ou tratamentos não expressamente vedados pela referida norma legal.

A definição quanto à necessidade do procedimento e à metodologia terapêutica a ser adotada compete exclusivamente ao profissional médico responsável pelo acompanhamento do paciente, não podendo a operadora de saúde substituir-se a tal juízo técnico.

Dessa forma, mostra-se indevida a negativa de cobertura, por parte da operadora, ao tratamento prescrito pela médica neurologista infantil, sobretudo quando há expressa indicação da necessidade de profissionais com formação e capacitação específica na abordagem ABA (Análise do Comportamento Aplicada), sob a alegação de que tal tratamento não consta expressamente no rol da ANS.

Não obstante, é necessário delimitar com precisão os profissionais cuja cobertura deve ser assegurada pelo plano de saúde, considerando que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) integra o rol de cobertura mínima obrigatória previsto pela regulamentação vigente da ANS.

Nesse contexto, embora se reconheça a obrigação da operadora em custear os tratamentos de natureza terapêutica indicados por profissional habilitado, não se insere no escopo contratual da assistência à saúde a cobertura do Assistente terapêutico em ambiente escolar e Analista Comportamental, cuja atuação possui nítido caráter educacional, desvinculado da finalidade assistencial prevista no contrato firmado entre as partes.

Dessa forma, a responsabilidade pelo custeio do profissional de apoio escolar recai sobre os pais e a instituição de ensino, nos termos do §1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), bem como do art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012, por não se tratar de obrigação atribuída ao plano de saúde.

Com efeito, não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Ademais, tal medida, exatamente por não se enquadrar na definição de “tratamento médico”, estando, portanto, fora do âmbito de atuação do ora agravado, é de responsabilidade da escola que, por determinação legal (§1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), deve ofertar serviço especializado para o portador de Transtorno do Espectro Autista.

A mesma ponderação deve ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao auxiliar terapêutico em ambiente domiciliar.

Nesse sentido, colaciono a jurisprudência: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS.

INADMISSIBILIDADE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP.

IMPOSSIBILIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS HABILITADOS AO TRATAMENTO INDICADO AO SEGURADO, É NECESSÁRIO O CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM CLÍNICAS NÃO PERTENCENTES À REDE CREDENCIADA.

ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO PODE SER MANTIDA.

CARÁTER PEDAGÓGICO EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SAÚDE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Paciente portador de transtorno do espectro autista que necessita de tratamento terapêutico multidisciplinar, conforme relatório médico, de onde decorre ser indevida a recusa de atendimento, à luz da Súmula 102 do E.

TJSP. 2.

Não pode o Plano de Saúde limitar o número de sessões necessárias ao restabelecimento físicopsicológico do paciente e à melhora do seu estado clínico. 3.

Impõe-se o dever de custeio integral do tratamento em clínicas não pertencentes à rede credenciada quando os estabelecimentos conveniados não estão habilitados ao atendimento recomendado ao segurado. 4.

O tratamento com acompanhante terapêutico, ainda que indicado pelo médico, não pode ser custeado pela Operadora do Plano de Saúde, uma vez que possui caráter pedagógico-educacional e extrapola os limites do contrato existente entre as partes. (Grifei). (TJSP; Apelação Cível 1012249-31.2021.8.26.0001; Relator (a): Maria do Carmo Honorio; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/03/2022; Data de Registro: 12/03/2022) Ainda, a posição do TJPB: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AUTISMO.

AUTISMO.

ANALISTA TERAPÊUTICO E ATENDENTE ESPECIALIZADO ESCOLAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INDICAÇÃO DA NEUROLOGISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

PROCEDIMENTO NÃO EXERCIDO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE.

MATÉRIA QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE, DE MODO QUE A RÉ NÃO ESTÁ OBRIGADA NEM POR LEI E NEM PELO CONTRATO A ARCAR COM ESSE CUSTO.

DECISUM COMPATÍVEL COM A DOGMÁTICA JURÍDICA VIGENTE.

DESPROVIMENTO.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados.

Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em negar provimento ao apelo. (0859453-12.2020.8.15.2001, Rel.

Gabinete 05 - Des.

Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 08/02/2023) EMBARGOS DECLARATÓRIOS.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

UNIMED FORTALEZA.

AUTISMO.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO, MÉTODO ABA.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PARCIALMENTE DEFERIDA.

IRRESIGNAÇÃO.

AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.

NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO.

EMBARGOS PREJUDICADOS.

AGRAVO PROVIDO EM PARTE. - […].

Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. […].

ACORDA a Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, dar provimento parcial ao recurso, nos termos do voto do relator, integrando a decisão a certidão de julgamento ID 15257573. (TJPB - 0812541-09.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

João Alves da Silva, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 30/03/2022).

AGRAVO INTERNO.

DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEFERIU PARCIALMENTE PEDIDO LIMINAR RECURSAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RECORRENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.

NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO.

AGRAVO DESPROVIDO. – Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária, negar provimento ao agravo interno, nos termos do voto do relator, unânime. (0811824-94.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 24/11/2021) Em sua manifestação o Minstério Público pugnou pela total improcedência do pleito, ID 108488491.

Desta forma, inexistindo ato ilícito na negativa do plano de saúde, não há que falar em reparação por danos morais, impondo-se a improcedência da ação.

DISPOSITIVO Assim, com supedâneo nos princípios de direito aplicáveis à espécie, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos iniciais, condenando a parte autora a pagar as custas processuais, cuja exigibilidade resta suspensa em razão de ser a parte promovente beneficiária da justiça gratuita.

Dê-se ciência ao Ministério Público.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os presentes autos.

Cumpra-se.

Campina Grande/PB, data e assinatura digitais.

RITAURA RODRIGUES SANTANA Juíza de Direito
16/04/2025 08:50

Expedição de Outros documentos.
15/04/2025 23:43

Julgado improcedente o pedido
27/02/2025 09:49

Conclusos para julgamento
26/02/2025 11:11

Juntada de Petição de parecer
18/12/2024 12:01

Expedição de Outros documentos.
18/12/2024 11:55

Convertido(a) o(a) Julgamento em Diligência
12/08/2024 10:36

Conclusos para julgamento
12/08/2024 10:35

Juntada de Informações
30/07/2024 02:00

Decorrido prazo de LEONARD HENRIQUE MIRANDA VIANA em 29/07/2024 23:59.
03/07/2024 14:26

Juntada de Petição de petição
25/06/2024 20:03

Expedição de Outros documentos.
25/06/2024 20:03

Expedição de Outros documentos.
25/06/2024 18:30

Proferido despacho de mero expediente
03/04/2024 12:45

Juntada de requisição ou resposta entre instâncias
27/02/2024 12:12

Conclusos para despacho
26/02/2024 09:16

Recebidos os autos do CEJUSC
26/02/2024 09:15

Audiência de conciliação conduzida por Conciliador(a) realizada para 26/02/2024 08:30 Cejusc V - Varas Cíveis - TJPB - CESREI.
26/02/2024 08:55

Juntada de Petição de outros documentos
25/02/2024 23:41

Recebidos os autos.
25/02/2024 23:41

Remetidos os Autos ao CEJUSC ou Centros de Conciliação/Mediação Cejusc V - Varas Cíveis - TJPB - CESREI
15/02/2024 18:32

Decorrido prazo de ANNA KASSIA TAVARES ALVES CHAVES SANTIAGO em 08/02/2024 23:59.
27/01/2024 00:27

Decorrido prazo de LEONARD HENRIQUE MIRANDA VIANA em 26/01/2024 23:59.
11/12/2023 15:29

Juntada de Petição de petição
07/12/2023 01:42

Mandado devolvido entregue ao destinatário
07/12/2023 01:42

Juntada de Petição de certidão oficial de justiça
06/12/2023 23:17

Expedição de Outros documentos.
05/12/2023 18:36

Proferido despacho de mero expediente
04/12/2023 21:02

Conclusos para despacho
04/12/2023 19:54

Juntada de Petição de réplica
27/11/2023 10:13

Juntada de Petição de petição
23/11/2023 11:36

Expedição de Outros documentos.
23/11/2023 11:36

Expedição de Outros documentos.
23/11/2023 10:21

Determinada Requisição de Informações
16/11/2023 09:08

Conclusos para decisão
16/11/2023 09:07

Expedida/certificada a comunicação eletrônica
16/11/2023 07:51

Juntada de requisição ou resposta entre instâncias
09/11/2023 02:03

Decorrido prazo de LEONARD HENRIQUE MIRANDA VIANA em 08/11/2023 23:59.
09/11/2023 01:45

Decorrido prazo de LEONARD HENRIQUE MIRANDA VIANA em 08/11/2023 23:59.
05/11/2023 21:30

Expedição de Outros documentos.
05/11/2023 21:30

Ato ordinatório praticado
25/10/2023 14:08

Juntada de Petição de contestação
25/10/2023 11:23

Mandado devolvido entregue ao destinatário
25/10/2023 11:23

Juntada de Petição de diligência
25/10/2023 09:15

Juntada de Petição de petição
23/10/2023 15:38

Mandado devolvido para redistribuição
23/10/2023 15:38

Juntada de Petição de certidão oficial de justiça
19/10/2023 12:48

Expedição de Mandado.
19/10/2023 12:48

Expedição de Outros documentos.
19/10/2023 12:17

Audiência de conciliação conduzida por Conciliador(a) designada para 26/02/2024 08:30 1ª Vara Cível de Campina Grande.
19/10/2023 11:51

Expedição de Mandado.
19/10/2023 11:51

Expedição de Outros documentos.
17/10/2023 22:26

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a parte
17/10/2023 22:26

Concedida a Antecipação de tutela
17/10/2023 22:26

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a ANNA KASSIA TAVARES ALVES CHAVES SANTIAGO - CPF: *76.***.*69-03 (REPRESENTANTE).
16/10/2023 18:46

Autos incluídos no Juízo 100% Digital
16/10/2023 18:46

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
16/10/2023

Ultima Atualização
23/05/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

SENTENÇA • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

COMUNICAÇÕES • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

COMUNICAÇÕES • Arquivo

ATO ORDINATÓRIO • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

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