TJPB - 0808373-04.2023.8.15.2001

Processo n. 0808373-04.2023.8.15.2001; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] AUTOR: HAKYHALA NIIJAR GUEDES MARINHO.

REU: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS.

SENTENÇA I.

DO RELATÓRIO Foi ajuizada AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por HAKYHALA NIIJAR GUEDES MARINHO em face de UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS, ambos devidamente qualificados.

Alega a parte autora, em síntese, que:1) em 27/07/2021, foi submetida a cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de sua obesidade mórbida e comorbidades associadas ao seu sobre peso; 2) devido à perda de mais de 41 quilos, o excesso de pele afetou diversas regiões do corpo da requerente, causando desconforto, produção excessiva de suor e consequentes dermatites, assaduras, dificuldade de higienização e mau cheiro abaixo dos seios; 3) para dar continuidade do tratamento de obesidade, passou a segunda etapa, que é a cirurgia reparadora, contudo, o médico credenciado se negou a fornecer a guia de encaminhamento para autorização, alegando que apenas a consulta é coberta pelo plano de saúde, configurando inicialmente uma negativa indireta; 3) buscou médico particular e esse requereu o procedimento - cód.30602122 - Plástica mamária feminina não estética com prótese; 4) de posse do laudo médico solicitou por meio de notificação extrajudicial uma resposta formal referente a solicitação e ou negativa, contudo, a requerida novamente quedou se inerte; 5) posteriormente, recebeu a negativa de cobertura, sob a alegação de que o tratamento não se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS.

Dessa maneira, ingressou com a presente demanda, requerendo em sede de tutela de urgência que seja a parte ré compelida a autorizar e custear integralmente a realização do tratamento, exatamente conforme determinação do médico assistente.

No mérito, pleiteia pela confirmação da medida liminar e a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais.

Instruiu inicial com documentos.

Foi deferido o benefício da gratuidade judiciária à promovente, restando, indeferida a tutela pleiteada (ID. 69664996).

Processo suspenso por recurso especial repetitivo (ID. 69664996).

A autora interpôs agravo de instrumento contra a decisão que indeferiu a liminar, tendo sido negado provimento ao recurso (ID 78394624), motivo pelo qual resta descabida a arguição de ID. 102729333.

Regularmente citada, a parte ré apresentou contestação (ID. 100866316), suscitando, preliminarmente, inépcia da inicial por falta do interesse de agir, uma vez que não houve recusa administrativa.

No mérito, defendeu o caráter estético do procedimento e a legalidade da auditoria médica.

Sustentou, ainda, a inexistência do dever de cobertura de profissionais não cooperados e materiais pós-operatórios.

Argumenta, pois, pela ausência de danos morais, requerendo a improcedência dos pedidos autorais.

Impugnação à contestação (ID. 108681100).

Intimadas as partes para que informassem o interesse na produção de novas provas, a promovente pleiteou o julgamento antecipado da lide (ID. 109545316), enquanto a promovida pugnou pela produção de prova pericial (ID. 109170116).

Após, vieram os autos conclusos para prolação de sentença. É O QUE IMPORTA RELATAR.

DECIDO.

II.

PRELIMINARMENTE II. 1.

DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Entendo que a hipótese dos autos é de conhecimento direto do pedido, uma vez que o feito já se encontra satisfatoriamente instruído.

Ademais, a questão de mérito é unicamente de direito, de modo a incidir o disposto no art. 355, inc.

I, do CPC: Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas; O magistrado não está vinculado ao pedido de produção de provas realizado pelas partes, podendo, inclusive, dispensar as provas que repute desnecessárias ou protelatórias, dentro do livre convencimento motivado, sem que isso importe, necessariamente, cerceamento de defesa.

Ou seja, cabe ao juiz, como destinatário final das provas, avaliar e deferir a produção probatória que considerar necessária à formação do seu convencimento e, no caso concreto, os documentos constantes nos autos se mostram mais que suficientes para o deslinde do mérito, de modo que qualquer outro tipo de prova, seja de ordem testemunhal, pericial e/ou documental se mostrará meramente protelatória.

Quanto ao pedido de designação de perito para emitir parecer sobre a natureza do procedimento pleiteado nos autos pela parte ré, entendo como desnecessária a produção da prova requerida, visto que os autos estão acompanhadas de documentos e pareceres médicos suficientes para o julgamento da lide.

Demais disso, nos termos do Tema nº 1069 poderia a ré se valer do procedimento de junta médica formada para dirimir eventual divergência técnico-assistencial, contudo, assim não o fez, não lhe sendo lícito, sem assim proceder, pleitear em juízo a realização de prova pericial, sobretudo quando a pretensão autoral é acompanhada de laudo médico.

Reconheço, portanto, presentes os pressupostos processuais de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo.

Concorrem ao caso as condições da ação, como a possibilidade jurídica, a legitimidade das partes e o interesse processual, entendidas como de direito abstrato.

Também não vislumbro qualquer vício processual, estando ausentes as hipóteses dos artigos 485 e 330 do Código de Processo Civil.

A petição é apta e o procedimento corresponde à natureza da causa.

A pretensão deduzida não carece de pedido ou causa de pedir.

Ademais, o pedido é, em tese, juridicamente possível, não havendo incompatibilidade de pedidos, sendo que, a princípio, da narração dos fatos decorre logicamente a conclusão.

Portanto, ante a necessidade de se impor celeridade ao feito e a aplicação do art. 355 do CPC, passo ao julgamento da causa.

II. 2.

DA FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL Em sede de contestação, a promovida requer a inépcia da inicial, alegando que a parte autora não possui interesse processual, em face de não ter havido negativa administrativa anterior ao ajuizamento da demanda.

No entanto, tal preambular é de ser rejeitada, haja vista a ausência de fundamentos de fato e de direito inerentes à espécie.

Nos termos do art. 5º, XXXV, da Constituição Federal de 1988, a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário qualquer lesão ou ameaça de lesão a direito.

Assim, no ordenamento jurídico vigente, inexiste a obrigatoriedade do esgotamento das vias administrativas para que a parte possa acessar ao Poder Judiciário.

Acerca do tema, ensina Alexandre de Morais: “A Constituição Federal de 1988, diferentemente da anterior, afastou a necessidade da chamada jurisdição condicionada ou instância administrativa de curso forçado, pois já se decidiu pela inexigibilidade do exaurimento das vias administrativas para obter-se o provimento judicial, uma vez que excluiu a permissão que a Emenda Constitucional nº 7 à Constituição anterior estabelecera, de que a lei condicionasse o ingresso em juízo à exaustão das vias administrativas, verdadeiro obstáculo ao princípio do livre acesso ao Poder Judiciário”.

Dessa forma, rejeito a preliminar.

III.

MÉRITO O caso em comento deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do Código de Defesa do Consumidor: “Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”.

Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 608, dispondo esta que: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Considerando que o contrato entre as partes não é administrado por entidade de autogestão, a matéria posta a exame nestes autos será analisada com base na legislação consumerista.

O cerne da controvérsia posta a exame nestes autos diz respeito à obrigatoriedade, ou não, de custeio pela ré do procedimento requerido à parte autora em laudo médico (ID. 69525301), que descreve que a requerente tem indicação para cirurgia reparadora por flacidez, após perda de peso devido à realização de cirurgia bariátrica anterior, para dar continuidade ao tratamento de obesidade.

No caso em comento, inexiste legitimidade em recusa do custeio do procedimento cirúrgico reparador como continuidade do tratamento de obesidade da promovente, beneficiária do plano de saúde contratado entre as partes.

Restou demonstrada a negativa do plano de saúde no ID 69525303 Observa-se que a justificativa apresentada na contestação para a negativa da realização da cirurgia pela demandada pautou-se na interpretação das cláusulas contratuais e no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS vigentes à época do requerimento.

A demandada alega que o instrumento contratual, na Cláusula 57ª – EXCLUSÕES DE COBERTURA, é incisivo no sentido de que não há cobertura para cirurgias plásticas estéticas de qualquer natureza.

Ademais, aduz que não há laudo de médico dermatologista indicando as supostas comorbidades, infecções e lesões de pele, ou ainda que apresente qualquer fator de risco, emergência ou lesão de natureza grave, quanto a necessidade da cirurgia estética.

Entretanto, o procedimento em questão foi prescrito por médico habilitado, como consequência do tratamento dos problemas de saúde, principalmente o excesso de pele e psicológico que acometeram a autora.

A necessidade dos procedimentos está descrita nos ID’s 69525301 e 69525307.

A questão da obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátrica foi definitivamente pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo nº1.069, que fixou as seguintes teses: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) À luz do que decidiu o Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema 1069, apenas as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas aos pacientes que foram submetidos à cirurgia bariátrica serão cobertas pelos planos de saúde, por serem necessárias à continuidade do tratamento da obesidade mórbida, além de indispensáveis ao pleno restabelecimento da saúde do paciente.

Nessa toada, à vista de que a intervenção cirúrgica requerida na inicial é de natureza reparadora, a ré tem a obrigação de custeá-la.

Além da questão de saúde física, há comprovação de abalo psíquico, conforme laudo psicológico.

Diante disso, a negativa da ré na cobertura dos procedimentos não se mostra de todo correta, uma vez que a autora necessita do procedimento cirúrgico prescrito e não se trata de procedimento meramente estético.

No presente caso não paira qualquer dúvida acerca da necessidade do procedimento, não tendo sido provado qualquer finalidade meramente estética da cirurgia.

Assim, deve a seguradora ficar obrigada à cobertura do procedimento em questão, inclusive de todos os insumos, até mesmo próteses, que decorrem das cirurgias Portanto, no caso concreto, competirá à requerida cobrir a realização da cirurgia reparadora plástica mamária feminina não estética com prótese, a ser realizada por profissional da rede credenciada da ré.

Por fim, convém ressaltar que inexiste dever do plano de saúde demandado em fornecer de sutiãs cirúrgicos e drenagens, pois não se trata de material e procedimentos que, a princípio, sejam próprias ao ato cirúrgico.

Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA - TEMA REPETITIVO 1069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - AUSÊNCIA DE PROVA DO CARÁTER ESTÉTICO - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. - Para a concessão da tutela provisória de urgência de natureza antecipada, nos termos do art. 300 do CPC, mostra-se indispensável à comprovação de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pelo autor, somado ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. - Conforme entendimento pacificado do Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1069, a cirurgia plástica reparadora é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, todavia, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético do procedimento, a operadora de plano de saúde pode se utilizar de junta médica para dirimir a controvérsia, o que sequer foi requerida pela operadora de plano de saúde. - Nesse contexto, tendo sido demonstrada pela Agravada a necessidade dos procedimentos requeridos para o tratamento de sua enfermidade e ausente qualquer indício de prova do respectivo caráter estético, em sede de cognição sumária, é de se manter a tutela provisória de urgência deferida, para custeio do procedimento incluindo todos os insumos necessários, em respeito à orientação adotada pela Corte Superior no Tema Repetitivo nº 1.069. - Não é possível obrigar o plano de saúde a fornecer materiais pós- cirúrgicos de uso pessoal, como botas, cintas, sutiãs cirúrgicos, medicamentos, drenagens, etc., eis que se tratam de procedimentos e itens não ligados ao ato cirúrgico. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.20.601868-1/001, Relator(a): Des.(a) Shirley Fenzi Bertão, 11ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 19/06/2024, publicação da súmula em 19/06/2024) (grifei) No que se refere ao pedido de indenização por danos morais, segundo reiterada jurisprudência do STJ, o descumprimento obrigacional no âmbito dos contratos de plano de saúde, em regra, não gera o direito à indenização por danos morais, devendo se extrair, do caso concreto, circunstâncias hábeis a causar angústia, sofrimento, dor, abalo emocional ou prejuízos à saúde da parte prejudicada pelo inadimplemento, excedendo os aborrecimentos que a este são inerentes.

Na hipótese, inexiste prova nos autos de que o procedimento realizado se revestia de caráter de urgência ou emergência, sendo, razão pela qual a negativa perpetrada pela demandada não se apresenta suficiente para agravar a aflição psicológica da parte, o que impõe a improcedência do pedido de indenização por danos morais.

Nesse sentido: APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – Plano de assistência à saúde – Cirurgia pós-bariátrica – Cobertura negada – Parcial procedência – Insurgência de ambas as partes – Alegação da autora de que cabe indenização por dano moral – Alegação da ré de que o procedimento é estético – Descabimento de ambos os recursos – Tese definida pelo STJ no Tema 1069 que declara ser de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida – Perícia que destaca a natureza reparadora da cirurgia indicada – Danos morais não configurados – Negativa de cobertura de tratamento com base em "razoável interpretação contratual" não configura, por si só, dano moral indenizável – Temática controvertida quanto à obrigatoriedade de custeio dos procedimentos pelas operadoras de saúde, em casos como o presente, que foi apenas recentemente solucionada (Tema 1069 do STJ) – RECURSOS IMPROVIDOS. (TJSP; Apelação Cível 1009307-18.2022.8.26.0348; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mauá - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/03/2025; Data de Registro: 12/03/2025) grifei “APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RECUSA DE CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA PÓSBARIÁTRICA EM RAZÃO DE NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS E DIANTE DA EXCLUSÃO CONTRATUAL.

SENTENÇA EM PARTE PROCEDENTE.

RECURSO DE AMBAS AS PARTES.

DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA POR NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS.

SÚMULAS Nº 96 E 102, TJSP.

CIRURGIA PLÁSTICA COMPLEMENTAR DE TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA, COM INDICAÇÃO MÉDICA, DE CARÁTER NITIDAMENTE REPARADOR E NÃO ESTÉTICO.

SÚMULA Nº 97, TJSP.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO QUE DEVE SER MANTIDA.

CORROBORAÇÃO PELO JULGAMENTO DO TEMA 1069 DO C.

STJ.

INEXISTÊNCIA, TODAVIA, DE DANOS MORAIS.

QUESTÃO QUE ENVOLVE A DISCUSSÃO E CLÁUSULA CONTRATUAL.

NÃO ESTÁ CARACTERIZADO O DANO IN RE IPSA.

MANTIDA A SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA, COM READEQUAÇÃO, OBSERVADO O PROVEITO ECONÔMICO DE CADA PARTE.

NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS.”. (TJSP; Apelação Cível 1005516-26.2020.8.26.0020; Relator(a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro REGIONAL XII NOSSA SENHORA DO Ó; Data do Julgamento: 27/05/2024; Data de Registro:27/05/2024) grifei "APELAÇÃO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MORAIS.CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICA.

Ação de parcial procedência para reconhecer a obrigação de custear o tratamento, afastada indenização por dano moral.

Recurso apenas da segurada do plano de saúde.Inconformismo da segurada contra parcial acolhimento dos pedidos, para obrigar as rés a custear o tratamento em discussão.

Pleito de reforma, para condená-las a ressarcir danos morais estimados em R$ 10.000,00.

Não cabimento.

Danos morais não caracterizados.

Divergência contratual que, por si só, desautoriza a indenização postulada.

Dúvida razoável quanto à obrigatoriedade de cobertura contratual.

Precedentes.

Recurso não provido" (Apelação Cível nº 1106663-44.2023.8.26.0100 - Relator: Schmitt Corrêa - 3ª Câmara de Direito Privado j. 11/07/2024) (grifei) Reitero que, na espécie, não há nenhuma particularidade além do alegado descumprimento contratual e do transtorno que possa ter causado, que possa ensejar o reconhecimento dos danos morais.

Assim, tenho por não configurado os danos morais perseguidos IV.

DISPOSITIVO ISTO POSTO e mais que dos autos constam, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados na exordial, extinguindo o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I do CPC, para: CONDENAR a promovida a arcar com a realização da cirurgia reparadora plástica mamária feminina não estética com prótese, incluindo todas as despesas envolvidas em atendimento médico-hospitalar (hospital, equipe médica, prótese e cola cirúrgica), a ser realizada em hospital conveniado à requerida, bem como por profissionais credenciados à ré.

Na hipótese de utilização de hospital ou profissionais não credenciados, condeno a ré a proceder ao reembolso dos valores pagos pela autora, nos limites do contrato.

Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86, do CPC), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais e honorários, estes fixados em 20% do valor da causa, na proporção de 50% para cada parte, a teor do §2º, do Art. 85, do CPC, com a ressalva do §3º, do Art. 98, do mesmo diploma legal, no que diz respeito à parte autora.

Havendo recurso, INTIME-SE a parte recorrida para apresentar suas contrarrazões no prazo legal e, em seguida, REMETAM-SE os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, com as nossas homenagens e demais cautelas de estilo.

Transitada em julgado a sentença: 1) intime-se a parte autora para, em 15 (quinze) dias, requerer o que entender de direito; 2) simultaneamente, calculem-se as custas finais, nos termos do art. 394 do Código de Normas Judicial da Corregedoria Geral do TJPB, intimando-se a parte sucumbente, via Diário da Justiça Eletrônico (DJE) ou no Portal do PJE, para recolhê-las, de forma integral ou na proporção que lhe couber, estabelecida na sentença/acórdão, no prazo de 15 (quinze) dias, implicando sua inércia, a depender da hipótese, em protesto e inscrição na dívida ativa ou em inscrição junto ao SERASAJUD.

Publicada e registrada eletronicamente.

Intime as partes.

João Pessoa/PB, data do protocolo eletrônico. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] SHIRLEY ABRANTES MOREIRA RÉGIS Juíza de Direito

100971078 - Despacho Intimem-se as partes para que, no prazo comum de 10 (dez) dias, indiquem as provas que pretendem produzir, devendo os litigantes observar, com espeque nos princípios da proibição de decisão surpresa e da colaboração (arts. 6º, 9º e 10, CPC): a) a necessidade e pertinência de cada uma, de forma a estabelecer uma relação clara e direta entre a prova pretendida e a questão de fato que se pretende atestar (art. 357, inciso II, CPC), sob pena de indeferimento; b) caso a prova pretendida pela parte não possa por ela ser produzida, deverá apontar de forma coerente e jurídica o motivo da impossibilidade, bem como a razão pela qual deve a parte adversa produzir a prova, de forma a convencer o juízo quanto à distribuição do ônus probatório (art. 357, inciso III, CPC); c) após cotejo da inicial, contestação, réplica e o conjunto probatório acostado ao feito, esclarecer se há matérias admitidas ou não impugnadas, indicando quais questões de direito entende ainda controvertidas e relevantes para influenciar a decisão de mérito (art. 357, inciso IV, CPC);