TJPB - 0838506-78.2024.8.15.0001

Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0838506-78.2024.8.15.0001 DESPACHO

Vistos.

Observa-se que a Lei nº 14.454/2022 dispôs expressamente que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter exemplificativo.

Dessa forma, os planos de saúde estão obrigados a custear tratamentos não incluídos no referido rol, desde que observados os seguintes requisitos: (i) haja comprovação da eficácia do tratamento solicitado, com base em evidências científicas e respaldo nas ciências da saúde, no contexto de um plano terapêutico adequado; ou (ii) existam recomendações favoráveis emitidas pela CONITEC, pelo NATJUS ou por entidade internacionalmente reconhecida na avaliação de tecnologias em saúde, desde que tais recomendações também sejam válidas para a população do respectivo país de origem.

Considerando que há previsão de cobertura para a enfermidade apresentada pelo paciente, é legítima a sua expectativa quanto à cobertura do tratamento que lhe for prescrito, especialmente em consonância com o recente entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.889.704, Segunda Seção, item 2, que dispõe: “A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.” Todavia, revela-se evidente a necessidade de avaliação mais precisa quanto à natureza do nódulo identificado — se benigno ou maligno — o que exige a realização imediata do exame prescrito, dada a sua urgência.

A postergação do procedimento pode comprometer o tratamento adequado e reduzir significativamente as chances de cura do autor.

O relatório médico anexado aos autos (ID 104242679 - págs. 5 e 7) esclarece que o teste molecular é a única alternativa de evitar cirurgia diagnóstica.

Por sua vez, a parte Ré não apresentou qualquer alternativa diagnóstica equivalente que pudesse substituir o exame indicado pela equipe médica.

Ademais, a Lei nº 14.454/2022 alterou o artigo 10, § 12, da Lei nº 9.656/98, para anotar que o rol da ANS representa apenas uma referência básica de procedimentos em saúde: "§ 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde".

Assim, indefiro os pedidos da parte promovida no ID 110386825, por considerar desnecessários, conforme acima fundamentados.

Intime-se a parte autora para se manifestar nos autos, requerendo o que lhe for de direito, informando, inclusive, quanto ao cumprimento da Decisão Liminar proferida nestes autos e mantida pelo TJPB.

Prazo: 15 (quinze) dias.

Cumpra-se.

Campina Grande/PB, datado e assinado eletronicamente.

Ritaura Rodrigues Santana Juíza de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0838506-78.2024.8.15.0001 DECISÃO

Vistos.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela de Urgência e Danos Morais, em que há pedido de antecipação dos efeitos da tutela nos seguintes termos: “a) Autorize e realize o exame , teste molecular para nódulos de tireoide por perfil de microRNA, conforme indicação médica, em sua rede credenciada ou em qualquer outra às suas expensas, no prazo de 24 (VINTE E QUATRO) horas.

Com a inicial, foram juntados documentos pessoais do autor, exames, laudo médico, negativa do plano de saúde, etc.

Manifestação do plano de saúde promovido, ID 105375676.

Vieram os autos conclusos para deliberação. É o que importa relatar.

DECIDO.

Numa análise prima facie própria das tutelas de urgência, entendo estarem presentes os requisitos para o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela relativa à disponibilização do exame pleiteado na inicial.

O pedido fundamenta-se na necessidade de diagnóstico para a NEOPLASIA DA GLÂNDULA DA TIREOIDE, CID 44.0 Consta nas alegações formuladas na inicial que a empresa promovida, de forma contumaz, se nega a fornecer o tratamento na forma prescrita pelo médico, sob a alegação de que o exame não está previsto no Rol da ANS.

Entendo estarem presentes os requisitos do art. 300 do CPC, quais sejam eles, a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano, além de ser a medida antecipada reversível, ou ao menos pode ser ela convertida em perdas e danos quando, na hipótese, esteja sub judice causa de pedir em que o direito invocado seja de envergadura constitucional, como a vida, a saúde e a dignidade humanas.

Compulsando os autos, verifico que a prescrição médica está devidamente acompanhada do laudo de diagnóstico do médico que acompanha o paciente, de forma que, certamente, se houvesse outro meio apto a suprir a necessidade da parte autora, o médico o teria recomendado.

De acordo com o narrado na inicial e do que consta no relatório médico (ID 104242679), o exame mir-THYpe full é necessário para diagnosticar se a neoplasia apresentada pelo autor é maligna ou benigna, evitando-se a realização de cirurgia diagnóstica.

Ainda, a justificativa médica e os artigos colacionados (ID 68721521 e seguintes), comprovam que o exame possui eficácia comprovada, além de ser recomendado pela literatura médica.

Tratando sobre o tema, a Lei 14.454/2022 passou a prever que o plano de saúde deve autorizar a realização de exames, quando comprovado a eficácia e a recomendação em sua realização.

Vejamos: Art. 10. (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Com efeito, observa-se que o exame solicitado se adequa a hipótese acima descrita, de modo que, nesse juízo preliminar, entendo que a negativa se revela ilegítima.

Assim, diante de toda a documentação e conforme o acima exposto, entendo, neste juízo inicial, que há prova inequívoca do quanto alegado pela parte autora, por ser beneficiário do plano de saúde e apresentar enfermidade que enseja o uso da medicação requerida, além de existir fundado receio de dano irreparável ou de difícilreparação em relação à saúde da parte autora, conforme avaliação médica.

Sobre o perigo da demora não há dúvida, pois se configura no fato de que o retardamento dos procedimentos indicados poderá acarretar a progressão da doença e risco à vida.

Ainda, cumpre esclarecer que o fato de não constar no rol da ANS, não afasta o dever de cobertura pelo contrato.

Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA REQUERIDA. 1.(...) 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Precedentes.3.

Agravo interno desprovido."(AgInt no REsp 1789835/DF, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 23/04/2019, DJe 26/04/2019) Quanto ao requisito da reversibilidade/irreversibilidade da medida ora antecipada, tenho que deve ser ele mitigado, em razão do bem maior tutelado que é a saúde e a vida, protegidos constitucionalmente, além do fato de, caso a ação ao fim seja julgada improcedente, ser convertido o valor em perdas e danos em favor do promovido, pelas vias judiciais próprias.

Tais acertivas que embasam esta decisão correspondem com o entendimento jurisprudencial pátrio.

Vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANOS MORAIS.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE TIREOIDE.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TESTE MOLECULAR.

NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA DO ROL DA ANS.

LEI Nº. 14.454/22.

INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA E ARTIGOS ACERCA DA EFICÁCIA DO EXAME.

DEMONSTRAÇÃO DO ESGOTAMENTO DAS ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO.

RECONHECIMENTO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DO PLEITO PELO JUÍZO A QUO.

TESE RECURSAL QUE NÃO DEMONSTRA O DESACERTO DA INTERLOCUTÓRIA.

MANUTENÇÃO.

DESPROVIMENTO. - A Lei nº 14.454/22 estabeleceu expressamente, que o rol da ANS é exemplificativo, fazendo com que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir tratamentos não previstos no dito rol nos casos de: i) existência de comprovação da eficácia do tratamento requerido, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas plano terapêutico; ou ii) caso existam recomendações pela CONITEC, NATJUS, ou um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. - Reconhecimento, pelo Juízo a quo, da imprescindibilidade e urgência do exame pleiteado, por entender comprovada a eficácia e a recomendação em sua realização, nos moldes da legislação acima mencionada.

Insurgência que não demonstra o desacerto da decisão agravada.

Desprovimento da súplica instrumental. (0805317-49.2023.8.15.0000, Rel.

Gabinete 13 - Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 26/06/2024) PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – EXAME.

Pretensão do beneficiário à cobertura de exame de Punção e Biópsia Aspirativa com Agulha Fina de Nódulos da Tireoide – Negativa de cobertura – A eleição do exame ou tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente é incumbência do médico assistente e não da operadora de saúde, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto, dada a previsão contratual de cobertura da moléstia - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Cobertura devida - Sentença mantida - Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1040569-85.2021.8.26.0100 São Paulo, Relator: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 18/04/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/04/2023) Apelação – Plano de saúde – Obrigação de fazer - Controvérsia envolvendo o custeio de exame de sequenciamento genético do Exoma – Procedência do pedido – Apelo do réu - Relatórios médicos que indicam que o autor padece de infecções graves de repetição, sem um diagnóstico que viabilize tratamento efetivo - Imprescindibilidade do exame, considerando que nenhum outro auxiliou na conclusão do diagnóstico - Aplicação da Súmula 96 desta Corte – Rol taxativo da ANS que admite exceções - Ausência de demonstração de que os exames incorporados ao rol sejam eficazes para auxiliar na descoberta da patologia que acomete o segurado - Lei n.º 14.454/22, recém editada, que determina a cobertura pela operadora do plano de procedimento com eficácia comprovada, ainda que não previsto no rol da ANS – Precedentes desta Corte sobre o custeio do exame impugnado - Confirmação da sentença - Majoração dos honorários do patrono do autor (art. 85, § 11 do CPC)- Não provimento. (TJ-SP - AC: 10400715220228260100 SP 1040071-52.2022.8.26.0100, Relator: Enio Zuliani, Data de Julgamento: 08/02/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/02/2023) Pelo exposto, considerando a necessidade imperiosa do presente exame, bem como o contrato firmado entre as partes e as disposições da Lei 14.454/2022, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela formulado na inicial (pedido urgente) para determinar que a empresa promovida seja compelida a disponibilizar/custear o exame mir-THYpe full solicitado no laudo médico de ID 104242679 (e demais tratamentos solicitados), no prazo de 5 (cinco) dias, até ulterior deliberação deste Juízo, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$20.000,00, e configuração de ato atentatório à dignidade da justiça e crime de desobediência.

Prazo para cumprimento desta decisão: 5 dias, desde a data do recebimento da intimação.

Cumpra-se com urgência.

Expeça-se mandado urgente.

Intimem-se as partes da presente decisão.

Cite(m)-se e intime(m)-se o(s) promovido(s), advertindo-lhe(s) que terá(ão) o prazo de 15 (quinze) dias úteis para apresentar(em) contestação a contar da juntada do AR/MANDADO, ressalvadas as exceções previstas na Resolução 314/2020 do CNJ, e que a ausência de defesa implicará revelia e presunção de veracidade dos fatos alegados na petição inicial.

A presente citação é acompanhada de senha para acesso ao processo digital, que contém a íntegra da petição inicial e dos documentos.

Tratando-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos artigos 4º e 6º do CPC/2015 fica vedado o exercício da faculdade prevista no artigo 340 do CPC/2015.

Via do(a) presente despacho/decisão, assinada digitalmente e devidamente instruída, servirá como carta, mandado ou ofício.

Frustrada a citação e fornecido novo endereço, promova-se a citação independentemente de nova conclusão.

Intimem-se e cumpra-se.

Campina Grande, datado e assinado eletronicamente.

Ritaura Rodrigues Santana Juíza de Direito