TJPB - 0803557-08.2025.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 3ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0803557-08.2025.8.15.2001 [Fornecimento de insumos] AUTOR: ANTONIO LUIS DO NASCIMENTO REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE ANTIGO NÃO REGULAMENTADO.

RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

PEDIDO PROCEDENTE EM PARTE.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde antigos e não adaptados à Lei nº 9.656/1998.

A operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento prescrito por médico assistente, mesmo que fora do rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia nos termos da Lei nº 14.454/2022.

A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde não gera por si só danos morais.

I - RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por Antônio Luis Do Nascimento em face de Unimed João Pessoa Cooperativa De Trabalho Médico, ambos devidamente qualificados nos autos.

O Autor, pessoa idosa (86 anos), relata ser beneficiário de plano de saúde da Ré desde 16 de fevereiro de 1997, um contrato não adaptado à Lei nº 9.656/98.

Narra que foi diagnosticado com edema macular com descolamento seroso macular e drusas maculares e aumento de espessura macular central no olho esquerdo, necessitando urgentemente do medicamento Eylia (aflibercepte), sob risco de perda da visão.

O custo do tratamento é elevado, variando entre R$ 3.000,00 e R$ 5.000,00 por aplicação.

Alega que a Ré negou o fornecimento do medicamento, primeiramente sob a justificativa de que não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), embora o medicamento possua registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Posteriormente, a Ré justificou a negativa pelo fato de o plano ser não regulamentado, sem cobertura para o referido medicamento.

O Autor considera a negativa abusiva e, além da obrigação de fazer (fornecimento do medicamento), pleiteia indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

A tutela de urgência foi concedida no id: 106694335, determinando que a ré fornecesse, imediatamente, o medicamento Eylia (aflibercepte) ao autor, sob pena de multa diária de R$ 100,00 até o limite de R$ 30.000,00, considerando a urgência e a essencialidade do medicamento para a saúde do Autor.

A decisão foi reafirmada em 04 de abril de 2025, majorando a multa diária para R$ 500,00 até o limite de R$ 100.000,00 em caso de descumprimento.

A Unimed João Pessoa comprovou a entrega do medicamento em 10 de abril de 2025, ressalvando que o cumprimento não implica concordância com o mérito da demanda.

Em contestação, no id: 107239686, a empresa promovida defendeu a legalidade da sua conduta, sustentando que o contrato do Autor, por ser anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, não se submete às regras da referida lei e, por consequência, ao Rol de Procedimentos da ANS.

Alega que a cobertura deve seguir estritamente o que consta no contrato, em respeito ao princípio do pacta sunt servanda e ao entendimento do Supremo Tribunal Federal (STF) no Tema 123 de Repercussão Geral.

Argumenta que o medicamento pretendido só possui cobertura para contratos firmados após a vigência da Lei nº 9.656/98.

Por fim, aduz a ausência de dano moral indenizável, citando o REsp nº 1.800.758 SP do STJ, que entende que a negativa indevida de cobertura, por si só, não acarreta dano moral.

O Autor apresentou réplica no id: 108024335, reiterando os termos da inicial, enfatizando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos não regulamentados, a abusividade das cláusulas que limitam o tratamento de doenças cobertas e a superveniência da Lei nº 14.454/2022, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que comprovada a eficácia.

Sustenta que a negativa do plano de saúde representa falha na prestação de serviço e enseja danos morais.

Ambas as partes manifestaram desinteresse na produção de outras provas, pugnando pelo julgamento antecipado da lide. É o relatório.

II - FUNDAMENTAÇÃO Do Julgamento Antecipado da Lide Considerando que a controvérsia dos autos se baseia essencialmente em matéria de direito, e as provas documentais já acostadas são suficientes para o deslinde da causa, e que ambas as partes requereram o julgamento antecipado da lide, o feito comporta julgamento no estado em que se encontra, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil.

Da Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor A relação jurídica estabelecida entre o Autor e a UNIMED JOÃO PESSOA configura relação de consumo, aplicando-se, portanto, as normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90).

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já pacificou esse entendimento com a edição da Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

A Ré, Unimed, não se enquadra como entidade de autogestão.

Ainda que o contrato do Autor seja anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, a jurisprudência do STJ tem reiteradamente afirmado que o CDC é aplicável a tais contratos para a análise de abusividade de cláusulas.

A não adaptação do contrato à Lei 9.656/98, alegada pela Ré, não afasta a proteção consumerista, especialmente quando não há prova de que a operadora ofereceu a oportunidade de adaptação ao consumidor.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO À SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO DUPIXENT PARA TRATAMENTO DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.

I.

Caso em exame1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para fornecimento do medicamento Dupixent (Dupilumabe) 300mg, solicitado por portador de dermatite atópica grave, sob a alegação de ausência de cobertura contratual pela operadora de plano de saúde, que fundamentou sua negativa em cláusulas do contrato.

II.

Questão em discussão2.

A questão em discussão consiste em saber se é cabível a concessão de tutela de urgência para o fornecimento do medicamento Dupixent (Dupilumabe) 300mg a um paciente portador de dermatite atópica grave, diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde com base em cláusulas contratuais que excluem tratamentos para doenças crônicas.

III.

Razões de decidir3.

O agravante é portador de Dermatite Atópica Grave e necessita do medicamento Dupixent, que foi prescrito por seu médico. 4.

A negativa de cobertura do plano de saúde é considerada abusiva, pois a cláusula de exclusão desnatura o objeto contratual e prejudica o direito à saúde do consumidor. 5.

A jurisprudência reconhece que a análise de abusividade de cláusulas contratuais deve ser feita à luz do Código de Defesa do Consumidor, mesmo em contratos anteriores à Lei nº 9.656/98.6.

A exigência de caução para o fornecimento do medicamento inviabilizaria o acesso à justiça e ao tratamento necessário para a saúde do agravante. 7.

A tutela de urgência foi deferida para garantir o fornecimento do medicamento no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária. lV.

Dispositivo e tese8.

Agravo de instrumento conhecido e provido para determinar que a agravada forneça o medicamento Dupixent (Dupilumabe) 300mg, na forma prescrita, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária.

Tese de julgamento: É assegurado ao beneficiário de plano de saúde, mesmo em contratos anteriores à Lei nº 9.656/98, o direito à cobertura de medicamentos prescritos por médicos, sendo abusiva a recusa de fornecimento quando a medicação é essencial para o tratamento de doenças graves, devendo ser respeitado o direito fundamental à saúde e a função social do contrato.

Dispositivos relevantes citados: CR/1988, arts. 197 e 199, § 1º; CC/2002, art. 421; CPC/2015, art. 300; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no RESP nº 1.977.914/RS, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 02.05.2022; N/A. (TJPR; AgInstr 0002333-64.2024.8.16.0000; Londrina; Oitava Câmara Cível; Rel.

Des.

Subst.

Ademir Ribeiro Richter; Julg. 09/06/2025; DJPR 09/06/2025) Da Cobertura do Medicamento e o Rol da ANS A principal tese de defesa da UNIMED é a de que o contrato do Autor é "não regulamentado" e, portanto, não teria cobertura para o medicamento Eylia (aflibercepte), com base no Tema 123 de Repercussão Geral do STF.

O Tema 123 do STF estabeleceu que as disposições da Lei nº 9.656/1998 incidem apenas sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, ou nos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime.

Ou seja, contratos antigos e não adaptados seriam regidos pelas cláusulas contratuais originárias.

A tese fixada pelo STF no Recurso Extraordinário 948634 (Tema 123) ressalta a primazia do direito adquirido e do ato jurídico perfeito.

Conforme a Unimed, a única previsão obrigatória a ser seguida para contratos não regulamentados seria a Tabela AMB de 1992, e o medicamento Eylia não estaria nela.

Contudo, a questão do rol da ANS e da cobertura de tratamentos foi significativamente alterada após o julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pelo STJ e, principalmente, com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022.

Esta lei incluiu o parágrafo 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, que estabelece expressamente a obrigatoriedade de cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico (ou odontólogo) que não esteja previsto no rol da ANS, desde que: Haja comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de no mínimo 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que aprovadas também para seus nacionais.

O medicamento Eylia (aflibercepte) possui registro na ANVISA.

O laudo médico anexado aos autos atesta a necessidade do tratamento para o Autor, portador de edema macular com descolamento seroso macular e drusas maculares e aumento de espessura macular central no olho esquerdo, com risco de perda de visão.

O tratamento é considerado importante para a preservação da visão e controle da doença.

A prescrição médica é clara quanto à indicação do tratamento.

A jurisprudência do STJ, mesmo antes da Lei nº 14.454/2022, já se inclinava no sentido de que a operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de terapêutica ou os procedimentos e medicamentos necessários para a cura da moléstia coberta.

A recusa de cobertura de tratamento essencial, prescrito por profissional habilitado, é considerada abusiva, pois ofende a finalidade precípua do contrato, que é garantir a saúde e a vida do beneficiário.

Com a superveniência da Lei nº 14.454/2022, a discussão sobre a taxatividade do rol da ANS foi legalmente superada, impondo a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que preenchidos os requisitos legais.

No presente caso, a prescrição médica é clara, e a eficácia do medicamento para a patologia do Autor, comprovada pelo registro na ANVISA e pela indicação do médico especialista, atende aos requisitos da nova legislação.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA ANTECIPADA.

RECURSO NÃO PROVIDO.

I.

Caso em Exame1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela antecipada, determinando à Unimed de Sorocaba autorizar tratamento com Eylia (Aflibercepte) para a agravada, sob pena de multa diária, por estarem presentes os requisitos da medida.

II.

Questão em Discussão 2.

A questão em discussão consiste em verificar a adequação da negativa de cobertura do medicamento Eylia (Aflibercepte) pelo plano de saúde, sob a alegação de não cumprimento dos critérios da ANS e ausência de urgência.

III.

Razões de Decidir3.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde é considerada abusiva, pois o tratamento foi prescrito por médico e vinculado a doença coberta pelo contrato. 4.

O rol da ANS é exemplificativo, não esgotando as possibilidades de tratamento, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento. lV.

Dispositivo e Tese5.

Recurso não provido, mantendo-se a decisão de concessão da tutela antecipada.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico é abusiva, mesmo que não conste no rol da ANS. 2.

O rol da ANS é exemplificativo, permitindo cobertura de tratamentos não listados.

Legislação Citada: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, inciso IV; Lei nº 9.656/98, art. 35-F; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência Citada:TJSP, Apelação Cível 1003058-48.2024.8.26.0100, Rel.

Guilherme Santini Teodoro, j. 26/07/2024; TJSP, Apelação Cível 1053472-24.2022.8.26.0002, Rel.

Alcides Leopoldo, j. 03/04/2024. (TJSP; Agravo de Instrumento 2139778-77.2025.8.26.0000; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Salto - 3ª Vara; Data do Julgamento: 04/06/2025; Data de Registro: 04/06/2025) (TJSP; AI 2139778-77.2025.8.26.0000; Salto; Quinta Câmara de Direito Privado; Rel.

Des.

Moreira Viegas; Julg. 04/06/2025) Portanto, a recusa da UNIMED é indevida e ilegal, violando o direito à saúde do consumidor e o dever de boa-fé objetiva que deve pautar os contratos de plano de saúde.

Dos Danos Morais O Autor pleiteia indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura do tratamento.

A UNIMED, por sua vez, argumenta que a negativa não configurou ato ilícito e que não houve dano indenizável, pois o tratamento foi realizado, e a conduta não extrapolou o mero inadimplemento contratual.

Concordo com a ré neste particular.

Nesse sentido, já posicionou o TJPB: O mero inadimplemento contratual é inábil a ensejar reparação civil por dano moral, sempre que ausente a prova de que tal conduta tenha extrapolado o mero aborrecimento, vindo a atingir a honra do consumidor.

Entendimento adotado pelo Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, no julgamento da Apelação n. 0802486-06.2015.8.15.0001. (APELAÇÃO N.º 0801371-11.2022.8.15.2003; RELATOR: Des.

Romero Marcelo da Fonseca Oliveira; 4ª Câmara Especializada).

III - DISPOSITIVO Diante do exposto e do que mais dos autos consta, com fulcro no art. 487, I do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Danos Morais proposta por Antônio Luis Do Nascimento em face de Unimed João Pessoa Cooperativa De Trabalho Médico.

Confirmo a tutela de urgência concedida, tornando-a definitiva, para determinar que a Unimed João Pessoa Cooperativa De Trabalho Médico forneça, de forma contínua e enquanto perdurar a necessidade do tratamento, o medicamento Eylia (aflibercepte) ao Autor, Antônio Luis Do Nascimento, nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao total de R$ 100.000,00 (cem mil reais), conforme já fixado na decisão de id: 110651390.

Condeno a Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

JOÃO PESSOA, datado e assinado eletronicamente.

Juiz(a) de Direito

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0803557-08.2025.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: 2.[x] Intimação das partes para, no prazo de 15 dias, para especificarem, as provas que pretendem produzir em instrução, justificando sua necessidade e pertinência (adequação e relevância), e, no mesmo ato, adverti-las de que não serão aceitas justificativas genéricas, de modo que os fatos, a serem demonstrados por meio das provas requeridas, devem ser especificados no respectivo requerimento; João Pessoa-PB, em 20 de fevereiro de 2025 TAMARA GOMES CIRILO Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0803557-08.2025.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: 1.[x] Intimação a parte autora para impugnar a contestação, querendo, em 15 dias.

João Pessoa-PB, em 13 de fevereiro de 2025 TAMARA GOMES CIRILO Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).