TJPB - 0815304-75.2024.8.15.0000

Intimação das partes do inteiro teor do despacho de Id 35906497.

João Pessoa, data e assinatura registradas eletronicamente.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL GABINETE 18 - DES.

JOÃO BATISTA BARBOSA ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 0815304-75.2024.8.15.0000 RELATOR: Dr.

Inácio Jário Queiroz de Albuquerque - Juiz Substituto de Segundo Grau AGRAVANTE: Esmale Assistência Internacional da Saúde Ltda.

ADVOGADOS: Luiz Henrique da Silva Cunha Filho - OAB/PB 30.316-A e outro AGRAVADO: I.

A.

D.

S.

F., representado por sua genitora Juliana Andreza dos Santos ADVOGADO: Gefferson Michel Costa Gonçalves de Melo - OAB/PB 25.750 Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

CLÍNICA DESCREDENCIADA.

POSSIBILIDADE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS PRESENTES.

AGRAVO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde que autorizasse, no prazo de 72 horas, a manutenção do tratamento multidisciplinar do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não mais credenciada à rede do plano de saúde.

A agravante argumenta pela possibilidade de substituição do tratamento para clínica credenciada, alegando descredenciamento regular e existência de alternativas adequadas na rede contratada.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a decisão agravada observou os requisitos para a concessão de tutela de urgência; (ii) estabelecer se é possível determinar a continuidade do tratamento em clínica descredenciada, considerando as condições específicas do caso.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O instituto da tutela provisória, regido pelos arts. 294 e seguintes do CPC, visa proteger direitos ameaçados pela demora do processo, sendo aplicável apenas quando presentes os requisitos legais: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, CPC). 4.

O laudo médico demonstra que o autor, portador de TEA, necessita de tratamento multidisciplinar contínuo e especializado, cuja interrupção pode causar prejuízos irreparáveis ao seu desenvolvimento cognitivo e funcional. 5.

A decisão agravada fundamenta-se na jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual, apesar da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, a recusa de cobertura de tratamentos indicados para TEA é abusiva, especialmente quando há laudo médico comprovando a necessidade da terapia e a ausência de substitutos terapêuticos adequados (EREsp n. 1.886.929/SP; AgInt no REsp n. 1.939.784/SP). 6.

A Resolução Normativa n. 539 da ANS e a Lei n. 14.454/2022 obrigam os planos de saúde a cobrirem tratamentos indicados para TEA, independentemente de estarem listados no rol da ANS. 7.

Embora a agravante argumente pela possibilidade de tratamento em clínica credenciada, não há comprovação objetiva de que os serviços ofertados por essa alternativa atendem às especificidades do tratamento recomendado para o agravado, conforme previsto no laudo médico. 8.

A manutenção do tratamento na clínica anterior, ainda que descredenciada, justifica-se pela centralização das terapias em um único local especializado, o que otimiza os resultados e assegura maior eficácia, conforme os princípios de boa-fé objetiva e proteção do consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (CDC). 9.

A reversibilidade da medida é plenamente possível, uma vez que, em caso de improcedência, há possibilidade de devolução dos valores eventualmente pagos.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Agravo desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A recusa de cobertura por plano de saúde de tratamento multidisciplinar indicado a portador de TEA é abusiva, quando comprovada a necessidade médica e a inexistência de alternativas adequadas na rede credenciada. 2.

A interrupção de tratamento contínuo, especialmente em casos de transtornos como TEA, compromete a saúde e o desenvolvimento do paciente, devendo ser garantida a continuidade conforme recomendação médica. 3.

A manutenção de tratamento em clínica descredenciada é possível quando demonstrada sua adequação às necessidades do paciente e inexistência de substitutos equivalentes na rede credenciada. ______________ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 303 e 304; CF/1988, art. 196; CDC, art. 6º, IV; Lei n. 14.454/2022; Resolução Normativa ANS n. 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.939.784/SP, rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, j. 17.04.2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.876.486/SP, rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 25.10.2021.

VISTOS, RELATADOS e DISCUTIDOS estes autos, em que são partes as acima identificadas.

ACORDA a Terceira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do relatório e voto que integram o presente julgado.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Esmale Assistência Internacional da Saúde Ltda., em face da decisão proferida pelo Exmo.

Juiz da 2ª Vara Mista da Comarca de Cabedelo, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência (Processo referência: 0805573-93.2024.8.15.0731), proposta por I.

A.

D.

S.

F., representado por sua genitora Juliana Andreza dos Santos, deferiu o pedido de tutela antecipada de urgência para determinar à ré que adote as medidas necessárias dentro do prazo de 72 (setenta e duas) horas, no sentido de que autorize a manutenção da equipe médica interdisciplinar no tratamento do TEA do autor, conforme Laudo Médico de ID nº 90524463, a ser realizado na Clínica Fly (Processo referência - ID 91282106 - Pág. 5).

Para fundamentar sua pretensão, após sintetizar a lide, discorrer sobre a tempestividade, cabimento e função do agravo de instrumento, enfatiza que o menor já iniciou o tratamento, inclusive foi ofertado que o tratamento fosse realizado na Clínica Mais Saúde, porém, a genitora do Autor preferiu fazer na Clínica FLY, que já não faz mais parte da rede credenciada do plano de saúde, inclusive, o descredenciamento foi informado ao estabelecimento como preconiza as normas legais vigentes.

Alega que o descredenciamento de estabelecimentos voltados à saúde por parte da Operadora é totalmente possível e encontra respaldo em Resoluções da ANS.

Diz que nunca houve negativa de atendimento por parte da Agravante, ao contrário, é possível observar, através do extrato anexo, que o menor usufrui normalmente dos serviços à saúde ofertados pelo seu plano, conforme extrato de utilização anexado.

Argumenta que questão da formação de vínculos entre o portador de TEA e o profissional que o assiste é importante, porém existem métodos técnicos para a sua formação, não é algo subjetivo, portanto, a substituição dos profissionais é plenamente possível, caso contrário, todos os pacientes ficariam reféns de seus profissionais assistentes.

Afirma que a alteração de profissionais que prestam serviços a portadores de TEA é rotina do mercado, como em qualquer outra profissão.

Enfatiza que a Agência Nacional de Saúde Suplementar é clara ao afirmar a possibilidade de utilização de rede credenciada contratada de forma direta (serviço próprio) ou indiretamente (serviços terceirizados).

Registra que a clínica Mais Saúde conta, atualmente, com 15 consultórios e diversos profissionais qualificados nas mais diversas especialidades, como Método ABA (método de tratamento mais buscado para autistas, no momento), dentre diversos outros.

Acrescenta que a clínica conta ainda com analistas de comportamento, psicólogos, fonoaudiólogos, educadores físicos, nutricionistas, psicopedagogos, terapeutas ocupacionais e todos os serviços necessários ao atendimento dos portadores de TEA, sendo pensada exclusivamente para este público.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão agravada para os fins de reverter o comando interlocutório recorrido (ID 28700324).

Pedido de efeito suspensivo indeferido (ID 28811461).

Contrarrazões ausentes (Certidão - ID 29596048).

A Procuradoria de Justiça posiciona-se pelo desprovimento do agravo (ID 32209455).

Eis o sucinto escorço fático.

VOTO - Dr.

Inácio Jário Queiroz de Albuquerque - Juiz Substituto de Segundo Grau - Relator Adianto que nego provimento ao recurso.

Isso porque, temos que em sede cognição sumária, estão presentes os requisitos para o deferimento do pedido de tutela provisória, inclusive o perigo da demora.

De início, faz-se necessário registrar algumas considerações acerca do instituto das tutelas provisórias, o qual permite que o Poder Judiciário realize de modo eficaz a proteção a direitos que estão ameaçados de serem lesados, minimizando os efeitos do tempo sobre estes, mas sendo relevante frisar que tal instituto se apresenta sempre como excepcional e não como regra.

A partir da vigência do Código de Processo Civil de 2015 (CPC), foram introduzidas, em contraponto às tutelas definitivas, as tutelas provisórias, cujas modalidades principais são as tutelas de urgência e da evidência.

As tutelas de urgência possuem como espécies as tutelas antecipadas e as cautelares, as quais podem, em ambos os casos, ser requeridas em caráter antecedente ou incidental e cujos requisitos encontram-se elencados no art. 300 do CPC.

Confira: CPC - Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No que tange, especificamente, ao requisito da probabilidade do direito, ensinam Fredie Didier Jr., Rafael Alexandria de Oliveira e Paula Sarno Braga: “A probabilidade do direito a ser provisoriamente satisfeito/realizado ou acautelado é a plausibilidade de existência desse mesmo direito.

O bem conhecido fumus boni iuris (ou fumaça do bom direito).

O magistrado precisa avaliar se há “elementos que evidenciem” a probabilidade de ter acontecido o que foi narrado e as quais as chances de êxito do demandante (art. 300, CPC).” (in Curso de Direito Processual Civil, V.2, 10ª ed.

Ed.

Jus Podivm, 2015, p. 595/596).

E acerca do perigo da demora, lecionam: “A tutela provisória de urgência pressupõe, também, a existência de elementos que evidenciem o perigo que a demora no oferecimento da prestação jurisdicional (periculum in mora) representa para a efetividade da jurisdição e a eficaz realização do direito. […].

Importante é registrar que o que justifica a tutela provisória é aquele perigo de dano: I) concreto (certo), e, não, hipotético ou eventual, decorrente de mero temor subjetivo da parte; II) atual, que está na iminência de ocorrer, ou esteja acontecendo; e, enfim, III) grave, que seja de grande ou média intensidade e tenha aptidão para prejudicar ou impedir a fruição do direito.

Além de tudo, o dano deve ser irreparável ou de difícil reparação.” […]. (op. cit., p. 597).

Em se tratando de tutela antecipada, cujo procedimento encontra-se regulado nos artigos 303 e 304 do CPC, verifica-se que, além de ser suscetível de estabilização, há ainda o pressuposto específico previsto no art. 300, § 3º do CPC, qual seja, a reversibilidade de tais tutelas provisórias, eis que satisfativas, o que significa que tal medida de urgência não será concedida quando se constatar a irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Dessa forma, conclui-se que esses requisitos, imprescindíveis para o deferimento da medida provisória de urgência, hão de ser observados pelo julgador com a máxima cautela, competindo ao mesmo analisar com rigidez a importância e dimensão do prejuízo que a parte possa sofrer, além da possibilidade de reparação do dano aduzido.

A decisão agravada não merece censura.

Isso devido ao fato de que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, por maioria, fixou as seguintes teses no julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e do EREsp n. 1.889.704/SP: “1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (I) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Concluiu-se, então, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, entretanto, quando se tratar de tratamento multidisciplinar, à pessoa portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), é a abusiva a recusa de cobertura e limitação do número de sessões de terapia, senão, vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Não ficou configurada a violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia.

O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2.

Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno do Espectro Autista” (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original). 3.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 4.

A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 5.

Agravo interno improvido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.939.784/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023) (grifamos).

Logo, tem-se por superada discussão a respeito da ausência de cobertura de tratamento prescrito ao portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) em razão do rol de procedimentos descritos pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Destaque-se que a Resolução Normativa n. 539 da ANS, em vigor a partir de 1º de julho de 2022, torna obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico para o tratamento do autismo.

Vejamos: ANS - Resolução Normativa n. 539/2022: [...].

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...]. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifamos).

Acrescente-se, ainda, que em 22/09/2022 foi sancionada a Lei n. 14.454/2022, que obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde.

Deste modo, a ausência de previsão no rol não serve de fundamento para afastar a cobertura do tratamento por parte do plano de saúde, não persistindo ainda a alegação de ausência de cobertura de técnicas específicas, denominadas subespecialidades.

Registre-se, ainda, por oportuno, que a negativa de fornecimento do tratamento indicado para o portador de TEA viola as disposições do Código de Defesa do Consumidor, e atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa que tem o segurado (consumidor), quando contratou o plano de saúde, competindo ao plano de saúde fornecer a cobertura necessária para o atendimento multiprofissional apontado pelo médico.

Seguindo este raciocínio, o ilustre doutrinador Nelson Nery Júnior assevera que: “Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é óbvio.

Ninguém paga plano de saúde e para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido.

De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor.” (in Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, Editora Forense, 8º ed., Rio de Janeiro, 2005, p. 570).

Com efeito, o Laudo Médico, firmado pela neurologista, Dra.

Lindair Alves da Silva CRM/PB 8173 (Processo referência - ID 90524463), demonstra que o paciente menor é portador do Transtorno do Espectro Autista, necessitando, pois, das mencionadas terapias, para ser viabilizada a melhora de seus desenvolvimentos.

Vê-se, pois, que a indicação médica para o problema de saúde que acomete a parte agravada (transtorno do espectro autista) exige a abordagem, de modo contínuo e por meio de tratamentos específicos, nos exatos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente.

Assim, observa-se que o objetivo precípuo da assistência médica contratada é restabelecer a saúde do paciente, através dos meios técnicos existentes que forem necessários.

O argumento de que o tratamento deveria ficar a cargo de clínica credenciada e não na Clínica FLY em virtude do descredenciamento da mesma, não se sustenta.

Isso porque, a prestação terapêutica indicada pelo médico especialista visa garantir o desenvolvimento cognitivo do agravado, evitando prejuízos, por vezes, irreversíveis.

Ademais, a necessidade do tratamento específico resta comprovada, e é indiscutível, sendo, ainda, indispensável a manutenção da terapia, por se tratar de patologia que tende a comprometer o desenvolvimento, adaptação e independência futura da pessoa que é portadora, quando não realizadas as terapêuticas em tempo hábil.

E pior, quando, abruptamente, descontinuada.

Destaque-se que a parte agravada demonstrou que a Clínica FLY, apesar de agora, não ser credenciada junto à Esmale Assistência Internacional da Saúde Ltda., detém capacidade e especialização suficientes para realizar o tratamento de que necessita.

A jurisprudência do STJ, inclusive, ampara o pleito autoral.

Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

ART. 1.022 DO CPC/2015.

VIOLAÇÃO.

NÃO OCORRÊNCIA.

TRATAMENTO MÉDICO.

SESSÕES.

LIMITAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA Nº 211/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

São abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo ao profissional habilitado definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 4.

O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 5.

O plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato. 6.

A falta de prequestionamento da matéria suscitada no recurso especial, a despeito da oposição de aclaratórios, impede seu conhecimento, a teor da Súmula nº 211 do Superior Tribunal de Justiça. 7.

Se a questão levantada não foi discutida pelo tribunal de origem e não verificada, nesta Corte, a existência de erro, omissão, contradição ou obscuridade, não há falar em prequestionamento ficto da matéria, nos termos do art. 1.025 do CPC/2015, incidindo à espécie a Súmula nº 211/STJ. 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.876.486/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/10/2021, DJe de 3/11/2021). (grifamos).

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MUSICOTERAPIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

EXCEPCIONALIDADE. [...]. 2.

O propósito recursal é decidir sobre: (I) a negativa de prestação jurisdicional; (II) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (III) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. [...]. 4.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7.

Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9.

Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10.

Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ, REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023) (grifamos).

Endossam essa convicção, precedentes deste Tribunal de Justiça.

Pela pertinência, transcrevem-se os julgados, negritados na parte que importa: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

DEPENDENTE QUÍMICO.

INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE DE CLÍNICA CREDENCIADA PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO.

CUSTEIO DO TRATAMENTO DEVIDO RESPEITANDO-SE A PREVISÃO CONTRATUAL DE COPARTICIPAÇÃO.

DANO MORAL.

ELEMENTOS AUTORIZADORES INEXISTENTES.

MERO DISSABOR.

ATO ILÍCITO NÃO REVELADO DESPROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR E PROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE RÉ. - É possível a cobertura fora da rede credenciada quando verificada a impossibilidade de utilização dos serviços próprios ou credenciados da operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9656/98. - Quando verificado que a promovida sequer indica clínica especializada credenciada que pudesse prestar tratamento ao autor nos moldes da prescrição médica, o custeio do tratamento é devido, respeitando-se eventual previsão contratual de coparticipação. - Embora se reconheça a ocorrência de dissabores sofridos pela requerente em razão da recusa do tratamento médico, tal circunstância não avançou para o campo de ofensa aos direitos da personalidade.

Dano moral inexistente em razão da ausência de seus elementos configuradores. (0840901-96.2020.8.15.2001, Rel.

Desa.

Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 13/09/2022).

AGRAVO INTERNO.

DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO DA UNIMED.

PACIENTE COM AUTISMO.

TRATAMENTO NUMA CLÍNICA POR LONGO PERÍODO.

TROCA ABRUPTA PARA OUTRA SUPOSTAMENTE CREDENCIADA AO PLANO.

IMPOSSIBILIDADE.

GRAVES PREJUÍZOS AO MENOR.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO ADEQUADA A RESPEITO DA CAPACIDADE DOS PROFISSIONAIS.

NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA.

DECISUM MANTIDO.

DESPROVIMENTO DO AGRAVO. - Os fatos alegados pelo agravante não restaram devidamente comprovados, eis que capacidade profissional dos atendentes demanda maior dilação probatória, o que não se admite no presente recurso, motivo pelo qual deve ser negado provimento ao agravo de instrumento. (0817300-45.2023.8.15.0000, Rel.

Des.

João Alves da Silva, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 04/10/2023).

Esta Câmara não diverge: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

DECISÃO DO JUÍZO PRIMEVO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

CRIANÇA PORTADORA DA SÍNDROME DE WEST E DE PARALISIA CEREBRAL.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO POR UTILIZAÇÃO DO MÉTODO “Bobath”, ALÉM DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA ESPECÍFICA EM DISFAGIA E MOTRICIDADE OROFACIAL E AUDIOLOGIA, E DE TERAPIA OCUPACIONAL COM CERTIFICAÇÃO EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE NÍVEL COMPLETO, ALÉM DO ACOMPANHAMENTO DE UM NUTRICIONISTA ESPECIALIZADO EM PARALISIA CEREBRAL.

RECUSA DA OPERADORA DO PLANO EM LIBERAR O TRATAMENTO DE REDE NÃO CREDENCIADA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS, PREVISTOS NO ART. 300, DO CPC.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

DECISÃO DE PISO REFORMADA.

PROVIMENTO DO AGRAVO. - Cumpre asseverar que os serviços prestados pelos planos de saúde configuram relação de consumo, aplicando-se-lhe o Código de Defesa do Consumidor, conforme sumulado pelo STJ, no enunciado nº 469.

In casu, há indicação médica do tratamento requerido, através do método “BOBATH”, fonoterapia e terapia ocupacional e de que a não submissão do autor ao tratamento prescrito pela médica poderá diminuir os ganhos anteriormente obtidos, através do tratamento já iniciado em clínica especializada para tal tipo de enfermidade. - Nesse sentido, é abusiva a negativa de cobertura do procedimento recomendado e utilizados para o tratamento da doença da requerente, uma vez que restringe obrigações inerentes à natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar. - Assim, demonstrada a urgência e a peculiaridade do quadro apresentado, aliado à necessidade de realização do tratamento e assistência prescritos pelas médicas que acompanham a paciente portadora da Síndrome de West, deve ser deferida a tutela de urgência pleiteada. (0816805-69.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

Marcos William de Oliveira (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/09/2022).

Importante destacar que dada à necessidade de proteção do direito social à saúde e diante da necessidade do tratamento médico receitado à parte recorrida, a eventual irreversibilidade do provimento antecipado deve ser ponderada.

Com efeito, o perigo de dano para a parte agravada é deveras maior do que aquele que a Operadora do Plano de Saúde, porventura, suportará para fornecer o procedimento em disceptação.

Rememore-se que, embora não esteja sendo negado a assistência à parte agravada, notadamente, porque a Esmale Assistência Internacional da Saúde Ltda. alega possuir clínica credenciada, local que, segunda sua ótica, estaria apto ao fornecimento da terapia, não resta comprovada a efetiva capacidade da retrocitada clínica em atender às especificações do tratamento constante do laudo médico encartado nos autos.

E, conquanto existam tratamentos isolados na rede credenciada pela operadora de plano de saúde, não há, porém, na forma objetiva e direcionada como na Clínica FLY.

Mencione-se, ainda, que concentrar todo o tratamento do paciente, ora agravado, em uma única clínica, além de otimizar os resultados, torna menos dispendioso a longo prazo, uma vez que o tratamento poderá ser abreviado, em decorrência da assistência terapêutica direcionada.

Por fim, indubitável a reversibilidade da medida, porquanto é plenamente possível a devolução das despesas médicas caso julgado improcedente o pleito autoral.

Portanto, diante da presença dos requisitos para a concessão da Tutela de Urgência, era mesmo viável a concessão da medida pleiteada.

Logo, a decisão combatida está correta e a irresignação revela-se impertinente.

Isso posto, voto no sentido de que este Colegiado negue provimento ao agravo de instrumento, mantendo-se a eficácia da decisão recorrida. É como voto.

João Pessoa, data do registro eletrônico.

Dr.

Inácio Jário Queiroz de Albuquerque - Juiz Substituto de Segundo Grau - Relator