TJPB - 0806360-61.2025.8.15.2001

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA 15ª Vara Cível da Capital Processo nº 0806360-61.2025.8.15.2001 AUTOR: RUANA WILMA MENDES DO NASCIMENTO REU: BRADESCO SEGUROS S/A DECISÃO Trata-se de ação de OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR MORAIS ajuizada por RUANA WILMA MENDES em face de BRADESCO SEGUROS S.A., na qual se pede a concessão da tutela provisória de urgência de natureza satisfativa, visando compelir o Promovido a proceder com a cobertura integral do procedimento cirúrgico denominado MAMOPLASTIA, requerida no laudo médico anexo (ID 107377760).

Narra a inicial, que a Demandante é beneficiária de plano de saúde operado pelo Réu, inscrita sob o nº 889390000434005, desde Janeiro de 2022, com desconto da mensalidade em contracheque, suprindo todas as carências.

Aduz ser portadora de obesidade mórbida, sendo submetida a cirurgia de gastroplastia, em 03.12.2021, conforme declaração médica em anexo (ID 107377754).

No momento, apresenta condições clínicas satisfatórias, estando apta a realizar a Cirurgia Plástica Reparadora das deformidades decorrentes da grande perda de peso pós-operatório.

De posse da documentação necessária, a Autora buscou aprovação do Plano de Saúde para a realização da mamoplastia, a qual foi negada sob o argumento de que a despesa não é passível de cobertura (Negativa do plano ID 107377762).

Alega que as operadoras devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica, situação na qual se enquadra, razão que a impulsionou a ajuizar a presente demanda, para requerer a concessão da tutela satisfativa e compelir o Réu a custear o procedimento cirúrgico citado.

Em síntese, é o relato.

DECIDO.

Para a concessão da tutela de urgência de caráter satisfativa, nos termos do art. 300 do CPC, faz-se necessária a presença dos seguintes requisitos: haver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, bem como a reversibilidade dos efeitos da decisão.

Quanto à probabilidade do direito, observa-se, neste caso concreto, que a Autora foi submetida anteriormente a cirurgia bariátrica, da qual resultou perda de 29kg, pretendendo-se com esta demanda o custeio, pela Promovida, das despesas com cirurgia de Mamoplastia.

Entretanto, a Promovida se negou a custear a cirurgia argumentando que a despesa não é passível de cobertura (ID 107377762).

Ao tratar sobre esse tema, em sede de recurso repetitivo, o STJ editou a Tese nº 1.069, de caráter vinculante, nos seguintes termos: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

No caso presente, da documentação acostada à inicial, não há comprovação inequívoca de que a cirurgia pretendida é de caráter reparador.

A declaração de ID 107377754 apenas indica a aptidão da Autora para a realização de cirurgias plásticas reparadoras, sem especificar quais as cirurgias necessárias à reparação do excesso cutâneo decorrente da perda de peso, remetendo tal especificação ao cirurgião plástico.

Não foi acostado aos autos laudo médico por parte do cirurgião plástico indicando a necessidade de cirurgia plástica de mamoplastia, com colocação de prótese de silicone, de caráter reparador.

Limitou-se o médico cirurgião plástico a assinar uma Guia de Solicitação de Internação (ID 107377760), não datada, com a seguinte indicação clínica: "Paciente fez cirurgia bariátrica em 2021, com perda ponderal de 29kg.

Agora deseja fazer a plástica da mama pós bariátrica".

O fato de a Promovente "desejar" fazer a cirurgia plástica da mama não implica necessariamente que tal cirurgia seja realmente imprescindível, de caráter reparador e funcional, pois tal desejo pode ter por fundo o caráter meramente estético.

Perceba-se que sequer se indica, por meio de laudo médico, a necessidade da cirurgia para retirada de excesso de pele ou de reconstrução mamária em razão da perda de peso, restabelecendo a saúde física e psicológica da paciente, indicando-se apenas a colocação de prótese de silicone de 230ml.

Nesse sentido a jurisprudência: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

MAMOPLASTIA COM PRÓTESE DE SILICONE PÓS-GASTROPLASTIA (BARIÁTRICA).

TEMA 1.069 STJ.

DÚVIDAS QUANTO AO CARÁTER REPARADOR.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DA PROVA TÉCNICA.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

CONFIGURAÇÃO.

SENTENÇA CASSADA.

I.

Impõe-se ao magistrado, na condução do processo, observância aos princípios da ampla defesa e do contraditório, constitucionalmente assegurados no art. 5º, LV, da CF/88, sob pena de nulidade.

II.

Demonstrada a necessidade da prova pleiteada pela ré, a fim de contribuir para a definição do caráter estético ou reparador do procedimento requerido pela parte autora, indeferida pelo julgador, deve ser acolhida a preliminar de cerceamento de defesa. (TJMG; APCV 5006705-35.2020.8.13.0245; Décima Oitava Câmara Cível; Rel.

Des.

João Cancio; Julg. 26/11/2024; DJEMG 27/11/2024).

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PLEITO DE REVOGAÇÃO DA LIMINAR POR FATO SUPERVENIENTE.

AFASTADO.

PRELIMINAR DE DIALETICIDADE RECURSAL AVENTADA EM CONTRARRAZÕES.

Afastada.

Mérito.

Prescrição de cirurgias após bariátrica.

Documentos insuficientes.

Prescrição realizada pelo médico responsável pelo tratamento da requerente, não credenciado ao plano de saúde.

Parecer bastante genérico, sendo vago sobre os diagnósticos e necessidades.

Julgamento antecipado da lide.

Dúvida quanto ao caráter dos procedimentos, se reparador ou meramente estético.

Abdominoplastia (dermolipectomia + plicatura muscular retos), lipo flancos, lifiting de coxa e mamoplastia, com inclusão de prótese de silicone.

Prova pericial necessária.

Anulação da sentença, de ofício, com o retorno dos autos ao juízo de origem para realização da prova técnica.

Recursos de apelação prejudicados quanto ao mérito. (TJPR; ApCiv 0028861-11.2019.8.16.0001; Curitiba; Nona Câmara Cível; Rel.

Des.

Domingos José Perfetto; Julg. 25/03/2024; DJPR 25/03/2024).

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NÃO LIBERAÇÃO DA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA COM IMPLANTE DE SILICONE.

TEMA REPETITIVO 1069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

TESE FIRMADA NO SENTIDO DE QUE A COBERTURA É OBRIGATÓRIA, EM SITUAÇÕES DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL.

INEXISTÊNCIA DE LAUDO PERICIAL.

NOTA TÉCNICA QUE, CONTUDO, INDICA O CARÁTER MERAMENTE ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO.

DOCUMENTOS ACOSTADOS PELA AUTORA QUE NÃO DEMONSTRAM O CARÁTER REPARADOR.

AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE.

ARTIGO 10, INCISO II, DA LEI Nº 9.656/1998.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

De acordo com a tese firmada no julgamento do Tema Repetitivo 1069 pelo Superior Tribunal de Justiça, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

No caso dos autos, utilizando-se do entendimento do Colendo Tribunal, mutatis mutandis, verifico que, de acordo com a Nota Técnica do Nat-jus, o procedimento realizado pela autora possui caráter estético, inexistindo dever de cobertura por parte do plano, nos termos do artigo 10, inciso II, da Lei dos Planos de Saúde. (TJPR; ApCiv 0006778-96.2021.8.16.0173; Umuarama; Oitava Câmara Cível; Rel.

Des.

Subst.Ademir Ribeiro Richter; Julg. 29/04/2024; DJPR 03/05/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO OBJURGADA QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

Cirurgia reparadora pós bariátrica.

Negativa de cobertura para mamoplastia com implante de silicone.

Complementação ao tratamento da obesidade mórbida.

Exegese do art. 35-f da Lei nº 9.656/1998.

Tese firmada no Superior Tribunal de Justiça em sede de recursos repetitivos (tema 1.069).

Cobertura que parece mostrar-se devida, nada obstante seja necessário o transcurso da marcha processual regular.

Ausência de perigo da demora que justifique a concessão da ordem liminar.

Inexistência de provas que apontem para a urgência na realização dos procedimentos invasivos que, aliás, seriam irreversíveis.

Pressuposto cumulativo do art. 300 do CPC ausente.

Decisão mantida.

Recurso desprovido. (TJSC; AI 5007863-10.2022.8.24.0000; Sexta Câmara de Direito Civil; Rel.

Des.

Renato Luiz Carvalho Roberge; Julg. 02/04/2024). É também importante ressaltar que a Declaração do cirurgião bariátrico é datada de 28.11.2024 (ID 107377754), no entanto, a Guia de Internação está sem data, como já destacado (ID 107377760), ao passo que a negativa do plano de saúde está datado de 14.09.2023 (ID 107377762), muito antes da própria declaração médica mencionada.

Vislumbro a necessidade de produção de prova pericial para identificar a natureza do procedimento cirúrgico pleiteado, ante a fragilidade da indicação médica.

Diante dessas circunstâncias, não vislumbro razões suficientes para o deferimento da tutela de urgência pleiteada, seja pela ausência de prova cabal de que a cirurgia pleiteada é de caráter reparador e não estético, bem como pela ausência de urgência, haja vista a negativa do plano de saúde ter ocorrido em 14.09.2023 e esta ação ter sido ajuizada apenas em 07.02.2025.

Assim, estando ausentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, INDEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA pleiteada.

Intimem-se as partes desta decisão.

Encaminhe-se o processo ao CEJUSC II, para realização de audiência de conciliação, nos termos do art. 334 do CPC.

CITE-SE o Promovido e intimem-se as partes quanto à audiência, com as advertências do art. 334, §§ 5º a 10 do CPC.

Defiro a gratuidade judiciária em favor da parte autora.

João Pessoa, 10 de fevereiro de 2025.

Kéops de Vasconcelos Amaral Vieira Pires Juiz de Direito