TJPB - 0807112-32.2022.8.15.2003

Transitada em julgado a sentença: 1) intime-se a parte autora para, querendo, em 15 (quinze) dias, requerer o que entender de direito;

Transitada em julgado a sentença: 1) intime-se a parte autora para, querendo, em 15 (quinze) dias, requerer o que entender de direito;

1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - ACERVO A Processo número - 0807112-32.2022.8.15.2003 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Planos de saúde] AUTOR: S.

A.

D.

A.REPRESENTANTE: MEYRIELLI MAURICIO ARAUJO DA SILVA Advogados do(a) AUTOR: SALME PEDROSA CALADO - PB19443, MARCOS UBIRATAN PEDROSA CALADO - PB14432 Advogados do(a) REPRESENTANTE: SALME PEDROSA CALADO - PB19443, MARCOS UBIRATAN PEDROSA CALADO - PB14432 REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA Advogados do(a) REU: ALDEM CORDEIRO MANSO FILHO - AL8425, LUIZ HENRIQUE DA SILVA CUNHA FILHO - AL8399 SENTENÇA

Vistos.

S.A.D.A, representado pela sua genitora MEYRIELLI MAURÍCIO ARAÚJO DA SILVA, devidamente qualificadas, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em desfavor da ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA, também já qualificada.

Alega, em síntese, que: 1) foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista - TEA (CID 10 F84.0) associado à dificuldade de interação pessoal/ social e comportamentos estereotipados de acordo com Laudo Médico e Relatórios de profissionais integrantes de equipe multidisciplinar em anexos; 2) os principais sintomas apresentados são atraso na fala, ações repetitivas ou ritualísticas (flapping das mãos, girar em torno de si), não brinca de forma funcional, seletividade alimentar, dificuldade de socialização e contato visual; 3) o médico especialista Dr.

Saulo de Serrano Pires (CRM 5014 - PB - RQE: 3182) prescreveu a estimulação contínua e regular com equipe especializada e certificada em terapias específicas ABA com os seguintes profissionais: Atendente em terapia (AT) ABA (que pode ser psicólogo, pedagogo ou terapeuta ocupacional) que aplica programas em sessões de terapia ABA, 6 horas por dia. 5 vezes na semana, incluindo escola/sala de aula/clínica; Analista de comportamento ABA que realiza a elaboração de plano terapêutico individualizado do ABA presencial a cada 4 meses, com supervisão semanal de 2h por dia 5x na semana; Fonoaudiologia especializada em ABA, 3x por semana; Psicologia especializada em ABA, 3x por semana; Psicopedagoga especializada em ABA, 3x por semana; Terapia Ocupacional em ABA com integração sensorial, 3x por semana; Psicomotricidade e Fisioterapia em ABA, 3x por semana; Terapia Nutricional 2x por semana; Hidroterapia 1x por semana; Musicoterapia 1x por semana; 4) diante das prescrições, a genitora do promovente requereu junto ao plano de saúde promovido o custeio do tratamento prescrito, sob o número 3954802022110824829555, contudo, houve deferimento parcial, uma vez que, o tratamento com os profissionais Assistente Terapêutico Escolar/Domiciliar; Analista do Comportamento; Musicoterapia e Hidroterapia foram negados, sob a justificativa que tais terapias não estão contempladas no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS, portanto, não possuem cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de privados de assistência à saúde; 5) Ao final, requereu a concessão de tutela para compelir a promovida a autorizar imediatamente todas as sessões de terapias e procedimentos requisitados pela médica competente em laudo médico, especificamente, os tratamentos negados.

No mérito, pugnou pela procedência do pedido para confirma a tutela, tornando-a definitiva, bem como para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Juntou documentos.

Tutela parcialmente deferida (ID 66382655) para determinar que a promovida adotasse medidas necessárias e as comprovasse documentalmente nestes autos, no sentido de garantir ao autor apenas o custeio do tratamento com analista de comportamento ABA, conforme requerido no laudo médico constante no ID 66341833, que foi negado pelo plano de saúde no ID 66341837.

A demandada apresentou contestação no ID 68187704, aduzindo, em suma, que: 1) a Operadora de plano de saúde ré não é independente, submetendo-se a órgãos superiores de saúde; 2) o rol de procedimentos atualmente vigente extirpou os limites de número de sessões para o tratamento de autismo, fazendo cessar o risco de imposição de qualquer limitação no caso dos autos; 3) a Operadora garante atendimento integral aos seus beneficiários nos termos e prazos da RN nº 259/2011, para os procedimentos de cobertura obrigatórias listadas no Rol da RN nº 428, de 7 de novembro de 2017; 4) em momento algum a Ré agiu em descompasso com a legislação vigente, específica da saúde suplementar (Lei 9.656/98), ou com os dispositivos regulatórios atinentes à matéria aqui tratada, pelo contrário deu cumprimento integral ao que determina todo o arcabouço legal retromencionado; 5) o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1.886.929-SP, julgado em 08.06.2022, fixou a tese da não obrigatoriedade dos procedimentos não constantes do rol da ANS; 6) o autor requer quatro tipos de especialidades que não estão incluídas no Rol da ANS, quais sejam (i) Analista comportamental, (ii) acompanhante terapêutico, (iii) musicoterapia e (iv) hidroterapia; 7) inexistência de danos morais.

Ao final, pugnou pela improcedência do pedido.

Juntou documentos.

A audiência conciliatória (termo no ID 68907880) restou infrutífera.

Impugnação à contestação no ID 71110015.

Parecer ministerial (ID 85645492) pelo acolhimento parcial do pedido.

A parte autora nada requereu como produção de novas provas, ao passo que a parte demandada pugnou pela produção de prova pericial (ID 74661772), para que o perito judicial verificasse e atestasse a finalidade do Assistente Terapêutico, uma vez que foi solicitado em ambiente escolar e essa função é pedagógica, não de saúde.

Decisão saneador ano ID 92210219.

Na oportunidade, foi indeferida a prova requerida pela demandada, assim como foram fixados os pontos controvertidos. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Inicialmente, insta ressaltar que o presente feito comporta julgamento antecipado da lide, consoante o disposto no art. 355, I, do CPC. É que a matéria sobre a qual versam os autos é unicamente de direito, não se fazendo, portanto, necessária a produção de prova em audiência, sendo que as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. 1.

Da incidência do CDC O caso em comento deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do Código de Defesa do Consumidor: Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo esta que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. 2.

Dos tratamentos solicitados No caso dos autos, narra autora que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, tendo sido indicado, pela profissional que lhe acompanha, o tratamento na clínica Neuroatividade, baseado em Análise do Comportamento Aplicada – ABA, no entanto, houve negativa do plano de saúde demandada, sob a justificativa que o tratamento não se encontra disciplinado no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e nos dispositivos contratuais, assim como teria que obedecer aos limites de sessões impostas no Anexo II, da Resolução 428/2017, que trata do Rol.

Não há controvérsia acerca da existência do plano e sua vigência, contudo, em relação à cobertura, como visto, há solicitação de tratamento considerado experimental pela ré, a saber, tratamento multidisciplinar pelo MÉTODO ABA.

Compulsando os autos, verifico que as partes celebraram contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, tendo o Laudo Médico (ID 66341833), prescrito pelo médico Saulo de Serrano Pires (CRM 5014 - PB - RQE: 3182), neuropediatra, diagnosticado que o promovente tem Transtorno do Espectro Autista (CID 11: 6A02), sendo necessária a realização de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA, entretanto, a promovida se nega a fornecer o tratamento com Analista comportamental (psicólogo), Assistente terapêutico (AT), Musicoterapia e Hidroterapia, informando que o pedido de autorização para a disponibilização dos atendimentos acima indicados não foi aprovado, considerando que se trata de pedido não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme termo de justificativa (ID 66341837).

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em recente julgamento do Recurso Especial EREsp 1.889.704, de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, em procedimento de "overruling", decidiu que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS não deve ser visto como meramente exemplificativo.

A referida decisão foi publicada em 03/08/2022, restando decidido que a operadora de saúde é responsável pelo custeio do tratamento pelo método ABA para pessoa com transtorno do espectro autista, uma vez que a própria ANS já reconhece que a mencionada terapia consta do rol de saúde suplementar, referente às sessões de psicoterapia.

Ademais, a limitação de procedimentos e tratamentos médicos, não pode servir como obstáculo para a autorização do tratamento prescrito à autora.

Se o que acomete o segurado, tem tratamento que, de per si, possui cobertura contratual, como no caso, a prestação do tratamento adequado ao seu quadro clínico consubstancia mero desdobramento do seu alcance, sob pena de se negar a própria finalidade do contrato.

Enfim, são abusivas as cláusulas limitativas de cobertura em relação ao tratamento em questão, não só pelo fato de o procedimento ter sido prescrito por profissional habilitado, mas porque a exclusão deixa o segurado em situação de extrema desvantagem.

Por fim, evidenciada a necessidade do tratamento prescrito, não deve a prestadora de serviços de assistência médica interferir na indicação médica.

Com efeito, a escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, considerando as particularidades do segurado, sendo inadequada a interferência da seguradora.

Assim, o plano de saúde deve ser compelido a custear o tratamento coberto pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida.

Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - INDICAÇÃO DE HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - TUTELA ANTECIPADA - REQUISITOS - APLICAÇÃO DO CDC - CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA.

O art. 300 do CPC/15 autoriza a concessão da tutela antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte. É inviável indeferir medida de urgência com fulcro em cláusula restritiva contida em contrato de adesão, em razão da garantia constitucional do direito à vida.

A doença do paciente remete, por si só, a sua gravidade, e os relatórios médicos indicam a urgência de reabilitação pelos métodos requeridos.

Tratando-se de procedimento tecnicamente prescrito como providência necessária à manutenção da vida e diminuição de riscos ao paciente, a circunstância de integrar ou não o rol previsto pela ANS tem aspecto secundário, consideradas, sobretudo, as regras do CDC. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.17.008892-6/001, Relator(a): Des.(a) Manoel dos Reis Morais, 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 18/04/2017, publicação da súmula em 19/04/2017).

Assim sendo, e havendo laudo médico atestando a necessidade do tratamento que foi prescrito à menor e a sua imprescindibilidade para o regular desenvolvimento da criança, entende-se que não pode a operadora negar o tratamento inerente ao contrato celebrado entre as partes, com base apenas em cláusula que veda a cobertura, não previsto no rol da ANS, sob pena de violação do princípio da dignidade da pessoa, do CDC e do artigo 196 da CF. 2.1.

Do analista de comportamento Quanto ao analista de comportamento, para que tenha a devida cobertura, tal atendimento deve ser prestado por profissional da área da saúde e em ambiente próprio.

Ademais, verifica-se que a Resolução Normativa n.º 539, de 23 de junho de 2022, assim dispôs: "Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (...)." Assim, tem-se que passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados nos relatórios médicos elaborados pelos profissionais de saúde que acompanham o paciente em relação aos transtornos globais do desenvolvimento.

Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE COBERTURA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

AUTISMO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539 DA ANS, QUE REGULAMENTOU A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS, PARA O TRATAMENTO/MANEJO DOS BENEFICIÁRIOS PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, DETERMINANDO O OFERECIMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA.

EMBORA DEVIDA A COBERTURA DAS TÉCNICAS OU MÉTODOS DETERMINADOS PELOS MÉDICOS ASSISTENTES ESTAS DEVEM SER PRESTADAS DENTRO DAS SESSÕES COM OS PROFISSIONAIS DA ÁREA DA SAÚDE DEVIDAMENTE HABILITADOS E EM AMBIENTE DE CONSULTÓRIO, AMBULATORIAL/HOSPITALAR.

COBERTURA INDEVIDA DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO E ATENDIMENTOS EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR.

PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 DA ANS.

COBERTURA DE ANALISTA DE COMPORTAMENTO QUE É DEVIDA APENAS SE FOR REALIZADA POR PROFISSIONAL DA ÁREA DA SAÚDE E EM AMBIENTE MÉDICO.

A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DEVERÃO SER CUMPRIDAS PREFERENCIALMENTE NO ÂMBITO DA REDE PRESTADORA DA OPERADORA DE SAÚDE, SALVO NOS CASOS EM QUE DEMONSTRADA A INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA CREDENCIADO, O QUE NÃO OCORRE NO CASO CONCRETO.

A OBSERVÂNCIA DA COPARTICIPAÇÃO É DECORRÊNCIA LÓGICA DA PRESTAÇÃO DO ATENDIMENTO.

REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA CONFORME DECAIMENTO DELINEADO NOS AUTOS.

APELO DO AUTOR NÃO PROVIDO.

APELO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. (Apelação Cível, Nº 50060300920218210021, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em: 26-10-2023) – Grifamos.

Assim, deve ser mantida a tutela já deferida neste ponto. 2.2.

Da hidroterapia Em que pese entendimento anterior, compulsando-se os autos, considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente e sendo a hidroterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para pessoa com transtorno do espectro autista.

Todavia, tal procedimento deve se dar em ambiente da clínica que assiste o paciente, por profissional da área de fisioterapia, com especialização nos métodos descritos no laudo médico acostado aos autos.

Neste sentido já decidiu o STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM "RETARDO GRAVE DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR POR ACIDÚRIA GLUTÁRICA" 1.A controvérsia diz respeito à cobertura de terapia multidisciplinar (fisioterapia neurológica, fonoaudiologia, terapia ocupacional, hidroterapia e tratamento neuroevolutivo pelo método Bobath), prescrita a paciente diagnosticada com encefalopatia hipóxico isquêmica e tetraparesia espástica. 2.

A decisão agravada deu parcial provimento ao recurso especial do agravante para afastar apenas a obrigatoriedade de custeio do tratamento multidisciplinar pelo método Bobath, com base na jurisprudência do STJ. 3.

Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento.

Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 4.

Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 5.

Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia. 6.

Superveniência da Lei 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.009.025/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) Desta feita, deve ser acrescido o tratamento de hidroterapia aos tratamentos já autorizados em sede de tutela. 2.3.

Da musicoterapia Quanto à musicoterapia fugiria completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde, daí porque, mesmo integrando de alguma forma o tratamento global da criança, a ausência de previsão contratual desobriga o plano de saúde de seu cumprimento, neste particular.

Neste sentido: PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 211/STJ.

INOVAÇÃO RECURSAL.

IMPOSSIBILIDADE.1.

Ação de obrigação de fazer. 2.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados, não obstante a oposição de embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso especial. 3.

Não é possível a análise de tese alegada pela primeira vez nas razões do recurso especial, por se tratar de evidente inovação recursal. 4.

Recurso especial não conhecido.

DECISÃO (...) Caso dos autos em que, quanto à musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, a ANS já se manifestou expressamente acerca da ausência de dever de cobertura, no Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021. (…) (REsp n. 2.057.670, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 15/01/2024.) Desta feita, como já mencionado na decisão da tutela deferida, não há como deferir tal tratamento. 2.4.

Do Atendente Terapêutico (AT) Em que pese entendimento anterior, compulsando-se os autos, observa-se que a parte autora não logrou êxito em demonstrar a probabilidade do seu direito, no que diz respeito ao custeio das despesas de atendimento terapêutico, considerando que não se trata de serviço inerente à área fim da demandada, de modo que entendo que o plano promovido não é obrigado a cobrir todo e qualquer tratamento prescrito pelo médico assistente, quando não demonstrada a ligação com suas coberturas de assistência médica, em clara atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Nesse sentido, já decidiu o Tribunal de Justiça da Paraíba: A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE / ACOMPANHANTE / AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes.

Contudo, a tese não ganha mais relevo diante da recente incorporação no rol da ANS que, na espécie, deve ser considerada, ante a norma que determina a observância de fatos novos capazes de influir no julgamento do mérito (Art. 493 do CPC).

Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde.

RECURSO ADESIVO.

INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO COM CUSTEIO DE EDUCADOR FÍSICO.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

DESPROVIMENTO.

Considerando que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos à saúde, não estão obrigados ao pagamento de despesa com educador físico, haja vista se tratar de profissional que atua de forma indireta no tratamento do paciente.

Em relação aos danos morais, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. (TJ-PB - AC: 08080603420208150001, Relator: Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível) (Grifei) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA RECURSAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO.

CLÁUSULA RESTRITIVA.

ABUSIVIDADE.

DIREITO À VIDA E À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE.

COBERTURA PARA ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E MUSICOTERAPIA.

IMPOSSIBILIDADE.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. — Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, pois, nesses casos, prepondera a função pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante. — O mesmo entendimento deve ser aplicado para as sessões de musicoterapia, que não se enquadra no rol de serviços médicos, de modo que não é obrigação do plano de saúde em custeá-lo.

VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS estes autos antes identificados.

ACORDA a Egrégia Terceira Câmara Cível do Colendo Tribunal de Justiça do Estado, à unanimidade, em negar provimento ao recurso. (0809090-10.2020.8.15.0000, Rel.

Des.

Saulo Henriques de Sá e Benevides, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 22/02/2021) (Grifei) Nesse sentido: TUTELA PROVISÓRIA.

Cobertura de tratamento multidisciplinar a criança portadora de transtorno do espectro autista.

Método ABA.

Escolha da metodologia (tradicional ou ABA), assim como o número de sessões do tratamento, cabe exclusivamente ao médico, a quem compete indicar dentre os métodos e terapias existentes aquele que melhor se adequa ao quadro clínico do paciente.

Entendimento jurisprudencial pacífico desta Corte aliado a precedentes do STJ.

Cobertura deve ser integralmente custeada pela operadora de saúde em clínica credenciada, que deverá ser disponibilizada ao autor.

Caso não haja clínica ou profissional credenciado, deverá a operadora custear excepcionalmente o tratamento fora da rede, ou por meio de reembolso integral.

Exclusão apenas da cobertura de atendente terapêutica.

Acompanhamento terapêutico extrapola o ambiente clínico e mais se aproxima de serviços educacionais.

Custeio não previsto no contrato e estranho ao contrato de plano de saúde, com potencial risco de se promover desequilíbrio contratual.

Recurso provido em parte. (TJ-SP - AI: 20814563520238260000 Guarulhos, Data de Julgamento: 24/05/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/05/2023) (Grifei) Assim, não há como deferir tal tratamento. 3.

Do dano moral Ainda que se reconhecesse descumprimento contratual, sequer foi produzida prova concreta a respeito do alegado abalo moral.

Muito, embora desgastante a situação vivenciada, entendo que a parte autora não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, especialmente diante do quadro apresentado, mas a seguradora, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa.

Neste sentido, em aplicação análoga: APELAÇÕES CÍVEIS.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

AUTISMO.

TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA DEVIDA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA EM RELAÇÃO À PARTE DOS TRATAMENTOS.

REDUÇÃO DO PERCENTUAL PREVISTO NO INSTRUMENTO CONTRATUAL.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. (...) .

Outrossim, tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais.

Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano.

No entanto, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela cf/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais.

A situação retratada corresponde a mero aborrecimento decorrente de descumprimento de contrato de prestação de serviço que deve ser visto como um problema que não fugiu à regularidade das circunstâncias que perfazem o caso, inexistindo excepcionalidade — cuja comprovação era incumbência da parte autora, nos termos do artigo 373, inciso i, do código de processo civil — para justificar a reparação moral.

Honorários sucumbenciais devidos pela parte ré aos procuradores da parte autora majorados, em atenção ao preconizado pelo artigo 85, § 11, do código de processo civil.

APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA, POR MAIORIA, NA PARTE CONHECIDA, VENCIDOS O DESEMBARGADOR NIWTON CARPES DA SILVA E A DESEMBARGADORA DENISE OLIVEIRA CEZAR.

APELAÇÃO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA POR MAIORIA, NOS TERMOS DO VOTO MÉDIO DA RELATORA, VENCIDOS O DESEMBARGADOR JORGE LUIZ LOPES DO CANTO, O DESEMBARGADOR NIWTON CARPES DA SILVA E A DESEMBARGADORA DENISE OLIVEIRA CEZAR. (Apelação Cível, Nº *00.***.*47-79, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 08-10-2021).

Reitero que, na espécie, não há nenhuma particularidade além do alegado descumprimento contratual e do transtorno que possa ter causado, que possa ensejar o reconhecimento dos danos morais.

DISPOSITIVO Assim sendo, à vista do quanto exposto e mais que dos autos consta, em harmonia com o parecer ministerial, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação, para tornar definitiva a antecipação de tutela já deferida no ID 66382655, ressalvando-se que deverá ser acrescido, ao que já foi deferido, o tratamento de hidroterapia, conforme acima fundamentado.

Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86, do CPC), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais e honorários, estes fixados em 20% do valor da causa, na proporção de 50% para cada parte, a teor do §2º, do Art. 85, do CPC, com a ressalva do §3º, do Art. 98, do mesmo diploma legal, no que diz respeito à parte autora.

Transitada em julgado a sentença: 1) intime-se a parte autora para, querendo, em 15 (quinze) dias, requerer o que entender de direito; 2) simultaneamente, calculem-se as custas finais, nos termos do art. 394 do Código de Normas Judicial da Corregedoria Geral do TJPB, intimando-se a parte sucumbente, via Diário da Justiça Eletrônico (DJE) ou no Portal do PJE, para recolhê-las, de forma integral ou na proporção que lhe couber, estabelecida na sentença/acórdão, no prazo de 15 (quinze) dias, implicando sua inércia, a depender da hipótese, em protesto e inscrição na dívida ativa ou em inscrição junto ao SERASAJUD.

P.I.R.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Leila Cristiani Correia de Freitas e Sousa Juíza de Direito