TJPB - 0804186-02.2024.8.15.0001

Poder Judiciário da Paraíba 10ª Vara Cível de Campina Grande Processo: 0804186-02.2024.8.15.0001 Natureza: Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais Autora: BRENDA MICAELLY BEZERRA ADELINO Ré: UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO S E N T E N Ç A EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

CONCESSÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER REQUERIDA.

AUSÊNCIA, CONTUDO, DE AGRAVAMENTO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE DA PROMOVENTE OU DE DOR PSÍQUICA CAPAZ DE OCASIONAR DANOS MORAIS.

DEFESA DE POSIÇÃO CONTRATUAL POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE RÉU.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL DA DEMANDA.

RELATÓRIO Vistos etc.

BRENDA MICAELLY BEZERRA ADELINO, devidamente qualificada no feito, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face da UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente individualizada, aduzindo, em síntese, que realizou procedimento cirúrgico (gastroplastia) para tratamento da obesidade, chegando a perder 44kg.

Informa que, em razão da grande quantidade de peso perdida, apresentou excesso de pele acentuada na região mamária, com necessidade de correção por meio de cirurgia plástica.

Afirma que o plano de saúde réu negou a autorização da cirurgia requisitada, sob o argumento de que tal procedimento não constava no ROL da ANS, bem ainda que se tratava de cirurgia de natureza exclusivamente estética.

Pede, ao final, a procedência da demanda, a fim de que a empresa ré autorize a realização da cirurgia plástica reparadora na região mamária (mastopexia com implante de silicone), além da condenação da parte promovida ao pagamento de uma indenização pelos danos morais causados.

Despacho inicial determinando a emenda da petição inicial, o que foi efetivamente providenciado pela parte promovente por meio da petição de ID Num. 87863640 e documentos a ela anexados.

Regularmente citada, a empresa promovida apresentou Contestação, alegando, em síntese: a) que existe expressa exclusão contratual para o procedimento cirúrgico reparador requerido pela parte autora; b) inexistência de ato ilícito praticado pela parte promovida; c) não cabimento do pedido de indenização por danos morais.

Requereu, ao final, a total improcedência da demanda.

Manifestação da autora por meio da petição de ID Num. 100602206 - Pág. 1. É O QUE IMPORTA RELATAR.

PASSO A DECIDIR.

FUNDAMENTAÇÃO In casu, verifico que a hipótese trazida a julgamento insere-se no âmbito das relações de consumo, enquadrando-se a autora na posição de consumidora, sendo a promovente, portanto, a parte mais fraca e vulnerável dessa relação jurídica.

A parte ré, por sua vez, ocupa a posição de prestadora de serviço, garantindo a assistência médica, através de plano de saúde, a seus associados, nos termos do art. 3º, §2º do CDC, mesmo após a edição da Lei nº 9.656/1998, sendo indispensável a aplicação do CDC, suas normas e princípios informadores.

Este, inclusive, é o teor da Súmula nº 469 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO / OBRIGAÇÃO DE FAZER REQUERIDA No caso dos autos, a contestação da empresa ré foi bastante clara ao indicar que a negativa de autorização do procedimento médico requisitado pela parte autora se deu sobretudo em razão de existir cláusula contratual que exclui expressamente a cobertura do procedimento em questão.

A análise dos autos, da Lei e da jurisprudência aplicáveis à matéria, contudo, demonstra que as teses defensivas trazidas ao feito pela empresa ré não devem ser acolhidas.

Em primeiro lugar, é válido consignar que a Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, I, “b”, determina às Pessoas Jurídicas que operam planos de assistência à saúde a cobertura de tratamentos e demais procedimentos solicitados pelo médico assistente.

No caso em apreço, a parte autora logrou êxito em provar a efetiva necessidade de se submeter à cirurgia plástica reparadora descrita na petição inicial.

Com efeito, o LAUDO MÉDICO constante no ID Num. 85649737 - Pág. 1, datado de 17/08/2023 e devidamente assinado pela médica assistente da autora – WELLEN BÁRBARA BRAGA CAVALCANTI (CRM-PB 13.599) –, comprova que a autora realizou cirurgia bariátrica, com relevante perda de peso (44kg) e consequente apresentação de excesso de pele na região mamária, com necessidade de correção cirúrgica.

Constam, ainda, no feito as DECLARAÇÕES MÉDICAS de ID Num. 85649738 - Pág. 1/2, assinadas pelo psiquiatra FILIPE MEDEIROS (CRM/PB 7833), revelando quadro clínico depressivo da promovente, com informação de que “o excesso de pele resultante da cirurgia compromete sua qualidade de vida, interferindo negativamente no aspecto psicossocial e físico”, bem ainda com recomendação “de que seja realizada a cirurgia plástica reparadora para remoção do excesso de pele, visando melhorar a saúde mental e proporcionar ao paciente uma reintegração satisfatória em sua vida cotidiana”.

Ademais, encontra-se hospedada no ID Num. 85649739 - Pág. 1 prescrição da cirurgia objeto desta demanda, assinada pelo médico cirurgião plástico DIRCEU CARVALHO (CRM 4978).

Finalmente, após determinação de emenda à petição inicial, a promovente acostou ao feito a DECLARAÇÃO MÉDICA de ID Num. 87863646 - Pág. 5, datada de 18/03/2024 e assinada pelo médico cirurgião EDUARDO PACHÚ (CRM/PB 6944), relatando, entre outros aspectos, que “a paciente apresenta um histórico de significativa perda de peso após cirurgia bariátrica, resultando em uma flacidez pronunciada e excesso de pele nos seios, o que tem causado desconforto físico e emocional significativo”, com conclusão final indicando a necessidade de realização da cirurgia plástica reparadora objeto deste feito.

No tocante à tese defensiva trazida ao feito pela parte ré de que o procedimento requerido seria de cunho essencialmente estético e, portanto, com expressa exclusão contratual, o Colendo STJ, por ocasião do julgamento do tema 1069, firmou entendimento no sentido de que "é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida".

Ora, como restou provado por meio dos diversos laudos acostados ao feito (inclusive por psiquiatra), o procedimento requerido pela parte autora não se limita a fins puramente estéticos, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo da autora, bem ainda a prevenir males (físicos e psicológicos) à saúde da promovente.

Além disso, apesar da alegação da parte ré de que o procedimento requisitado não consta no ROL da ANS, verifico que o ministro do STJ Ricardo Villas Bôas Cueva, relator do recurso repetitivo vinculado ao tema 1069, indicou, por ocasião desse julgamento, que “No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estão previstos diversos procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes os quais foram submetidos à cirurgia bariátrica, de modo que a ANS já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tendo em vista o disposto no artigo 10, parágrafo 10, da Lei 9.656/1998".

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

EVENTOS COBERTOS.

FINALIDADE ESTÉTICA.

AFASTAMENTO.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 3.

Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4.

Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Precedentes. 5.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 6.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8.

O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1886340 SP 2020/0187367-8, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021) Como se vê, portanto, o simples fato do procedimento requisitado pelo médico assistente da parte autora não constar no ROL da ANS não impede o acolhimento do pleito autoral, sobretudo pela existência de evidências científicas claras acerca da necessidade de realização de tal procedimento, sob o ponto de vista físico e psicológico da saúde da paciente/autora, como se infere pelos laudos médicos acima já citados.

Considerando, em suma, (i) a prescrição contida na Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, I, “b”; (ii) a comprovada necessidade (física e psiquiátrica) da autora se submeter à cirurgia reparadora prescrita por seu médico assistente; (iii) e tendo em vista, finalmente, o entendimento jurisprudencial acima citado, FIRMO CONVICÇÃO DE QUE NÃO DEVE PROSPERAR A JUSTIFICATIVA DE NEGATIVA APRESENTADA PELA PARTE RÉ, DE MODO QUE A OBRIGAÇÃO DE FAZER REQUERIDA NA PETIÇÃO INICIAL DEVE SER INTEGRALMENTE ACOLHIDA POR ESTE JUÍZO. 2.2) DANOS MORAIS No que diz respeito aos danos morais, apesar da negativa de cobertura da parte ré ser indevida, ela foi baseada na posição jurídica defendida pela parte demandada.

Com efeito, nem sempre é de fácil análise a questão relativa ao caráter puramente estético de procedimentos, de maneira que a negativa da empresa ré, embora indevida, pelas razões exaustivamente expostas neste decisum, possuiu algum amparo contratual/jurídico, de modo que não vislumbro no feito a ocorrência de danos morais ocasionados à parte autora/consumidora, sobretudo considerando que não há nos autos indícios de agravamento da condição de saúde da promovente decorrente da negativa de cobertura questionada neste feito.

A propósito, veja-se a jurisprudência a respeito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO MÉDICO.

DANO MORAL.

CLÁUSULA CONTRATUAL.

DÚVIDA RAZOÁVEL.

DANOS MORAIS.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.

Precedentes. 3.

Na hipótese, rever a conclusão firmada pelo t ribunal de origem acerca da falta de demonstração da ocorrência de abalo moral passível de indenização demandaria a análise de fatos e de provas dos autos, procedimento inviável em recurso especial pelo óbice da Súmula nº 7/STJ. 4.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1885011 PR 2020/0177276-2, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 22/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/03/2021) DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORA IDOSA DE 95 (NOVENTA E CINCO) ANOS.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

SÚMULA 469 DO STJ.

HOME CARE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA INDICANDO TRATAMENTO.

CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE.

EXCLUSÃO DE CUSTEIO QUANTO À ITENS DE HIGIENE PESSOAL E DE MEDICAMENTOS DE USO NÃO EXCLUSIVO DE AMBIENTE HOSPITALAR.

OPÇÃO POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO.

REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO.

EXCLUSÃO DA OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE ENFERMEIRO 24H (VINTE E QUATRO HORAS) POR DIA.

PRECEDENTES 3ª CÂMARA DIREITO PRIVADO TJCE.

ATUAL JURISPRUDÊNCIA DO STJ NO SENTIDO DE QUE, NOS CASOS DE NEGATIVA DE PROCEDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE, SOMENTE SE CONFIGURA ABALO MORAL INDENIZÁVEL QUANDO FOR POSSÍVEL VISLUMBRAR A OCORRÊNCIA DO AGRAVAMENTO DA CONDIÇÃO DE DOR, ABALO PSICOLÓGICO E OUTROS PREJUÍZOS À SAÚDE DO PACIENTE QUE JÁ ESTEJA FRAGILIZADA.

INEXISTÊNCIA DE AGRAVAMENTO AO ESTADO DE SAÚDE DA PACIENTE APELADA.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

Cinge-se a controvérsia recursal em verificar eventual desacerto da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Crato que nos autos de ação ordinária de obrigação de fazer com pedido liminar c/c indenização por danos materiais e morais julgou parcialmente precedentes os pedidos autorais, confirmando a tutela antecipada, bem como condenando a requerida à reparação dos danos materiais, concernentes às despesas com aquisição de serviços de saúde, medicamentos e materiais, e indenização por danos morais, fixada no patamar de R$10.000,00 (dez mil reais). 2.

Os serviços prestados pelos planos de saúde configuram relação de consumo, aplicando-se-lhe o Código de Defesa do Consumidor, conforme sumulado pelo STJ, em seu enunciado de número 469: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 3.

O tratamento domiciliar é apenas um desdobramento do tratamento hospitalar, e, como tal, merece ser prestado aos segurados do plano de saúde, uma vez que não se trata de mera necessidade de cuidados domiciliares, mas de verdadeira internação domiciliar.

Assim, não se pode negar ao usuário do plano de saúde a assistência que ela disporia se estivesse de fato hospitalizada.

Nesse sentido "entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura" (AgRg no AREsp 725.203/RJ, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2015, DJe 24/09/2015). 4.

Não se mostra razoável impor ao plano de saúde o ônus de custear todos os insumos pretendidos pela parte autora, ora recorrida, a exemplo dos itens de higiene pessoal, como fraldas geriátricas, e medicamentos que não são de uso exclusivo e restrito ao ambiente hospitalar.

Ademais, em relação ao fornecimento de técnico de enfermagem e/ou cuidadora, por 24 (vinte e quatro) horas diárias, esta 3ª Câmara de Direito Privado vem decidindo pela não obrigatoriedade da prestação do serviço, ressalvados as hipóteses em que há previsão contratual expressa, o que não é o caso dos autos.

Do mesmo modo, inexistindo prova da carência de especialistas na rede de médicos da agravada e tampouco razão de urgência a justificar a escolha de profissional fisioterapeuta não credenciado, escolhidos de forma unilateral, a restituição do valor pago deverá ser realizada nos limites da tabela do plano. 5.

Acerca da indenização moral decorrente de negativa indevida de procedimento por plano de saúde, o entendimento mais recente da 3ª e 4ª Turmas do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a negativa administrativa indevida de cobertura para procedimento médico por parte das operadoras de planos de saúde somente acarretará em danos morais indenizáveis quando for possível vislumbrar a ocorrência do agravamento da condição de dor, abalo psicológico e outros prejuízos à saúde do paciente que já esteja fragilizada, principalmente em casos que envolvam urgência e emergência. 6.

No caso concreto, não há nenhum indício ou prova nos autos de agravamento da condição de saúde da paciente decorrente da inicial negativa de tratamento home care pelo plano de saúde apelante, mesmo porque houve deferimento da antecipação de tutela na origem, determinando à apelante o fornecimento do tratamento domiciliar, o qual foi devidamente cumprido, inexistindo, portanto, o dever de indenizar. 7.

Nessa senda, não se podendo presumir o dano e não havendo provas de agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilita da paciente, não há que se falar, de fato, em danos morais indenizáveis neste caso concreto, razão pela qual modifico o voto constante das fls. 445/452, acostando-me ao entendimento dos votos dos Em.

Desembargadores Francisco Luciano Lima Rodrigues e José Ricardo Vidal Patrocínio quanto à exclusão da condenação do plano de saúde apelante em indenizar moral a parte apelada. 8.

Assim, deve o recurso ser conhecido e provido para: a) retirar da condenação da ré a título de indenização por danos materiais custos atinentes itens de higiene pessoal e medicamentos que não são de uso exclusivo e restrito ao ambiente hospitalar, bem quanto para restringir a restituição do valor pago à profissional não credenciado nos limites da tabela do plano; b) excluir a obrigatoriedade de fornecimento de técnico de enfermagem por 24 (vinte e quatro) horas diárias; c) excluir os danos morais. 9.

Recurso conhecido e provido.

ACÓRDÃO: Vistos, discutidos e relatados os presentes autos, em que são partes as pessoas acima indicadas, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em julgamento de Turma, por unanimidade, em conhecer e dar provimento ao recurso.

DESEMBARGADORA LIRA RAMOS DE OLIVEIRA Relatora (TJ-CE - AC: 00355065420158060071 CE 0035506-54.2015.8.06.0071, Relator: LIRA RAMOS DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 18/08/2021, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 20/08/2021) Pelas considerações acima declinadas, e em harmonia com a jurisprudência acima citada, verifico que o pedido de danos morais constante na petição inicial deve ser indeferido.

DISPOSITIVO Em face de tudo que foi acima exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA PETIÇÃO INICIAL PARA, EM CONSEQUÊNCIA: a) CONDENAR A EMPRESA PROMOVIDA NA OBRIGAÇÃO DE FAZER REQUERIDA PELA PARTE AUTORA, CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO, no prazo de 10 dis, DA CIRURGIA PLÁSTICA REQUERIDA NESTE FEITO, NA EXATA FORMA REQUISITADA PELO MÉDICO CIRURGIÃO (Dr.

DIRCEU CARVALHO – CRM 4978) NO DOCUMENTO DE ID Num. 85649739 - Pág. 1; b) REJEITAR O PEDIDO DE CONDENAÇÃO DA PARTE RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, em harmonia com a fundamentação acima exposta.

Tendo em vista a sucumbência recíproca, condeno as partes no pagamento das custas processuais de forma pro-rata, bem como em honorários advocatícios arbitrados, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, em 15% (Quinze por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, ficando a condenação da parte autora, contudo, sob condição suspensiva de exigibilidade, por ser a promovente beneficiária da justiça gratuita.

Com o trânsito em julgado, INTIMEM-SE ambas as partes para requerer o que ainda for de seus interesses, sob pena de imediato arquivamento.

Cumpram-se, por ato ordinatório, os atos processuais posteriores à presente sentença que não contenham cunho decisório.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Campina Grande, data e assinatura eletrônicas.

Wladimir Alcibíades Marinho Falcão Cunha Juiz de Direito