TJPB - 0841230-69.2024.8.15.2001

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 28º SESSÃO ORDINÁRIA VIRTUAL, da 2ª Câmara Cível, a realizar-se de 15 de Setembro de 2025, às 14h00 , até 22 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0841230-69.2024.8.15.2001 RELATORA: DRª.

MARIA DAS GRAÇAS FERNANDES DUARTE APELANTE: UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: HERMANO GADELHA DE SÁ E OUTRO APELADA: JOSICLEIDE GOMES DE LIMA ADVOGADA: MARIA MADALENA SORRENTINO LIANZA Ementa: Consumidor.

Apelação cível.

Plano de saúde.

Exame de sangue.

Dosagem de Cromogranina A.

Negativa de Cobertura.

Conduta abusiva.

Rol da ans.

Taxatividade mitigada.

Danos morais.

Configuração.

Desprovimento.

I.

Caso em exame 1.

Apelação cível interposta em face de sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c danos morais, condenando o plano de saúde a cobrir a realização de exame de sangue, dosagem de cromogranina A, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II.

Questão em discussão 2.

A questão consiste em analisar (i) o dever de cobertura do plano de saúde em relação ao exame de sangue, denominado dosagem de cromogranina A; (ii) a configuração ou não de danos morais pela negativa de cobertura.

III.

Razões de decidir 3.

O caso em análise não versa sobre tratamento/procedimento médico, mas sim sobre um simples exame de sangue denominado dosagem de cromogranina A, cujo laudo médico é claro ao especificar a patologia da apelada, portadora de neoplasia maligna nos nódulos hepáticos, bem como registra a gravidade do quadro clínico e a necessidade do referido exame para a definição da conduta médica a ser adotada. 4.

Por essa razão, aplica-se o entendimento da taxatividade mitigada da lista da ANS, não havendo que se falar em aplicação do o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça por ocasião do julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP, porquanto não se trata de fornecimento de medicamento ou procedimento médico, mas sim, de um simples exame de sangue. 5.

Quanto aos danos morais, fixados na sentença em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observa-se que a conduta do plano de saúde vai de encontro ao entendimento jurisprudencial pátrio, entendendo pela configuração de danos morais, ao considerar abusiva a negativa de cobertura em relação a um simples exame que precisava ser realizado por uma paciente portadora de neoplasia maligna, doença coberta pelo referido plano.

IV.

Dispositivo e tese. 4.1.

Desprovimento do apelo.

Teses de julgamento: “1.

Configura abusividade a negativa de cobertura de simples exame de sangue, essencial à definição da conduta médica em relação à paciente portadora de neoplasia maligna.” ________ Dispositivos relevantes citados: Art. 10 da Lei nº 9.656/98 Jurisprudências relevantes citadas: TJPB - 0803558-66.2020.8.15.2001, Rel.

Gabinete 19 - Des.

Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA, 2ª Câmara Cível, juntado em 05/02/2025; TJPB - 0811163-24.2024.8.15.2001, Rel.

Gabinete 23 - Des.

José Guedes Cavalcanti Neto, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 08/05/2025.

Relatório UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs apelação cível contra sentença proferida pelo Juízo da 14ª Vara Cível da Capital, que julgou procedente a Ação de Indenização por danos morais e materiais, ajuizada por JOSICLEIDE GOMES DE LIMA, ora apelada, decidindo nos seguintes termos finais: Ante o exposto, rejeito a preliminar arguida e, no mérito, JULGO PROCEDENTES os pedidos constantes na inicial.

Confirmo a tutela antecipada concedida (e já cumprida) e CONDENO a parte demandada ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, com correção monetária pelo IPCA do IBGE a partir do seu arbitramento, e juros moratórios pela taxa SELIC, a partir da citação (03/10/2024), deduzido, quando incidentes no mesmo período, o índice de correção monetária.

Em suas razões (ID 35873445), o recorrente ventila preliminar de revogação do benefício da justiça gratuita e, no mérito, pugna pela reforma da sentença, ao defender que a negativa de cobertura tomou por base a lista da ANS, que não prevê o referido exame, devendo prevalecer esta previsão normativa em detrimento da prescrição médica.

Por fim, defende a ausência de provas quanto ao dano moral, requerendo o afastamento da condenação ou redução do quantum indenizatório.

Contrarrazões apresentadas (ID 35873449).

Desnecessária a remessa dos autos à Procuradoria Geral de Justiça, considerando a ausência de interesse público no presente feito. É o relatório.

Voto Exmª.

Drª.

Maria das Graças Fernandes Duarte - Relatora Preliminar Inicialmente, o apelante levantou impugnação ao deferimento da gratuidade judiciária.

Verifica-se que a legislação específica para concessão da assistência judiciária aduz que a pessoa necessitada é aquela cuja situação econômica não lhe permita pagar as custas do processo e os honorários de advogado, sem prejuízo do sustento próprio ou da família, bastando apenas simples afirmação, na própria petição inicial, de que não está em condições de efetuar o pagamento das referidas despesas, sendo possível, contudo, que se prove ao contrário.

Por outro lado, na impugnação à gratuidade judiciária, o promovido tem o dever de demonstrar que o beneficiário tem plenas condições de arcar com as despesas processuais.

Neste sentido: APELAÇÃO E RECURSO OFICIAL.

PRELIMINAR.

IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA.

REJEIÇÃO.

AÇÃO DE COBRANÇA CONTRA MUNICÍPIO.

VERBAS SALARIAIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA.

DECISÃO ILÍQUIDA.

ARBITRAMENTO QUANDO DA LIQUIDAÇÃO DA SENTENÇA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 85, § 4º, II, DO CPC.

PROVIMENTO PARCIAL DOS RECURSOS. -Sendo demonstrado que o recorrido não possui condições financeiras de arcar com as custas processuais e honorários advocatícios sem prejuízo do próprio sustento ou de sua família, deve ser rejeitada a impugnação à justiça gratuita, mantendo-se a gratuidade judiciária deferida em primeira instância. - Em havendo a autora decaído de parte do pedido, a condenação em honorários advocatícios deve ser reciprocamente repartida, observando a suspensão da exigibilidade em favor da promovente por ser beneficiária da justiça gratuita e devendo ser fixado o valor quando da liquidação da sentença, nos termos do que dispõe o art. 85, §4º, II do CPC. (...) (TJPB – AC 0001398-86.2014.8.15.0231, Rel.

Des.

João Alves da Silva, APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA, 4ª Câmara Cível, juntado em 23/09/2020) No presente caso, apesar do promovido afirmar que a apelada possui capacidade econômica para arcar com as despesas judiciais, não apresentou qualquer documento capaz de desconstituir a presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência e de comprovar a capacidade destes de arcar com as custas e despesas processuais.

Portanto, considerando que o promovido não se desincumbiu do seu ônus probatório, rejeito a impugnação à assistência judiciária gratuita, mantendo inalterado o benefício anteriormente concedido.

Mérito No mérito, extrai-se dos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde promovido, sendo diagnosticada com neoplasia maligna nos nódulos hepáticos, necessitando de acompanhamento oncológico periódico e regular, em razão da gravidade do seu caso.

Diante disso, a equipe médica que acompanha a paciente solicitou a DOSAGEM DA CROMOGRANINA A – MARCADOR TUMORAL NEUROENDÓCRINOS, para poder verificar a melhor conduta médica e tratamento terapêutico, conforme laudo médico anexo ao ID 35873106.

Contudo, o referido exame foi negado pela operadora (ID 35873104), sob a justificativa que o referido procedimento não estaria contemplado no rol de cobertura mínima da ANS, o que resultou no ajuizamento da presente ação, a qual foi julgada parcialmente procedente, sendo esta a decisão impugnada.

Pois bem.

Sobre a matéria, o caput do art. 10 da Lei nº 9.656/98 determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

Vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar; (Vide Medida Provisória nº 1.685-5, de 1998) (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Ocorre que, o caso em análise não versa sobre tratamento/procedimento médico, mas sim sobre um simples exame de sangue denominado DOSAGEM DA CROMOGRANINA A – MARCADOR TUMORAL NEUROENDÓCRINOS.

O laudo médico acostado ao ID 35873106 é claro ao especificar a patologia da apelada, portadora de neoplasia maligna nos nódulos hepáticos, bem como registra a gravidade do quadro clínico e a necessidade do referido exame para a definição da conduta médica a ser adotada.

Por essa razão, filio-me ao entendimento do STJ quanto à possibilidade de mitigação da taxatividade do rol da ANS: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA.

REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM. 1.

Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de sistema de infusão contínua para controle da diabetes. 2.

A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3.

Hipótese em que o acórdão recorrido está em desarmonia com a orientação desta Corte sobre a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, sendo, então, necessário analisar, na espécie, se estão preenchidos os requisitos do item 4, que impõem à operadora a obrigação de cobrir, excepcionalmente, procedimento ou evento não listado no rol e que não seja objeto de contratação de cobertura ampliada nem esteja previsto em aditivo contratual. 4.

Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório dos autos e da indispensabilidade de determinada prova para a resolução da demanda (...). (STJ - AgInt no REsp n. 2.003.264/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/3/2023, DJe de 22/3/2023).

Ademais, não há que se falar em aplicação do o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça por ocasião do julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP, porquanto não se trata de fornecimento de medicamento ou procedimento médico, mas sim, de um simples exame de sangue.

Assim, impõe-se a manutenção da sentença em relação à obrigação de fazer, qual seja, o dever de cobertura do referido exame.

Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

ELETROCONVULSOTERAPIA.

POSSIBILIDADE.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. (...) 3.

O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em casos excepcionais, conforme entendimento consolidado pelo STJ.

O tratamento com eletroconvulsoterapia, indicado por médico especialista, é o mais adequado para o quadro de depressão psicótica da autora, sem alternativa eficaz no rol da ANS, o que justifica sua cobertura. 4.

O plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura, quando este é o único procedimento eficaz para a preservação da saúde do paciente, nos termos da Lei nº 9.656/98. (...) (TJPB - 0803558-66.2020.8.15.2001, Rel.

Gabinete 19 - Des.

Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA, 2ª Câmara Cível, juntado em 05/02/2025).

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO COMPROVADA.

PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA PARTICULAR SOBRE A JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO. (...) 4.

O rol da ANS possui caráter exemplificativo, conforme estabelecido pelo art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, que define o rol como uma referência mínima de cobertura obrigatória. 5.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a atualização legislativa superou a oposição entre rol taxativo e rol exemplificativo, permitindo a cobertura de exames e tratamentos não expressamente incluídos no rol da ANS (STJ, REsp nº 2.037.616/SP, Segunda Seção, DJe 08/05/2024). 6.

O laudo médico apresentado pela agravada comprova a necessidade do tratamento, após tentativa de abordagem conservadora desde 2006, sem resultados satisfatórios. 7.

A jurisprudência do STJ e desta Corte é firme no sentido de que a operadora do plano de saúde não pode restringir o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente, e que a discordância de junta médica do plano não prevalece sobre a prescrição de profissional que acompanha diretamente o paciente (STJ, AgInt no REsp nº 1.810.061/SP, Quarta Turma, DJe 19/12/2019). 8.

A decisão agravada se alinha à jurisprudência dominante ao assegurar o tratamento necessário à agravada, garantindo-lhe o direito fundamental à saúde. (...). (TJPB - 0827008-85.2024.8.15.0000, Rel.

Gabinete 22 - Des.

Carlos Eduardo Leite Lisboa, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 26/02/2025) Quanto aos danos morais, fixados na sentença em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observa-se que a conduta do plano de saúde vai de encontro ao entendimento jurisprudencial pátrio, entendendo pela configuração de danos morais, ao considerar abusiva a negativa de cobertura em relação a um simples exame que precisava ser realizado por uma paciente portadora de neoplasia maligna, doença coberta pelo referido plano.

Para melhor elucidação, vejamos os precedentes abaixo: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA.

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA.

ROL DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANO MORAL.

PRESUNÇÃO.

RECURSO DESPROVIDO. (...) O dano moral, nesses casos, é presumido ("in re ipsa"), decorrendo da angústia e sofrimento causados pela recusa indevida, justificando a condenação fixada a título de reparação.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, sendo abusiva a negativa de cobertura de medicamentos antineoplásicos orais prescritos para tratamento de doenças previstas no contrato de plano de saúde.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral passível de indenização, presumido pelo agravamento do sofrimento do paciente. (...). (0821003-49.2021.8.15.0001, Rel.

Gabinete 01 - Desa.

Lilian Frassinetti Correia Cananéa, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 11/02/2025).

DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRELIMINAR.

ILEGITIMIDADE PASSIVA.

CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE ENTRE OPERADORAS CASSI E SERPRO.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA.

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

NEOPLASIA MALIGNA.

RECUSA NA COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER.

ROL DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME (...) A recusa da operadora em fornecer o medicamento prescrito configura conduta abusiva, sobretudo após a vigência da Lei nº 14.454/2022, que tornou exemplificativo o rol de procedimentos da ANS, desde que comprovada a eficácia do tratamento à luz das evidências científicas. 5.

Mesmo sob a ótica anterior da taxatividade do rol da ANS, o STJ possui jurisprudência consolidada no sentido de que, tratando-se de tratamento oncológico, a recusa de cobertura é abusiva, dada a diretriz normativa específica que confere maior proteção à saúde do paciente. (...) 7.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial para paciente com câncer causa abalo psíquico significativo, gerando dano moral indenizável.

O valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, com caráter compensatório e pedagógico. (...). (TJPB - 0811163-24.2024.8.15.2001, Rel.

Gabinete 23 - Des.

José Guedes Cavalcanti Neto, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 08/05/2025) Diante disso, impõe-se a manutenção da condenação referente aos danos morais, bem como o quantum fixado na sentença, R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada um dos autores, eis que revela-se adequado às peculiaridades da hipótese sub examine.

Dispositivo Pelo exposto, rejeito a preliminar e, no mérito, NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL, majorando os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente.

Dr.ª Maria das Graças Fernandes Duarte Relatora

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 23ª SESSÃO ORDINÁRIA VIRTUAL DA SEGUNDA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, da 2ª Câmara Cível, a realizar-se de 28 de Julho de 2025, às 14h00 , até 06 de Agosto de 2025.