TJPB - 0838896-09.2017.8.15.2001

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0838896-09.2017.8.15.2001 [Planos de Saúde] AUTOR: M.

P.

L.

D.

O.PROCURADOR: ROSSANA PAULA SILVA LIMA RÉU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE S E N T E N Ç A EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

AUSENCIA DE PSICOPEDAGOGA NA REDE CREDENCIADA.

LIMINAR DEFERIDA PARA DETERMINAR O REEMBOLSO PELA GEAP.

POSTERIOR COMPROVAÇÃO DE AMPLIAÇÃO DA REDE CREDENCIADA E INSERÇÃO DE PSICOPEDAGOGO.

DEVER DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DENTRO DA REDE CREDENCIADA.

IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA. - O tratamento deve ocorrer, a princípio, dentro da rede credenciada, e apenas inexistindo clínica credenciada especializada no tratamento, deverá a operadora arcar com o tratamento fora da rede e de forma integral. - Com a comprovação de que a especialidade foi inserida em sua rede credenciada, fica a parte ré desobrigada de continuar efetuando o reembolso, devendo a parte autora ser tratada por profissionais aptos, dentro da rede credenciada do plano.

Vistos, etc.

M.

P.

L.

D.

O. representada por sua genitora ROSSANA PAULA SILVA, qualificadas nos autos, promove, por intermédio de advogado devidamente habilitado, AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c com pedido de Tutela de Urgência, em face da GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE, também qualificada, pelos motivos fáticos e jurídicos a seguir expostos.

Assere a inicial, em breve síntese, que o autor é usuário do plano de saúde demandado, na condição de dependente, sob o nº 0901 0058 5912 0308.

Informa que após ser diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, o autor viu-se na contingência de submeter-se a acompanhamento multidisciplinar com Terapeuta Ocupacional, Fonoaudióloga, Psicopedagoga e Psicoterapia comportamental, conforme prescrição feita por seu médico assistente.

Sustenta que diante da inexistência de profissional psicopedagogo credenciado junto ao plano promovido, a autora vem sendo assistida pela Psicopedagoga Karla Albuquerque de Brito Pereira, de forma particular, sob um custo mensal de R$ 600,00 (seiscentos reais).

Aduz que, ao ser instado a proceder ao reembolso das despesas do referido tratamento, o plano demandado indeferiu o pleito, sob o fundamento de que “existe disponibilidade de rede credenciada na localidade onde foi realizado o procedimento”, entretanto não consta na lista fornecida no site.

Diante disso, requer, em sede de tutela antecipada, que a ré seja obrigada a proceder com o pagamento do reembolso mensal da Psicopedagoga no importe mensal de R$ 600,00(seiscentos reais), e que em julgamento definitivo, seja confirmada a tutela antecipada.

Instruindo o pedido, vieram os documentos constantes nos Id nº 9158953 a 9158982.

O pedido de justiça gratuita e tutela de urgência antecipada foram deferidos (Id nº 10981464).

Interposto recurso de agravo de instrumento pela parte ré (Id nº 11743849).

Devidamente citada, a promovida ofereceu contestação (Id nº 13313745), arguindo preliminarmente a impugnação à justiça gratuita.

No mérito, sustentou, em resumo, inaplicabilidade do CDC, e que confere a cobertura para terapias indicadas contudo não há cobertura obrigatória de subespecialidade no Rol da ANS.

Ao final afirma que o reembolso deferido em sede de liminar gera um alto custo para a ré.

Pugnou, alfim, pela improcedência do pedido autoral.

Indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento (Id n° 12743802).

Parte promovida peticionou nos autos, informando que houve mudança da profissional que acompanha o menor, por requisição de sua genitora (Id n° 13032641).

Impugnação à contestação (Id nº 13295444).

Agravo de Instrumento desprovido (Id nº 21521641).

Decisão determinando a suspensão do processo (Id nº 26113373).

Parte promovida peticionou nos autos informando que houve ampliação dos prestadores na localidade, de modo que a GEAP passou a contar com rede credenciada apta, com profissionais capacitados e certificados a prestarem os atendimentos multidisciplinares aos portadores de TEA. (Id n° 59779371).

Após petição acima mencionada, a parte autora foi intimada para se manifestar no autos, entretanto manteve-se silente.

Ministério Público opinou pela procedência da ação (Id n° 99453138). É o que interessa relatar.

Decido.

M É R I T O O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, com fundamento no artigo 355, inciso I do CPC, posto que o julgamento da lide depende de prova exclusivamente documental que já se encontra acostada aos autos, inexistindo, portanto, justificativa para postergar o julgamento.

De proêmio, devemos ponderar que ainda que não se aplique o CDC aos planos de saúde de autogestão, há a incidência da legislação de regência dos planos privados de assistência à saúde (Lei nº 9.656 /98), da regulamentação da matéria por parte da ANS, além das normas do Código Civil.

Nesse contexto, é dever do plano de saúde assegurar e prestar o auxílio necessário à manutenção (ou restauração) de saúde do segurado.

Feitas as ponderações iniciais, passo ao exame do mérito.

Com efeito, observados os fatos e provas constantes nos autos, verifica-se demonstrado que o autor, beneficiário do plano de saúde da empresa ré, é portador de transtorno do espectro do autismo, vindo a necessitar de tratamentos indicados pela médica assistente, conforme documento acostado no Id nº 9158953 - Pág. 4.

Sabe-se que o Transtorno do Espectro Autista hoje é considerado um distúrbio de desenvolvimento complexo, com graus variados de severidade e o seu tratamento exige um somatório de medidas, as quais têm como função aliviar os sintomas do transtorno, para que outras abordagens, como a reabilitação e a educação especial, possam ser utilizadas, obtendo resultados mais eficazes.

Fica claro, nesse diapasão, que a legislação garante a cobertura para o TEA e o tratamento necessário, qual seja, as sessões terapêuticas multidisciplinares.

Com efeito, o caso em disceptação não consiste na negativa do tratamento ao menor, mas na inexistência de Psicopedagoga na rede credenciada do réu, tendo sido deferido em sede de liminar o reembolso para acompanhamento do menor por profissional particular que já fazia seu acompanhamento.

Sendo assim, aqui entra a questão da existência de uma rede credenciada com os profissionais habilitados para as terapias necessitadas pelo autor.

Ao Id n° 59779373, o réu trouxe aos autos diversos documentos a fim de comprovar que houve ampliação de seus prestadores, de modo que a GEAP passou a contar com rede credenciada apta, com profissionais capacitados e certificados a prestarem os atendimentos multidisciplinares aos portadores de TEA (transtorno do espectro autista), sendo capaz de atender às necessidades do paciente.

Há de se ressaltar que, para que o paciente seja compelindo a buscar atendimento na rede credenciada, é necessário a existência de profissionais habilitados inclusive nas metodologias prescritas pelo médico assistente, não cabendo ao plano de saúde questionar a técnicas adotadas.

No caso concreto, verificamos que foi inserido em sua rede, o profissional com especialidade em Psicopedagogia.

Sendo assim, o tratamento pleiteado, deve ocorrer, a princípio, dentro da rede credenciada, e apenas inexistindo clínica credenciada especializada no tratamento, deverá a operadora arcar com o tratamento fora da rede e de forma integral, como vinha ocorrendo no presente caso.

Todavia, com a comprovação de que a especialidade foi inserida em sua rede credenciada, fica a parte ré desobrigada de continuar efetuando o reembolso, devendo a parte autora ser tratada por profissionais aptos, dentro da rede credenciada do plano.

Sobre o tema, vejamos as jurisprudências: AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – DEFERIMENTO – Inconformismo da operadora de saúde – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC – Beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – Prescrição médica de terapias multidisciplinares, baseada no modelo naturalista ABA e DENVER de estimulação precoce – Probabilidade do direito evidenciada – Cobertura pleiteada deve se dar, a princípio, na rede credenciada – Inexistindo clínica credenciada especializada no tratamento, deverá a operadora arcar com o tratamento fora da rede e de forma integral – Precedentes desta Câmara – Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Proteção à saúde do menor que deve ser resguardada – Decisão reformada, em parte – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - AI: 20538174220238260000 Presidente Bernardes, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 28/04/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2023) APELAÇÃO CIVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS EM CLÍNICA NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA.

REQUERIMENTO DE CUSTEIO INTEGRAL.

AUTOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO.

MENOR IMPÚBERE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. 1.

Incabível a resistência do plano de saúde em cobrir a musicoterapia e a eletroterapia, pois se há cobertura para os demais tratamentos prescritos (fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional) não se mostra razoável a exclusão de outras opções terapêuticas com a utilização de métodos como Treini, técnica RTA e Pediasuiti.

O rol de procedimento da ANS contém apenas procedimentos mínimos obrigatórios a serem cobertos. 2.

Rede credenciada: Empresa operadora do plano de saúde, a princípio, não está obrigada a custear integralmente tratamento médico em estabelecimentos não constantes da sua rede credenciada.

A negativa do reembolso encontra respaldo legal no artigo 12, inciso VI da Lei nº 9.656/1998. 3.

O custeio integral de tratamento por outros profissionais ou estabelecimentos médicos pressupõe a inexistência de serviço específico em sua rede credenciada. 4.

Ausência de comprovação de fornecimento dos tratamentos multidisciplinares na forma prescrita por médico e clínica integrante da sua rede credenciada. 5.Situação que gera para a Empresa operadora do plano de saúde o dever de reembolsar integralmente as despesas adiantadas pela parte autora.

Terapia essencial para o desenvolvimento do Autor. 6.

Dano moral caracterizado na hipótese sub studio.

Valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Súmula 343 do TJRJ.

Desprovimento da apelação. (TJ-RJ - APL: 01845604520188190001, Relator: Des(a).

SERGIO RICARDO DE ARRUDA FERNANDES, Data de Julgamento: 26/08/2021, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/09/2021)Com base nas jurisprudências colacionadas acima, não restam dúvidas, que comprovada a inserção de profissional com especialização em Psicopedagogia na rede credenciada da GEAP, deve o autor continuar seu tratamento com este profissional.

Por todo o exposto, julgo improcedente o pedido inicial para, em consequência, revogar a tutela antecipada concedida, e determinar que o autor continue seu tratamento com os profissionais com especialização em psicopedagogia dentro da rede credenciada da GEAP.

Condeno a promovente no pagamento das custas e em honorários advocatícios, estes arbitrados, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Ressalte-se que a parte autora é beneficiária da justiça gratuita.

P.R.I.

João Pessoa, data da assinatura eletrônica.

Antônio Sérgio Lopes Juiz de Direito em Substituição