TJPB - 0839940-19.2024.8.15.2001

9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0839940-19.2024.8.15.2001.

DESPACHO Vistos, etc.

Sobre a resposta do Sisbajud, fale a parte em 05 dias.

JOÃO PESSOA, datado pelo sistema.

ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juíza de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 9ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0839940-19.2024.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: MARIA BETANIA DA SILVA REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA COM BEVACIZUMABE 10 MG/KG D1, D15 E DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL PEGUILADO 40 MG/M2 D1 A CADA 28 DIAS.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

DESCREDENCIAMENTO DO PLANO DA CLÍNICA ONDE REALIZAVA TRATAMENTO.

REVELIA DO PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICA.

OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO DA PATOLOGIA DA AUTORA.

CONFIRMAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS.

EXTINÇÃO DO FEITO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO.

Vistos, etc.

MARIA BETANIA DA SILVA ingressa com AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA em face de ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA, sociedade empresária limitada, alegando que é filiada ao plano de saúde oferecido pela parte demandada e que foi diagnosticada como portadora de CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS, o mais comum dos tipos de câncer de ovário, sendo submetida a Histerectomia total + ooforectomia bilateral + linfadenectomía pélvica bilateral + linfadenectomía retroperitoneal, realizando ainda tratamento adjuvante com Carboplatina + Taxol por 6 ciclos até 11/12/2023 (quimioterapia), quando finalizou seu tratamento, além de necessitar realizar sessões de quimioterapia conforme indicação médica.

Verbera que ao realizar novos exames foi informada que seria necessário fazer outras sessões de quimio, agora com Bevacizumabe 10mg/kg D1, D15 e Doxorrubicina lipossomal peguilado 40mg/m2 D1 a cada 28 dias, conforme relatório médico, sendo o único caminho para a cura da autora.

Relata que ao realizar a consulta foi surpreendida com o descredenciamento do plano, sendo obrigada a pagar o valor cheio e ao entrar em contato com o plano de saúde para requisitar autor5ização para o tratamento, foi informada que tria uma resposta em até15 dias uteis, sendo que ao menos entrou em contato, o que lhe fez ligar novamente em 04 de junho do presente ano, devido a urgência, ocasião em que foi dado novo prazo até o dia seguinte e mais uma vez ficou sem nenhum posicionamento.

Frisa que após todo estresse, recebeu uma ligação dizendo que o tratamento tinha sido autorizado em uma clínica credenciada e dois após, nova ligação alegando que o responsável pelo setor não cumpriu com o acordado com o proprietário da clínica, logo não iria ter mais tratamento.

Ao final, requer a autora a concessão da tutela de urgência, no sentido de determinar que o Plano de Saúde réu autorize o tratamento adjuvante com Bevacizumbe (AVASTIN) + Doxorrubicina lipossomal (DOXOPEG) e no mérito, requer a procedência dos pedidos, confirmando a liminar pleiteada, danos morais não inferior a R$ 50.000,00, além de pagamento de custas e honorários advocatícios.

Acosta documentos.

Tutela Deferida no ID. 92819618.

Citada a demandada, não apresentou contestação, sendo decretada a revelia no ID 98596688.

No ID 100523998, a parte autora requer o julgamento antecipado da lide. É o suficiente para se relatar.

DECIDO DA FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, tendo em vista que a parte promovida não apresentou resposta à presente ação no prazo legal e considerando ausentes quaisquer das hipóteses previstas no art. 345 do Código de Processo Civil, foi decretada a revelia da parte demandada, na forma do art. 344 do CPC/2015.

Em continuidade, considerando que a controvérsia paira sobre matéria eminentemente de direito, reputo desnecessária a produção de outras provas além das constantes nos autos.

Dessa forma, procedo ao julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC.

DO MÉRITO Tratam os autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em que a autora reclama da negativa da parte promovida em fornecer sessões de quimio, com Bevacizumabe 10mg/kg D1, D15 e Doxorrubicina lipossomal peguilado 40mg/m2 D1 a cada 28 dias, conforme relatório médico, sendo o único caminho para a cura da autora, sob argumento de que houve o descredenciamento do plano não podendo a clínica onde fazia o tratamento dar continuidade.

Comprova a autora ser portadora de câncer de ovário, conforme laudo médico de ID 92709319.

A esse respeito cumpre citar que o direito vindicado na inicial tem assento na Constituição Federal, que definiu claramente ser “... a saúde é direito de todos”, bem como que a relação forcejada é tipicamente consumerista, sendo aplicável o que dispõe na Lei n. 8.078/1990, conforme entendimento já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça e súmula 608, onde reza que: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Senão vejamos: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO.

LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM.

INCIDÊNCIA DAS RESOLUÇÕES DA ANS 195 E 196.

APLICAÇÃO DO CDC.

SÚMULA 608, STJ.

REAJUSTE DA MENSALIDADE ANUAL E POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA.

BENEFICIÁRIO DE 34 ANOS.

POSSIBILIDADE.

REQUISITOS.

RN 63/2003-ANS.

ESCALONAMENTO DO REAJUSTE EM 10 FAIXAS.

PREVISÃO CONTRATUAL.

TRANSPARÊNCIA E INFORMAÇÃO.

LEGALIDADE.

REAJUSTE DENTRO DO PARÂMETRO NORMATIVO.

AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE.

RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO E RECURSOS DOS RÉUS PROVIDOS. 1.

O recorrente carece de interesse recursal, quando requer reforma da sentença a respeito de questão sobre a qual não sucumbiu.

No ponto em particular, buscou a reforma do julgado, para que fosse afastada a condenação ao pagamento de compensação a título de dano moral, quando, no primeiro grau, esse pedido sequer foi formulado e tampouco apreciado.

Apelação parcialmente conhecida. 2.

A operadora do plano de saúde é parte legítima para figurar no polo passivo, porquanto responsável pelo estabelecimento de critérios e parâmetros para o reajuste dos seus serviços, com base nos cálculos atuariais, de modo a assegurar sua continuidade 3.

A aplicação da Lei nº 9.656/98 não é afastada no caso dos planos de saúde coletivo, seja porque não há exclusão expressa, seja porque a natureza do serviço está compreendida na definição legal da atividade que pretende disciplinar. 4.

Aplica-se igualmente o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 5.

Dentro da regulamentação dos Planos Privados Coletivos de Assistência à Saúde Privada Coletivo Empresarial, os reajustes não estão sujeitos à prévia autorização pela Agência Nacional de Saúde, mas os critérios e condições para sua realização deverão constar do contrato (RN nº 195/ANS), cabendo ao estipulante o apoio técnico na discussão de aspectos operacionais com referência a negociação dos reajustes e a aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde, dentre outros (RN nº 196/ANS).

Neste passo, acordado entre o estipulante e a operadora do plano de saúde o valor de reajuste no contrato, respeitada a periodicidade anual e procedida sua comunicação aos beneficiários, não há que se falar em qualquer ilegalidade no índice aplicado. 6.

Não se mostra abusiva a cláusula contratual que estabelece os parâmetros necessários para o reajuste do contrato de prestação privada de saúde, segundo os cálculos atuariais, levando em consideração o reajuste financeiro anual, o índice de sinistralidade, a mudança por faixa etária e outros critérios definidos pela legislação, uma vez que atende as exigências da Agência Nacional de Saúde, como o próprio interesse do beneficiário, quanto à perpetuação do serviço com qualidade e sem interrupção. 7.

Impossível pretender a aplicação de índice de correção dos reajustes dos planos de saúde individual aos planos coletivos, cujas as balizes para os serviços prestados e regulamentação são totalmente diversas.

Ademais, obedecidas as condições ajustadas, não há razão para afastar o dever de obediência ao contrato (princípio pacta sunt servanda). 8. É válida a cláusula contratual que prevê o reajuste da mensalidade do plano de saúde com base na mudança de faixa etária, de acordo com tese firmada pelo STJ, no recurso repetitivo, REsp 1.568.244 (Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 19/12/2016).

No entanto, é necessário que haja previsão contratual, seja escalonado e dividido em 10 faixas, onde o percentual de elevação entre a sétima e décima faixas não seja superior a primeira e sétima faixas (art. 15, Lei nº 9.656/98 e RN nº 63/2003-ANS). 9.

APELAÇÃO DO AUTOR DESPROVIDA E RECURSOS DOS RÉUS PROVIDOS.(TJ-DF 07032502920178070003 DF 0703250-29.2017.8.07.0003, Relator: LUÍS GUSTAVO B.

DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 25/07/2018, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 02/08/2018 .

Pág.: Sem Página Cadastrada.) O Código de Defesa do Consumidor, dentre as normas que resguardam o interesse dos consumidores contra os abusos praticados pelos fornecedores, estabelece o princípio da boa-fé objetiva, definida como uma regra de conduta, como um dever das partes de agir conforme certos parâmetros de honestidade e lealdade, a fim de se estabelecer o equilíbrio das relações de consumo.

Todo e qualquer contrato, aliás, deve ser pautado pelo princípio da boa-fé, tanto objetiva quanto subjetiva, estampando-se no artigo 113 o conteúdo segundo o qual “os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé e os usos do lugar de sua celebração”.

Nessa mesma esteira, o CDC fixa a proibição de cláusulas abusivas, consoante os ditames dos artigos 51 a 53, considerando-se nulas de pleno direito, dentre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (inciso IV, art. 51, CDC).

Nos contratos de plano privado de assistência à saúde, a regra é a cobertura contratual, devendo as exceções, que importam restrição à cobertura contratada, estarem expressamente previstas, por cláusula clara e que não coloque o consumidor em excessiva desvantagem, sob pena de violação à boa-fé a qual deve pautar as relações negociais, principalmente quando existente entre as partes uma relação de consumo, já que o rol da ANS é meramente informativo, e não taxativo. É o que se observa no caso em tela, em que o plano mesmo sendo citado, não apresentou defesa e nem atendeu o pedido da segurada, sob argumento de que houve descredenciamento.

A esse respeito: APELAÇÃO – Ação Ordinária – Plano de Saúde - Pretensão de compelir a ré a custear o tratamento de homodiálise no Hospital Santa Catarina, após a readequação do plano médico e descredenciamento, em meio ao tratamento de insuficiência renal grave que acomete a autora - Sentença de improcedência – Alegação de que a terapia que lhe foi prescrita deve ser realizada no mesmo hospital em que realizada o tratamento de hemodiálise ao longo dos anos, uma vez que a mudança de credenciado e de equipe médica é prejudicial ao tratamento - Cabimento – Caso em que o tratamento que acomete a autora não pode ser simplesmente interrompido em razão de superveniente readequação e descredenciamento da rede de atendimento disponibilizado pela operadora de plano de saúde ré, cumprindo salientar que, quando foi iniciado, a clínica médica nominada integrava a rede credenciada – Recurso provido para julgar a ação procedente.(TJ-SP - Apelação Cível: 1076951-09.2023.8.26.0100 São Paulo, Relator: José Aparício Coelho Prado Neto, Data de Julgamento: 31/01/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/01/2024) Cumpre informar que a Constituição Federal, ao tutelar o direito à saúde, previu no art. 197 que: “são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoas física ou jurídica de direito privado”.

Assim, a Lei n° 9.656/98 regulamentou os planos e seguros privados de assistência à saúde e a intenção do legislador foi de proporcionar ampla cobertura de atendimento, não permitindo que os planos imponham limitações com fundamentos apenas em critérios econômicos e financeiros.

Visou, portanto, garantir amplo acesso dos segurados aos procedimentos médicos que se mostrarem necessários.

Ademais, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente, ou seja, o usuário, de modo a estabelecer o equilíbrio contratual.

Outrossim, a negativa de cobertura ao tratamento requerido equivaleria à negativa de cobertura de tratamento para a própria patologia, o que não foi contestado pela demandada até porque foi revel.

Com efeito, a negativa do tratamento, impôs limitação de cobertura, excluindo o tratamento necessário à garantia da saúde e da vida da demandante.

Logo, sobre o tema há que se acostar os julgados abaixo: RECURSO ESPECIAL.

SAÚDE SUPLEMENTAR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANOS DE SAÚDE.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL.

LIMITAÇÃO DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Ação ajuizada em 18/3/13.

Recurso especial interposto em 9/2/15.

Autos conclusos ao gabinete em 27/6/17.

Julgamento: CPC/73. 2.

O propósito recursal consiste em decidir se o descredenciamento de hospital pode ser fundamento para limitar tratamento quimioterápico já iniciado pelo beneficiário de plano de saúde. 3.

A substituição de entidade hospitalar da rede credenciada de plano de saúde deve observar: i) a notificação dos consumidores com antecedência mínima de trinta dias; ii) a contratação de novo prestador de serviço de saúde equivalente ao descredenciado; e, iii) a comunicação à Agência Nacional de Saúde (art. 17, § 1º, da Lei 9.656/98). 4.

O fato de haver descredenciamento não informado ao consumidor constitui embaraço administrativo imputável exclusivamente à operadora e não pode servir como barreira ou limitação ao tratamento já iniciado pelo paciente, sobretudo quando se considera a situação de fragilidade decorrente da quimioterapia. 5.

Recurso especial conhecido e provido.(STJ - REsp: 1677743 SP 2017/0137917-3, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 08/10/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/10/2019).

Agravo de instrumento.

Plano de Saúde.

Tutela de urgência.

Manutenção do tratamento quimioterápico, em razão do descredenciamento de hospitais.

Deferimento.

Operadora que procedeu descredenciamento dos estabelecimentos sem prévio aviso e não comprovou que ofertou hospitais substitutos com padrão de atendimento equivalente aos descredenciados.

Descredenciamento sem observância dos requisitos legais que se mostra abusivo, pois inviabiliza a continuidade do tratamento à grave patologia e acaba por restringir direito inerente à natureza do contrato firmado.

Responsabilidade da operadora pelo custeio do tratamento nos hospitais nos quais a beneficiária já havia iniciado o tratamento.

Recurso provido.(TJ-SP - AI: 20005465520228260000 SP 2000546-55.2022.8.26.0000, Relator: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 27/05/2022, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/05/2022) Havendo indicação de tratamento médico, este deve ser fornecido pelo plano de saúde, mesmo que não exista cláusula contratual prevendo e nem tampouco falar de descredenciamento de hospital/clínica, principalmente com tratamento em curso.

Ademais, não cabe à operadora de plano de saúde, senão ao médico responsável pelo tratamento do usuário do plano, indicar qual o tratamento mais adequado à enfermidade apresentada por seu paciente. Às operadoras de saúde é lícito estabelecer as moléstias cobertas, porém não é permitida a escolha do tipo de tratamento que deverá ser adotado com a finalidade de cura, visto que se trata de prescrição de médico da área especializada e a médica que assiste a paciente/demandante pode atestar qual a técnica a ser empregada no tratamento.

Assim, não merece prosperar a negativa do plano de saúde no tratamento prescrito pelo médico da autora, mesmo em caso de descredenciamento.

DOS DANOS MORAIS A este respeito, em que pese a gravidade da situação retratada nos autos, verifica-se que o dever de indenizar não restou configurado.

Com efeito, é de se ponderar que o efetivo atendimento da promovente, embora por força de liminar judicial, ocorreu em curto espaço de tempo, não havendo relatos na inicial de maiores contrariedades sofridas na esfera administrativa, pelo menos não de forma detalhada que torne possível a aferição da extensão do dano alegado.

Neste sentido, embora se reconheçam como abusiva e injustificada a conduta da promovida, não vislumbro os danos morais visto que o tratamento já fora coberto, da forma indicada pelo médico assistente, de modo que não há lesão a direito da personalidade.

Por conseguinte, entendo que a hipótese dos autos não revela a presença dos requisitos legais necessários à configuração do dever de indenizar, motivo pelo qual é de se afastar o pedido de condenação por danos morais.

DO DISPOSITIVO Isto posto, com supedâneo no que dos autos consta e com fulcro nos princípios de direito aplicáveis à espécie, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL, tornando definitiva a tutela de urgência concedida e CONDENO a demandada na obrigação de fornecer as sessões de quimioterapia com Bevacizumabe 10mg/kg D1, D15 e Doxorrubicina lipossomal peguilado 40mg/m2 D1 a cada 28 dias, conforme relatório médico e sem qualquer ônus para a mesma, em consequência, extingo o feito, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, ao tempo em que julgo improcedente o pedido de dano moral requerido.

Por fim, condeno a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 15 (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do art. 85, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil.

Após o trânsito em julgado expeça-se guia de custas finais, nos termos do art. 391 e 392 do NOVO CÓDIGO DE NORMAS JUDICIAL (PROVIMENTO CGJ-TJPB Nº. 49/2019).

Após o que, INTIME-SE a parte demandada por meio do seu patrono, para recolher as custas processuais, sob pena de protesto e de inscrição em dívida ativa (art. 394, §1º, DO NOVO CÓDIGO DE NORMAS JUDICIAL (PROVIMENTO CGJ-TJPB Nº. 49/2019).

Havendo pagamento voluntário das custas processuais, arquivem-se os autos.

Caso contrário, expeça-se certidão de débito de custas judiciais (CDCJ), encaminhado-se para protesto e inscrição em dívida ativa, nos termos dos artigos 393, 394 e 395, do novo Código de Normas Judicial (Provimento CGJ-TJPB nº. 49/2019).

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

João Pessoa, data da assinatura eletrônica ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juiz(a) de Direito

9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0839940-19.2024.8.15.2001 DECISÃO Vistos, etc.

Diante da certidão de ID 98576964 e nos termos do art.344 do CPC/15, DECRETO a revelia da parte promovida que, citada, deixou transcorrer in albis o prazo para apresentar defesa, conforme aba de expediente do sistema PJE.

INTIME-SE a parte promovente para requerer o que entender de direito e pertinente, no prazo de 15(quinze) dias.

JOÃO PESSOA, datado pelo sistema.

ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juíza de Direito