TJPB - 0810012-56.2020.8.15.2003

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DESPACHO [Tratamento médico-hospitalar, DIREITO DA SAÚDE, Consulta] CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) 0810012-56.2020.8.15.2003 AUTOR: A.

M.

D.

F.REPRESENTANTE: PAMELLA JESSICA BURITY DE FREITAS REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc.

Em atenção ao art. 523, do CPC, intime-se o executado, através de advogado (art. 513, §2º, I, do CPC), para, em 15 (quinze) dias, pagar o valor devido, acrescido de custas, se houver, sob pena de incidir multa de dez por cento (10%) e, também, de honorários de advogado de dez por cento (10%).

Fica a parte executada advertida de que, transcorrido esse prazo sem o pagamento voluntário, inicia-se o prazo de 15 (quinze) dias para que, independentemente de penhora ou nova intimação, apresente, nos próprios autos, sua impugnação.

Em seguida: 1) Efetuado depósito pela parte ré, ou não havendo manifestação, intime-se a parte exequente para requerer o que entender de direito, em 10 (dez) dias. 2) Juntada impugnação ao cumprimento de sentença, intime-se a parte exequente para, querendo, apresentar resposta, em 15 (quinze) dias.

João Pessoa - PB , datado e assinado eletronicamente.

Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito

Transitada em julgado a sentença: 1) intime-se a parte autora pra, querendo, em 15 (quinze) dias, requerer a execução do julgado;

1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - ACERVO A Processo número - 0810012-56.2020.8.15.2003 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [DIREITO DA SAÚDE, Consulta, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: A.

M.

D.

F.REPRESENTANTE: PAMELLA JESSICA BURITY DE FREITAS Advogados do(a) AUTOR: JOSE IDELTONIO MOREIRA JUNIOR - PB18804, DANIEL RAMALHO DA SILVA - PB18783 Advogados do(a) REPRESENTANTE: JOSE IDELTONIO MOREIRA JUNIOR - PB18804, DANIEL RAMALHO DA SILVA - PB18783 REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REU: LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - PB13040, YAGO RENAN LICARIAO DE SOUZA - PB23230, HERMANO GADELHA DE SÁ - PB8463 SENTENÇA

Vistos.

A.

M.

D.

F., representado por sua genitora PAMELLA JESSICA BURITY DE FREITAS MENDES, ambos já qualificados, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente singularizado.

Alega, em síntese, que: 1) é segurado pelo plano de saúde promovido na condição de dependente de sua genitora; 2) nasceu prematuro, apresentando quadro de Encefalopatia Crônica não progressiva, com comprometimento motor (paralisia cerebral, forma diparetica espastica), comprometimento cognitivo e com prometimento visual, além de microcefalia; 3) a fim de proporcionar uma evolução satisfatória, houve a recomendação médica de submeter o menor à terapia com equipe multidisciplinar de reabilitação com fonoaudiologia, com especialidade em Bobath (básico e baby bobath) e em linguagem, com curso de PROMPT, 03 (três) vezes por semana, bem como terapia ocupacional, com especialização no bobath (básico e baby bobath) e integração sensorial, 02 (duas) vezes por semana, fisioterapia motora, com especialidade no bobath e baby bobath, 04 (quatro) vezes por semana; estimulação visual, com profissional certificado e treinado em estimulação visual, 01 (uma) vez por semana, e psicóloga comportamental, para estimulação cognitiva e acompanhamento dos pais, 01 (uma) vez por semana; 4) solicitou ao plano de saúde que autorizasse o tratamento indicado no relatório médico, no entanto, a solicitação foi negada sob o argumento de não ser obrigatória a cobertura pelos planos de saúde, indicando sessões pelo modo convencional, contrariando a indicação médica; 5) a situação narrada também ocasionou danos de natureza extrapatrimonial.

Ao final, requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a demandada a custear o tratamento indicado pelos profissionais especialistas, com os profissionais a serem indicados, pois já realizam tais procedimentos de forma particular e mantém relação de confiança com o menor.

No mérito, pugnou pela procedência do pedido para tornar definitiva a tutela, bem como para condenar a promovida ao ressarcimento de e R$ 3.040,00 (três mil e quarenta reais), referente as despesas custeadas pelos genitores do promovente concernentes à Terapia Ocupacional através do método BOBATH, estimulação visual e fisioterapia motora, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Juntou documentos.

Tutela deferida parcialmente no ID 37544445.

Em audiência (termo no ID 44200995), tentou-se a composição amigável, sem êxito.

A demandada apresentou contestação no ID 45139306, aduzindo, em suma, que: 1) a parte autora é beneficiária de um instrumento contratual adaptado, ou seja, firmado após 01/01/1999 (vigência da Lei nº 9.656/98), possuindo, assim, cobertura estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; 2) o próprio contrato firmado entre as partes litigantes deixa claro quanto a necessidade de observância do Rol de Procedimentos da ANS; 3) as exclusões de cobertura contratual não são invenções aleatórias criadas pelos planos de saúde, mas decorrem de imperativo legal e regulatório ao qual estão diretamente submetidas as operadoras; 4) a Agência Nacional de Saúde, no âmbito de sua competência regulatória, estabelecida no artigo 4º da Lei 9.961/2000, editou a Resolução Normativa nº 465/2021, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, definindo, entre outras questões, o que pode e não pode ser excluído da cobertura obrigatória; 5) a Agência Nacional de Saúde Suplementar aprovou no dia 24/02/2021 a Resolução Normativa nº 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, em que deixou claro que o Rol de Procedimentos possui natureza taxativa, de forma que não compete ao Poder Judiciário decidir de forma contrária; 6) os métodos pleiteados não possuem cobertura legal, não são previstos no Rol de Procedimentos da ANS e não possuem comprovação de eficácia quando comparados aos métodos convencionais devidamente cobertos pelos planos de saúde; 7) em razão da enorme demanda de ações que versam sobre o fornecimento de profissionais habilitados no método ABA e outros métodos específicos, a Unimed João Pessoa credenciou clínica altamente especializada, totalmente capaz de atender as demandas perseguidas na presente ação, isso tudo dentro da rede credenciada; 8) a cobertura contratada aos prestadores de sua rede conveniada é inerente a esta espécie contratual, não havendo qualquer abusividade em sua estipulação, apenas nos casos em que não for possível a utilização dos serviços próprios é que poderá o atendimento ser realizado por médico/profissionais não credenciados e, posteriormente, realizada a devida solicitação de reembolso à operadora de saúde nos moldes do contrato, ou seja, dentro dos limites da tabela praticada pele plano; 9) inexistência de danos morais.

Ao final, pugnou pela improcedência do pedido e, alternativamente, que a obrigação de fazer fosse prestada através da sua rede conveniada.

Juntou documentos.

Impugnação à contestação no ID 47706581.

Instadas as partes acerca da produção de novas provas, pugnou a parte promovida pela expedição de ofício à ANS para emitir parecer técnico sobre a obrigatoriedade da cobertura dos profissionais e métodos requeridos pela parte autora, bem como requereu a consulta ao Nat-jus.

Decisão saneador ano ID 62002368.

Na oportunidade, foram indeferidos os pedidos de provas requeridas pela parte demandada, assim como foram fixados os pontos controvertidos.

Parecer ministerial (ID 80404053) pela rejeição do pedido autoral. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

DO MÉRITO Inicialmente, insta ressaltar que o presente feito comporta julgamento antecipado da lide, consoante o disposto no art. 355, I, do CPC. É que a matéria sobre a qual versam os autos é unicamente de direito, não se fazendo, portanto, necessária a produção de prova em audiência, sendo que as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. 1.

Da incidência do CDC O caso em comento deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do Código de Defesa do Consumidor: Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo esta que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. 2.

Dos tratamentos solicitados No caso dos autos, narra a parte autora que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, tendo sido indicado, pela profissional que lhe acompanha, o tratamento na clínica Neuroatividade, baseado em Análise do Comportamento Aplicada – ABA, no entanto, houve negativa do plano de saúde demandada, sob a justificativa que o tratamento não se encontra disciplinado no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e nos dispositivos contratuais, assim como teria que obedecer aos limites de sessões impostas no Anexo II, da Resolução 428/2017, que trata do Rol.

Não há controvérsia acerca da existência do plano e sua vigência, contudo, em relação à cobertura, como visto, há solicitação de tratamento considerado experimental pela ré, a saber, tratamento multidisciplinar pelo MÉTODO ABA.

Compulsando os autos, verifico que as partes celebraram contrato de plano de saúde (carteira do plano do ID 37535382), tendo o Laudo Médico (ID 34986473 – Médica Vanessa Van Der Linden CRM nº 10642) comprovado que o promovente “tem antecedente prematuridade, além de outros agravos no período neonatal, apresentando quadro de Encefalopatia crônica não progressiva, com comprometimento motor (quadro de paralisia cerebral, forma dirapetica espastica), comprometimento cognitivo e comprometimento visual, além de microcefalia”.

No mesmo relatório médico, a profissional indicou a realização de terapias “com equipe multidisciplinar de reabilitação, com Fonaudióloga, com especialidade em bobath (básico e baby bobath) e em linguagem, com curso de PROMPT, 3 vezes por semana; terapia ocupacional, com especialização no bobath (básico e baby bobath) e integração sensorial, 2 vezes por semana; fisioterapia motora, com especialidade no bobath e baby bobath, 4 vezes por semana; estimulação visual, com profissional certificado e treinado em estimulação visual, 1 vez por semana e psicóloga comportamental, para estimulação cognitiva e acompanhamento dos pais, 1 vez por semana”.

Entretanto, a promovida se negou a disponibilizar a cobertura, ao argumento de que não previsto no rol de procedimentos editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde (ID 37537536), sendo sugerido o tratamento das sessões com profissionais citados apenas por método convencional.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em recente julgamento do Recurso Especial EREsp 1.889.704, de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, em procedimento de "overruling", decidiu que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS não deve ser visto como meramente exemplificativo.

A referida decisão foi publicada em 03/08/2022, restando decidido que a operadora de saúde é responsável pelo custeio do tratamento pelo método ABA para pessoa com transtorno do espectro autista, uma vez que a própria ANS já reconhece que a mencionada terapia consta do rol de saúde suplementar, referente às sessões de psicoterapia.

Ademais, a limitação de procedimentos e tratamentos médicos, não pode servir como obstáculo para a autorização do tratamento prescrito à autora.

Se o que acomete o segurado, tem tratamento que, de per si, possui cobertura contratual, como no caso, a prestação do tratamento adequado ao seu quadro clínico consubstancia mero desdobramento do seu alcance, sob pena de se negar a própria finalidade do contrato.

Enfim, são abusivas as cláusulas limitativas de cobertura em relação ao tratamento em questão, não só pelo fato de o procedimento ter sido prescrito por profissional habilitado, mas porque a exclusão deixa o segurado em situação de extrema desvantagem.

Por fim, evidenciada a necessidade do tratamento prescrito, não deve a prestadora de serviços de assistência médica interferir na indicação médica.

Com efeito, a escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, considerando as particularidades do segurado, sendo inadequada a interferência da seguradora.

Assim, o plano de saúde deve ser compelido a custear o tratamento coberto pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida.

Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - INDICAÇÃO DE HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - TUTELA ANTECIPADA - REQUISITOS - APLICAÇÃO DO CDC - CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA.

O art. 300 do CPC/15 autoriza a concessão da tutela antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte. É inviável indeferir medida de urgência com fulcro em cláusula restritiva contida em contrato de adesão, em razão da garantia constitucional do direito à vida.

A doença do paciente remete, por si só, a sua gravidade, e os relatórios médicos indicam a urgência de reabilitação pelos métodos requeridos.

Tratando-se de procedimento tecnicamente prescrito como providência necessária à manutenção da vida e diminuição de riscos ao paciente, a circunstância de integrar ou não o rol previsto pela ANS tem aspecto secundário, consideradas, sobretudo, as regras do CDC. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.17.008892-6/001, Relator(a): Des.(a) Manoel dos Reis Morais, 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 18/04/2017, publicação da súmula em 19/04/2017).

Assim sendo, e havendo laudo médico atestando a necessidade do tratamento que foi prescrito à criança e a sua imprescindibilidade para o seu regular desenvolvimento, entende-se que não pode a operadora negar o tratamento inerente ao contrato celebrado entre as partes, com base apenas em cláusula que veda a cobertura, não previsto no rol da ANS, sob pena de violação do princípio da dignidade da pessoa, do CDC e do artigo 196 da CF. 3.

Do dano moral Ainda que se reconhecesse descumprimento contratual, sequer foi produzida prova concreta a respeito do alegado abalo moral.

Muito, embora desgastante a situação vivenciada, entendo que a parte autora não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, especialmente diante do quadro apresentado, mas a seguradora, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa.

Neste sentido, em aplicação análoga: APELAÇÕES CÍVEIS.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

AUTISMO.

TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA DEVIDA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA EM RELAÇÃO À PARTE DOS TRATAMENTOS.

REDUÇÃO DO PERCENTUAL PREVISTO NO INSTRUMENTO CONTRATUAL.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. (...) .

Outrossim, tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais.

Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano.

No entanto, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela cf/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais.

A situação retratada corresponde a mero aborrecimento decorrente de descumprimento de contrato de prestação de serviço que deve ser visto como um problema que não fugiu à regularidade das circunstâncias que perfazem o caso, inexistindo excepcionalidade — cuja comprovação era incumbência da parte autora, nos termos do artigo 373, inciso i, do código de processo civil — para justificar a reparação moral.

Honorários sucumbenciais devidos pela parte ré aos procuradores da parte autora majorados, em atenção ao preconizado pelo artigo 85, § 11, do código de processo civil.

APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA, POR MAIORIA, NA PARTE CONHECIDA, VENCIDOS O DESEMBARGADOR NIWTON CARPES DA SILVA E A DESEMBARGADORA DENISE OLIVEIRA CEZAR.

APELAÇÃO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA POR MAIORIA, NOS TERMOS DO VOTO MÉDIO DA RELATORA, VENCIDOS O DESEMBARGADOR JORGE LUIZ LOPES DO CANTO, O DESEMBARGADOR NIWTON CARPES DA SILVA E A DESEMBARGADORA DENISE OLIVEIRA CEZAR. (Apelação Cível, Nº *00.***.*47-79, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 08-10-2021).

Reitero que, na espécie, não há nenhuma particularidade além do alegado descumprimento contratual e do transtorno que possa ter causado, que possa ensejar o reconhecimento dos danos morais.

DISPOSITIVO Assim sendo, à vista do quanto exposto e mais que dos autos consta, em harmonia com o parecer ministerial, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação, para tornar definitiva a antecipação de tutela já deferida no ID 37544445, observando-se o laudo de ID 37535384.

Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86, do CPC), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais e honorários, estes fixados em 20% do valor da causa, na proporção de 50% para cada parte, a teor do §2º, do Art. 85, do CPC, com a ressalva do §3º, do Art. 98, do mesmo diploma legal, no que diz respeito à parte autora.

Transitada em julgado a sentença: 1) intime-se a parte autora pra, querendo, em 15 (quinze) dias, requerer o que entender de direito; 2) simultaneamente, calculem-se as custas finais, nos termos do art. 394 do Código de Normas Judicial da Corregedoria Geral do TJPB, intimando-se a parte sucumbente, via Diário da Justiça Eletrônico (DJE) ou no Portal do PJE, para recolhê-las, de forma integral ou na proporção que lhe couber, estabelecida na sentença/acórdão, no prazo de 15 (quinze) dias, implicando sua inércia, a depender da hipótese, em protesto e inscrição na dívida ativa ou em inscrição junto ao SERASAJUD.

P.I.R.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Leila Cristiani Correia de Freitas e Sousa Juíza de Direito