TJPB - 0825466-43.2024.8.15.2001

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0825466-43.2024.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: 6.[ ] Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.

João Pessoa-PB, em 20 de fevereiro de 2025 NATALICIO EVANGELISTA DOS SANTOS NETO Analista Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0825466-43.2024.8.15.2001 [Práticas Abusivas, Planos de saúde] AUTOR: B.

T.

L.

N.REPRESENTANTE: JESSICA TAVARES CAETANO DA NOBREGA REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TERAPIA ABA – ROL TAXATIVO DA ANS – AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO – COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA – EXCLUSÃO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

Em decisão proferida em agravo de instrumento, reconhecida a obrigatoriedade de custeio do tratamento multidisciplinar indicado para paciente com TEA, fora da rede credenciada, nos limites da tabela de reembolso, excluindo-se o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, por se tratar de atividade educacional.

Ausente demonstração de agravamento das condições do paciente, não se configura dano moral pela negativa parcial de cobertura. "A legislação pertinente e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça afirmam que a cobertura de terapias multidisciplinares para autismo deve ser garantida, sem limitação de sessões, conforme estabelecido pela ANS e a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista." (TJPB-AGRAVO INTERNO Nº 0813871-36.2024.815.0000).

Vistos, etc.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, proposta por B.

T.

L.

N., representada por sua genitora JESSICA TAVARES CAETANO DA NOBREGA, em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, ambas as partes devidamente qualificadas, pelas razões de fatos e direito expostos na exordial.

O autor, menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), busca a cobertura integral do tratamento prescrito por seu médico.

Este tratamento inclui Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em ambiente natural, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia, entre outras especialidades.

De acordo com a inicial, a operadora de saúde negou a Terapia ABA em ambiente natural, alegando que não está prevista no Rol da ANS, autorizando apenas a terapia em ambiente clínico.

Além disso, recusou a cobertura de outras terapias recomendadas, como fonoaudiologia, psicopedagogia e psicomotricidade, contrariando a prescrição médica detalhada.

Desta feita, o autor requer a concessão de gratuidade judiciária, a inversão do ônus da prova, a autorização para o tratamento conforme prescrição médica e a condenação da operadora ao pagamento de danos morais pela recusa indevida.

Também solicita tutela de urgência, devido ao risco à saúde do menor decorrente da negativa de cobertura.

Gratuidade judiciária deferida integralmente no Id. 89538246.

Tutela de urgência deferida em parte no Id. 89538246, nos seguintes termos: “Pelo exposto, lastreado ainda no teor do Enunciado 76 do FONAJUS, com fulcro no art. 300 do CPC/15, DEFIRO EM PARTE a tutela de urgência pleiteada na peça vestibular, para determinar que a parte promovida forneça à parte autora, no prazo de 5 (cinco) dias, o tratamento prescrito, nos termos do laudo médico contido nos autos, COM EXCEÇÃO DO CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT),em ambiente de casa e escola sem qualquer ônus por parte do demandante, seja através de médicos credenciados ou, na impossibilidade, reembolsando os custos do tratamento em rede outra indicada pela parte requerente, com base sua tabela de ressarcimento, enquanto perdurar a orientação médica neste sentido, sob pena de multa diária no valor de R$3.000,00 (três mil reais), a teor do art. 537, CPC/15.” Citada, a promovida apresentou contestação (Id. 91692650), arguindo preliminares.

No mérito, argumenta que os tratamentos solicitados pelo autor para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), como Terapia ABA, Fonoaudiologia com PROMPT e PECS, e Musicoterapia, não estão cobertos pelo rol de procedimentos da ANS.

Além disso, refuta a cobertura de terapias em ambiente escolar e domiciliar e considera excessiva a carga horária prescrita, sugerindo perícia médica para avaliar a necessidade dos tratamentos.

Por fim, pede a improcedência dos pedidos, alegando que não há obrigação contratual para cobrir esses procedimentos.

A parte ré interpôs agravo de instrumento em face da decisão que deferiu em parte o pedido de tutela de urgência, conforme Id. 91854650.

No Id. 91854650, fora indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo interposto pela ré.

A parte autora também interpôs agravo de instrumento em face da decisão que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, consoante Id. 93040113.

Em decisão liminar proferida em sede de agravo de instrumento (Id. 93688695), fora acolhida a preliminar de decisão ultra petita e indeferido o pedido de efeito suspensivo, vejamos: “Ante todo o exposto, ACOLHO A PRELIMINAR DE DECISÃO ULTRA PETITA, razão pela qual deve ser decotada da decisão agravada a fundamentação quanto à musicoterapia e à hidroterapia, devendo, por consequência, ser alterado o dispositivo da decisão para indeferir o pedido de tutela de urgência pleiteada, consistente no custeio pelo plano de assistente terapêutico escolar e domiciliar.

No mais, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, mantendo-se a decisão combatida em seus demais termos” Impugnação à contestação no Id. 100339296.

Por conseguinte, foi negado provimento ao agravo interno interposto pela ré (Id. 104112283), nos seguintes termos: “Por tudo o que foi exposto, NEGO PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO, mantendo a decisão monocrática em todos os seus termos.” Intimadas para especificarem provas, apenas a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide (Id. 101520194), já a parte ré pugnou pela produção de prova pericial médica (Id. 100329143). É o relatório.

DECIDO.

DAS PRELIMINARES DA INÉPCIA DA INICIAL A preliminar de inépcia da inicial não merece prosperar, pois não se vislumbra qualquer vício da peça exordial, a qual preenche todos os requisitos do art. 319 e 320 do CPC, não se amoldando a nenhuma das hipóteses do artigo Art. 330, § 1º do aludido diploma.

A petição, portanto, cumpriu todas as exigências formais para o seu regular processamento.

REJEITO a preliminar.

DA FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL Segundo a teoria da asserção, a análise das condições da ação deve ser feita à luz das afirmações do autor em sua petição inicial, ou seja, impõe partir do pressuposto de que as afirmações do demandante em juízo são verdadeiras, a fim de verificar se as condições da ação estão presentes.

Desta feita, resulta viável juridicamente o pedido formulado na inicial, sendo certo que, não provadas as circunstâncias apontadas na inicial, deve a ação ser julgada improcedente e não extinta sem resolução do mérito.

Ademais, o fato de a promovida ter contestado o pedido já denota resistência à pretensão autoral, o que afasta a alegação de ausência de interesse de agir.

Assim sendo, REJEITO a preliminar arguida.

DA IMPUGNAÇÃO AO PEDIDO DE ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA No caso em tela foram acostados outros documentos que demonstram a hipossuficiência financeira da autora, de modo que, no Id. 89538246, o pedido de gratuidade judiciária formulado pela parte fora deferido integralmente, de forma fundamentada.

A parte contrária pode requerer a revogação da concessão do benefício desde que prove a inexistência dos requisitos à sua concessão, conforme disposto no artigo 100 do CPC.

Trata-se de disciplina normativa da distribuição do ônus da prova específica para o procedimento de impugnação da gratuidade, portanto não se aplica a regra prevista no artigo 373, do Código de Processo Civil.

Se o requerido não ampara as suas alegações em provas e não se vislumbra qualquer óbice para a concessão de gratuidade de justiça, o pedido de impugnação há de ser indeferido à luz do art.99, § 3º, do CPC.

DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Inicialmente cumpre demonstrar que o feito se encontra isento de vícios e/ou irregularidades capazes de nulificá-lo, estando apto ao julgamento.

Trata-se de matéria unicamente de direito, sendo as provas documentais carreadas aos autos suficientes à comprovação dos fatos.

Cabível, portanto, o julgamento antecipado do mérito, em atenção aos princípios da economia e celeridade processuais, bem como ao disposto no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

DO MÉRITO O objeto desta ação cinge-se a averiguar a existência (ou não) de responsabilidade da promovida no atendimento às terapias necessárias e prescritas pelo médico para o adequado tratamento da promovente, que foi diagnosticada com TEA – Transtorno do Espectro Autista.

O direito à saúde, com assento constitucional, ganha especial proteção quando envolve criança ou adolescente, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de, com absoluta prioridade, assegurar àqueles, referido direito. É o que se extrai do artigo 227 da Constituição Federal.

Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde da contratante.

Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde se restringe a eleger as doenças que serão cobertas, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento.

Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes.

Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes. É cediço que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde, devendo estes ser custeados pelo plano de saúde.

De outra banda, a evolução jurisprudencial recente (2024) do Superior Tribunal de Justiça está a caminhar no sentido de prestigiar a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravamentos e promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral.

Rol taxativo da ANS e cobertura do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista No julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou a tese da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, ao passo que manteve Acórdão da Terceira Turma no sentido de ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), considerando, para tanto, a Resolução Normativa ANS 469/2021, de 9/7/2021.

Após esse julgamento, sobrevieram diversas manifestações da ANS, todas no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

Cumpre salientar, inclusive, que a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, na qual amplia a cobertura de planos de saúde com transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno de espectro autista, de modo que qualquer método ou técnica, sem limitação de número de sessões, indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha TEA passou a compor o rol de tratamentos da ANS.

Por meio da referida normativa, a ANS inseriu o §4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com o seguinte texto: “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Nesse sentido, a mais recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN E PARALISIA CEREBRAL.

COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1.

Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por danos morais. 2.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4.

Conforme a diretriz da ANS, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições. 5.

Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down e paralisia cerebral, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões. 6.

Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp n. 2.063.369/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024.) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente.

Das terapias requisitadas pelo médico: Assistente Terapêutico (Terapia ABA) Consoante se vislumbra do laudo médico acostado aos autos eletrônicos, o autor foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (CID 10 – F84) e necessita de tratamento na forma indicada pelo neuropediatra Felipe Poli – (Id. 89424353): 1) Terapia ABA (Assistente Terapêutico) - 40 horas por semana; 2) Fonoaudiólogo (2x por semana); 3) Terapia ocupacional com treinamento de AVD (2x por semana); 4) Terapia ocupacional com integração sensorial (2x por semana); 5) Psicopedagogo (2x por semana); Psicomotricidade funcional e relacional (2x por semana) e Musicoterapia (1x por semana).

No caso dos autos, verifica-se que, conforme decisão proferida em sede de agravo de instrumento, à negativa do plano ocorreu quanto ao profissional responsável pela aplicação da Terapia ou Ciência ABA, ou seja, do Assistente Terapêutico (AT), de modo que, foi alterado o dispositivo da decisão que deferiu em parte o pedido de tutela de urgência, posto que, foi ratificada a ausência de dever do plano de saúde no custeio de assistente terapêutico escolar e domiciliar.

Pois bem, quando ao Assistente Terapêutico (Terapia ABA), trata-se, como se vê, de acompanhamento em ambiente escolar e domiciliar, o que, entretanto, não está dentro da cobertura do plano de saúde, sendo esta uma obrigação da escola e da família, pois possui natureza educacional.

Nesse sentido, a jurisprudência mais recente do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL, INCONFORMISMOS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CUSTEIO DO TRATAMENTO DE TERAPIA POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA.

AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.

NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ABALO PSICOLÓGICO SOFRIDO.

CABIMENTO DA CONDENAÇÃO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO DOS RECURSOS. - O Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 469, afirmando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. – O tratamento adequado ao usuário do plano, portador de Transtorno do Espectro Autista, com Atraso Global do Desenvolvimento, é direito que advém do microssistema protetivo à pessoa com deficiência, composto, sobretudo pelo recente Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015). – Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. – A injusta recusa de cobertura de plano de saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos, tendo em vista que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, NEGAR PROVIMENTO AOS APELOS, nos termos do voto do Relator, unânime. (TJPB - 0800358-40.2023.8.15.2003, Rel.

Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 03/06/2024) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

AUXILIAR TERAPEUTICO.

NATUREZA EDUCACIONAL.

PROVIMENTO DO APELO. - Não é da competência do plano de saúde o custeio de assistente terapêutico a portador de TEA, porquanto tal atividades profissional foge do escopo do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. (TJPB - 0806677-42.2023.8.15.0251, Rel.

Des.

Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 28/05/2024) Tais decisões estão em consonância com a mais recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que esclarece que o tratamento multidisciplinar conferido ao paciente com diagnóstico de transtorno do espectro autista não enseja o acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar, vejamos: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.

NÃO CABIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.

EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA.

COBERTURA DEVIDA.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.

ANÁLISE PREJUDICADA. [...] 8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9.

A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10.

Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11.

Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) Portanto, não há como compelir o plano de saúde ao fornecimento de tais tratamentos, visto que extrapola os limites do contrato firmado entre as partes.

Dos danos morais Em relação ao pedido de danos morais, entendo que não merece acolhimento.

Isso porque, não se vislumbra, no caso concreto, lesão a direito da personalidade, com consequências no âmbito psicológico ou mesmo em outro aspecto subjetivo, que pudesse ser relevante para a obtenção de reparação a esse título.

Ausente fundamento, portanto, para um decreto condenatório por danos morais.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais para, nos termos dos arts. 355, I, e 487, I, ambos do CPC, para determinar que a ré continue fornecendo o tratamento/acompanhamento multidisciplinar contínuo requerido pelo autor, em harmonia com o posicionamento já exarado do Segundo Grau (Id. 93688695), nos termos indicados em laudo médico de Id. 89424353, e enquanto essa for a recomendação médica ao caso do autor, a exceção do tratamento com Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, permitindo o tratamento fora da rede credenciada, observados os limites da tabela de reembolso do plano de saúde, tudo em conformidade com a posição já exarada pelo Tribunal de Justiça nestes autos.

Considerando que a parte autora decaiu de parte mínima do pedido, condeno ainda a parte ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa (art.85, § 2º, CPC).

P.I.C.

JOÃO PESSOA, 2 de janeiro de 2025.

Juiz(a) de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0825466-43.2024.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc.

Intime-se a parte autora para apresentar réplica em 15 dias.

No mesmo prazo, as partes devem especificar se desejam produzir provas além das existentes nos autos, especificando-as, sob pena de indeferimento.

JOÃO PESSOA, data e assinatura digitais.

Juiz(a) de Direito

Nº do Processo: 0825466-43.2024.8.15.2001 Classe Processual: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assuntos: [Práticas Abusivas, Planos de saúde] AUTOR: B.

T.

L.

N.REPRESENTANTE: JESSICA TAVARES CAETANO DA NOBREGA REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Decisão Vistos etc.

B.

T.

L.

N., representado por sua genitora JESSICA TAVARES CAETANO DA NOBREGA, qualificado(a) na exordial, ingressou em juízo, por intermédio de advogado(a) regularmente habilitado(a), com Ação de Obrigação de Fazer e indenização por danos morais , com pedido tutela de urgência, em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, também qualificado(a), aduzindo os motivos fáticos e jurídicos a seguir expostos.

Pede, em síntese, concessão de medida liminar, inaudita altera pars, para que a ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE, promova a imediata autorização e custeio das terapias do autor que possui TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, incluindo o TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) CID — 10 — F 84.0, nos exatos termos da prescrição médica, qual seja a terapia ABA em ambiente natural - domiciliar e escolar.

Juntou documentos.

Justiça Gratuita Deferida.

Comprovação de beneficiária do plano pela parte autora, id.89977662,. É o relatório.

DECIDO.

Narra a exordial que a especialista que acompanha a promovente menor solicitou o tratamento a ser seguido, conforme verificado: a) Terapia ABA – 40 horas por semana distribuídas conforme planejamento do supervisor. b) Fonoaudiologia com PROMPT e PECS – 4 sessões por semana. c) Terapia Ocupacional com Treinamento de AVDs – 2 sessões por semana; d) Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 2 sessões por semana. e) Psicopedagogia no método TEACCH – 2 sessões por semana. f) Psicomotricidade funcional e relacional – 2 sessões por semana. g) Musicoterapia – 1 sessão por semana.

Afirma que solicitou o tratamento em conformidade com o laudo junto ao Promovido, no entanto, foi informado de que os seguintes procedimentos não são cobertos pelo plano de saúde, em razão de não estarem previstos no rol da ANS, quais sejam: Acompanhante Terapêutico em Ambiente Natural (casa e escola) por não constar no rol da ANS, de acordo com parecer técnico da ANS N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022.

Realçou a urgência da medida, em razão da necessidade de intervenção precoce para que se consiga alcançar melhores resultados, razão pela qual requereu, ao final, o deferimento da tutela de urgência, a fim de que a ré seja obrigada a custear o tratamento prescrito com os profissionais capacitados e indicados nos autos, em atenção as terapias negadas pela requerida a requerente. É o relatório.

Passo a decidir.

A concessão de tutela de urgência demanda a demonstração dos requisitos elencados no art. 300 do CPC/2015, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando o acervo probatório constante nos autos, verifica-se a ocorrência da primeira condição, uma vez que a parte promovente devidamente comprovou a existência do plano de saúde firmado perante a ré e a condição de beneficiário da menor.

Restou comprovada também a doença afirmada e arecomendação médica da realização dos procedimentos aludido no relatório, bem ainda a solicitação de autorização dos tratamentos e a resposta negativa por parte da ré, em relação a procedimentos acima.

O perigo de dano resta patente diante do laudo médico anexo aos autos, que comprova o quadro clínico delicado do menor, que apresenta atraso na fala, déficit de comunicação verbal e não verbal, dificuldade na interação social, além de comportamento repetitivo, baixo limiar de frustração e mudanças de rotina e áreas restritas de interesse, causando-lhe prejuízo na socialização, autonomia e aprendizagem.

A urgência, mesmo sem risco potencial de vida, restou demonstrada nos moldes da lei 9.656/98.

A demora no atendimento ao menor BERNARDO TAVARES LIMA NÓBREGA pode ocorrer agravo à sua saúde com repercussões ainda mais prejudiciais ao seu desenvolvimento.

Outrossim, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê em seus artigos 10 e 12 a cobertura assistencial, compreendendo tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, dentre as quais se inclui o autismo (CID – F84 – Transtornos Globais do Desenvolvimento).

Aliás, sobre o tema, em caso semelhante, decidiu o TJRS: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO.

AUTOR PORTADOR DE AUTISMO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL USANDO A INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FISIOTERAPIA BOBATH, EQUOTERAPIA, ALÉM DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ARTIGO 300 DO NOVO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

DECISÃO MANTIDA. À MAIORIA NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-RS - AI: *00.***.*70-14 RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Data de Julgamento: 24/08/2017, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 28/08/2017) No que tange aos tratamentos necessários, deve-se destacar que não cabe à operadora de plano de saúde restringir ou limitar o tratamento indicado por médico especialista como essencial para o quadro clínico do paciente.

Isto porque se a doença tem cobertura obrigatória, não se revela coerente que exista limitação aos tratamentos da doença, pois vem a ferir o corolário máximo da nossa Carta Magna, qual seja o princípio da dignidade da pessoa humana, analisado aqui sob o prisma do direito a vida saudável.

Nesse sentido, vejamos o que vem entendendo o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CLÁUSULA ABUSIVA.

REEXAME FÁTICO - PROBATÓRIO.

ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ.

DOENÇA COBERTA.

PROCEDIMENTO.

LIMITAÇÃO.

NÃOPERMISSÃO.

ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE.

VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ.

FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO.

NÃO IMPUGNAÇÃO.

INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF.

INOVAÇÃO.

INADMISSIBILIDADE.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O Tribunal de origem concluiu pela abusividade na negativa de cobertura e a revisão do entendimento adotado esbarra no óbice dos enunciados 5 e 7 da Súmula/STJ. 2.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. 3.

O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte.

Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ. 4.

As razões elencadas pelo Tribunal de origem não foram devidamente impugnadas.

Incidência do enunciado 283 da Súmula/STF. 5.

Não se admite a adição de teses não expostas no recurso especial em sede agravo regimental, por importar em inadmissível inovação.

Precedentes. 6.

Agravo regimental a que se nega provimento.

Todavia, quanto ao custeio do assistente terapêutico e de outros profissionais não vinculados à saúde, o TJPB pacificou o entendimento a partir a orientação do Superior Tribunal de Justiça: “No que tange aos profissionais Analista Comportamental e Auxiliar Terapêutico, sabe-se que este primeiro é um psicólogo com formação em ABA, com carga horária mínima de 360 horas-aula (pós-graduação), e que existe cobertura no plano de saúde para psicólogo.

O método ou técnica que este profissional vai utilizar não pode ser direcionado pelo setor administrativo de um plano de saúde. (...)Já em relação ao assistente terapêutico, mostra-se inviável obrigar o plano de saúde a custear um psicólogo com formação em análise do comportamento e um psicólogo assistente, pois onera a operadora de saúde, sem justificativa detalhada para tal conduta em laudo médico (…) o plano de saúde não pode ser compelido a custear profissionais SIMULTANEAMENTE com a mesma graduação, entendendo-se, neste caso, que uma terapia DEVE EXCLUIR a outra”. (AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0812010-20.2021.8.15.0000, Des.

Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível, 07 de março de 2022).

Além disso, no tocante aos tratamentos com Musicoterapia e Hidroterapia, por se tratarem de procedimentos alternativos, e, considerando que não restam até o presente momento evidências científicas de comprovem a eficácia de tais métodos, não sendo de cobertura obrigatória em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas, o que distância da abordagem em consultório, entendo pelo não cabimento obrigar a Ré fornecer ou custear tais terapias.

Aliás, sobre o tema, em casos semelhantes os tribunais prelecionam: ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO (CID 10.

F84).

PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO NÃO CONVENCIONAL.

EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA E MUSICOTERAPIA.

NEGATIVA DA SEGURADORA EM AUTORIZAR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA E NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. [...] 4- Todavia, no tocante à cobertura detratamentos com Hidroterapia, Equoterapia, Musicoterapia, por se tratarem de tratamentos alternativos, e considerando que não há evidências científicas quanto à eficácia dos métodos pretendidos pelo Autor, tampouco são de cobertura obrigatória do plano de saúde, não podendo a Ré ser obrigada a manter rede credenciada especifica pra tal fim para. 5- Atual entendimento desta Câmara, em compasso com que foi estipulado pela ANS em especial nas mencionadas Resoluções Normativas 465 e 469/2021 e Parecer Técnico nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 26/07/2021. 6- Destaco entendimento da Quarta Turma do STJ no julgamento do AgInt no AREsp 1810221/GO de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão. 7- Dano moral não configurado, porquanto não houve negativa de cobertura para o tratamento do menor ou prática de conduta ilícita pela Ré. 8- Reforma parcial da sentença. 9- PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (TJ-RJ - APL: 00334960620198190210, Relator: Des(a).

TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES, Data de Julgamento: 28/04/2022, VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/05/2022) Sobreleva ressaltar que não se reputa irreversível a concessão da tutela, posto que se restar demonstrado que a promovida não tem qualquer responsabilidade pelo custeio do tratamento ora pleiteado, poderá cobrar do promovente o devido ressarcimento.

Inadmissível é colocar em risco a probabilidade de êxito de tratamento do transtorno apresentado pela paciente1 (Enunciado 92, FONAJUS), razão pela qual a questão da irreversibilidade apresenta-se irrelevante, quando comparada com a possibilidade de dano irreparável em desfavor do autor.

Pelo exposto, lastreado ainda no teor do Enunciado 76 do FONAJUS, com fulcro no art. 300 do CPC/15, DEFIRO EM PARTE a tutela de urgência pleiteada na peça vestibular, para determinar que a parte promovida forneça à parte autora, no prazo de 5 (cinco) dias, o tratamento prescrito, nos termos do laudo médico contido nos autos, COM EXCEÇÃO DO CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT),em ambiente de casa e escola sem qualquer ônus por parte do demandante, seja através de médicos credenciados ou, na impossibilidade, reembolsando os custos do tratamento em rede outra indicada pela parte requerente, com base sua tabela de ressarcimento, enquanto perdurar a orientação médica neste sentido, sob pena de multa diária no valor de R$3.000,00 (três mil reais), a teor do art. 537, CPC/15.

Destaque-se que o tratamento deverá ser prestado, a priori, por profissionais contratados, conveniados e/ou credenciados da promovida e, na ausência de disponibilização deste serviço, ou de parte dele, assegura-se ao suplicante o direito de valer-se dos serviços de profissionais/ clínicas da rede privada, mediante reembolso pelo plano de saúde ora réu2, nas condições previstas na Lei nº 9.656/98.

O promovente deverá anexar aos autos, semestralmente, laudo médico que ateste a necessidade de continuidade do tratamento multidisciplinar3, podendo a presente decisão ser revista em caso de descumprimento.

Intime-se a parte promovida para cumprimento desta decisão.

EXPEÇA-SE MANDADO URGENTE.

Cite-se a ré para, querendo, contestar a ação no prazo legal, sob pena de revelia.

Em seguida, uma vez que a presente demanda envolve interesse de menor, abra-se vistas ao representante do Ministério Público.

P.I. e Cumpra-se com urgência.

Intimem-se.

João Pessoa (PB), 7 de maio de 2024. assinado e datado eletronicamente Juiz de Direito 1 ENUNCIADO N° 92, FONAJUS: Na avaliação de pedido de tutela de urgência, é recomendável levar em consideração não apenas a indicação do caráter urgente ou eletivo do procedimento, mas também o conjunto da condição clínica do demandante, bem como as repercussões negativas do longo tempo de espera para a saúde e bem-estar do paciente 2 ENUNCIADO N° 101, FONAJUS: As decisões judiciais que versem sobre coberturas contratuais asseguradas mediante reembolso sujeitam-se aos limites dos valores contratados, desde que haja especialista credenciado pela rede contratada. 3 ENUNCIADO Nº 105, FONAJUS: Para tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive transtorno do espectro autista, os magistrados(as) deverão se atentar para a carga horária do tratamento solicitado, o plano terapêutico, a especialização dos profissionais de equipe multidisciplinar, a justificativa das terapias possíveis a serem aplicadas, a necessidade de participação dos pais e/ou responsáveis legais, além de solicitar avaliações periódicas do plano terapêutico e laudos atualizados que comprovem a eficácia do tratamento proposto.

Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0825466-43.2024.8.15.2001 DECISÃO Vistos, etc.

Defiro a gratuidade em face do autor, ante os documentos colacionados.

Intime-se a parte autora, por seu advogado, para, no prazo de 5 dias, juntar aos autos documento que comprove a condição de beneficiário do plano de saúde da criança, uma vez que o documento ao id. está em nome apenas da genitora.

Cumpra-se.

JOÃO PESSOA, data e assinatura digitais.

Juiz(a) de Direito