TJPB - 0848952-62.2021.8.15.2001

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 6a VARA CÍVEL DA CAPITAL Cartório Unificado Cível de João Pessoa – 3ª Seção (3ª, 6ª Vara) [email protected] Atendimento remoto: https://balcaovirtual.tjpb.jus.br:8443/cartunificadocivilatend03 Para agendamento: [email protected] SENTENÇA 0848952-62.2021.8.15.2001 [Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) KELBYJA FERREIRA SOARES(*07.***.*58-47); HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA(63.***.***/0001-98); Vistos, etc.

Relatório A parte autora KELBYJA FERREIRA SOARES, devidamente qualificada nos autos eletrônicos, ingressou com a presente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela provisória, em face do réu HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, também qualificada nos autos.

Em apertada síntese, a autora aduz que é beneficiária do plano de saúde da promovida, tendo recentemente realizado cirurgia bariátrica e houve perda ponderada de aproximadamente 52kg.

Então, para dar continuidade ao tratamento pós operatório recebeu a indicação médica da necessidade de se realizar uma cirurgia plástica reparadora das mamas.

Ato contínuo, a autora munida da documentação médica solicitou administrativamente ao plano de saúde a autorização para realização do procedimento indicado, entretanto, foi surpreendida com a negativa do plano em realizar a cirurgia.

Diante dos fatos narrados, pugnou pela concessão da gratuidade de justiça, antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a demandada autorize o procedimento discriminado na exordial, bem como pleiteou uma indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Gratuidade de justiça concedida, mas

por outro lado, indeferida a pretensão de antecipação dos efeitos da tutela – ID 52296535.

Comunicado pela autora a interposição de agravo de instrumento – ID 54328453, tendo em seguida aportado nos autos decisão monocrática proveniente da 1ª Câmara Cível do recurso tombado sob nº 0801660-36.2022.8.15.0000 cujo teor é de provimento do recurso para determinar o custeio do procedimento cirúrgico pela promovida.

Devidamente citada (ID 55277582) a promovida ofereceu contestação (ID 56281369) suscitando preliminares de mérito, sobre a necessidade de suspensão do processo em razão do tema repetitivo nº 1069 do STJ, inépcia da inicial.

No mérito alegou a ausência de cobertura do procedimento em razão do rol da ANS, pugnando então pela improcedência do pleito autoral.

A parte demandante se manifestou em réplica – ID 57464270.

Intimadas as partes sobre as provas que pretendiam produzir – ID 57605869, a parte autora não se opôs ao julgamento antecipado (ID 58189994) e a ré em manifestação extemporânea requereu novamente a suspensão dos autos e pesquisa via NATJUS (ID 58547614).

Vieram-me os autos conclusos para julgamento. É o sucinto relatório.

Passo a decidir.

Fundamentação i.

Do julgamento antecipado do mérito O processo em questão comporta o julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I do Código de Processo Civil, haja vista que a questão controvertida nos autos é meramente de direito, mostrando-se,

por outro lado, suficiente a prova documental produzida para dirimir as questões de fato suscitadas, de modo que desnecessário se faz a produção de novas provas.

Passo ao exame das preliminares invocadas. ii.

Das preliminares Suspensão do processo – tema repetitivo nº 1069 do STJ Consoante se verifica do sítio eletrônico do Superior Tribunal de Justiça – STJ, o referido tema já se encontra transitado em julgado desde 22/02/2024.

Desse modo, desnecessário maiores alongamentos neste tópico.

Afasto a preliminar.

Da Inépcia Narra a promovida que a inicial é inepta pois não delineia qualquer embasamento jurídico ou mesmo informa-se quais os seus pedidos, indo de encontro aos princípios constitucionais do contraditório e ampla defesa.

Não merece amparo tal alegação.

A petição inicial será considerada inepta, nos termos do art. 330, § 1, do CPC, quando faltar à inicial pedido ou causa de pedir, da narração dos fatos não decorrer logicamente a conclusão, contiver pedidos incompatíveis entre si ou o pedido for indeterminado.

Estando exordial dos autos instruída com os fatos e direitos pertinentes da lide em objeto, além de fundamentação jurídica e correlação coesa entre os fatos e o direito, não vislumbro a ocorrência de inépcia conforme alegado.

Rejeita-se a preliminar. iii.

Do mérito Inicialmente destaco a Súmula nº 608 do E.

STJ que dispõe: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

No caso dos autos, não resta demonstrado que o plano de saúde da promovente é de entidade de autogestão o que atrai a aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

A controvérsia se submete à tutela do Código de Defesa do Consumidor, vez que o autor se enquadra no conceito de consumidor e as rés no de fornecedora, nos termos dos artigos 2º e 3º, do Código de Defesa do consumidor.

Da análise dos autos, nota-se que a parte autora ajuizou a presente ação a fim de compelir a ré a autorizar o procedimento de plástica mamária reparadora, afirmando que recentemente realizou cirurgia bariátrica e perdeu aproximadamente 52kg.

Em sua argumentação, o que se pode exprimir é a vontade da autora em realizar plástica reparadora, para recuperação do bem-estar e saúde.

Juntou aos autos laudo psicológico e guia de solicitação de internação – ID’S 52236179 e 52236179.

Em contraponto, a contestação da requerida foi no sentido de que o procedimento não possuía caráter de urgência, configurando-se, portanto, como eletivo, e ainda, como procedimento meramente estético, não gozando de caráter reparador como alega a demandante.

A negativa da parte ré foi fundamentada no sentido da ausência de cobertura contratual, uma vez que o procedimento não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ID 52236179.

Antes de mais nada, destaca-se a tese firmada em sede de julgamento de recursos especiais repetitivos, Tema nº 1.069 do STJ, que fixou as seguintes teses: "(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".

RELATOR Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA (1147) ÓRGÃO JULGADOR S2 - SEGUNDA SEÇÃO DATA DO JULGAMENTO 13/09/2023 DATA DA PUBLICAÇÃO/FONTE DJe 19/09/2023 É importante ressaltar que essa decisão do STJ foi fixada em recurso especial julgado sob o rito dos repetitivos, ou seja, a decisão é vinculativa e de seguimento obrigatório por todos os demais Tribunais brasileiros.

Pois bem.

A jurisprudência do STJ há muito se consolidou no sentido de que “não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador” (AgInt no REsp 1.886.340/SP, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021).

Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente.

Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada.

Logo, não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sobretudo se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente.

No caso dos autos, pretende a autora uma cirurgia de espécie estética-reparatória, qual seja, dermolipectomia pós-cirurgia bariátrica.

Este procedimento (dermolipectomia) visa a retirada de excesso de pele do indivíduo que se submeteu a grandes perdas ponderais de peso, seja por cirurgia bariátrica ou outros métodos de cura da obesidade, doença que causa grandes comorbidades até depois de seus tratamentos.

A jurisprudência nesse sentindo, vem se pacificando: RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

EVENTOS COBERTOS.

FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA.

AFASTAMENTO.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

As questões controvertidas na presente via recursal são: a) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas pós-bariátrica (gastroplastia), consistentes na retirada de excesso de pele em algumas regiões do corpo humano (mamas, braços, coxas e abdômen), b) se ocorreu dano moral indenizável e c) se o valor arbitrado a título de compensação por danos morais foi exagerado. 3.

A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998).

Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010).

Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano. 4.

Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 5.

Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6.

Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Precedentes. 7.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 8.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 9.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 10.

Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 11.

Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais.

Razoabilidade do valor fixado pelas instâncias ordinárias (R$ 10.000,00 - dez mil reais), que não se encontra exagerado nem ínfimo.

Atendimento da razoabilidade e dos parâmetros jurisprudenciais.

Incidência da Súmula nº 7/STJ. 12.

Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1757938 DF 2018/0057485-6, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 05/02/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/02/2019) [grifou-se].

Além dos casos de dermolipectomia, que é procedimento autorizado pela ANS, é necessária a configuração caráter reparatório do tratamento, que se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

Os procedimentos cirúrgicos para a retirada do excesso de pele, gordura e flacidez, bem como reconstrução de mamas, resultantes do tratamento de obesidade mórbida, são considerados uma fase avançada do tratamento de obesidade mórbida.

São cirurgias de natureza reparadora, não podendo ser consideradas simples procedimentos estéticos.

De outra banda, acerca do fornecimento das próteses mamárias, entendo que também merece amparo.

Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada, inclusive com a colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente "de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos", pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável.

Neste sentido, menciono precedente do STJ: (REsp 1.442.236/RJ, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016).

Por fim, acerca dos danos morais, entendo que sorte não assiste à requerente.

Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.

Na hipótese, em que pese as afirmações contidas na petição inicial, no que tange à ausência do dever de indenizar, considero não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da demandante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual.

Desse modo, ausente a efetiva comprovação do dano moral, que na espécie não se dá in re ipsa, entendo por indeferir o pleito.

Dispositivo ANTE O EXPOSTO, com base em tudo o mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos da inicial.

Confirmo a antecipação dos efeitos da tutela concedida em segundo grau (ID 55180615) para determinar que a promovida autorize e custeie o tratamento médico requerido pela promovente, consistente na Mamoplastia por hipertrofia mamaria CID N62, com uso de prótese de 200ml com indicação de plástica mamaria pós cirurgia bariátrica.

A obrigação deverá ser cumprida no prazo de até 15 (quinze) dias, sob pena de multa equivalente a R$ 15.000,00 (quinze mil reais), com espeque no art. 537 do CPC.

Julgo improcedente o pedido de danos morais.

Sendo caso de sucumbência recíproca, fixo a condenação de honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor da atualizado da causa (CPC, art. 85, §2º) em 50% (cinquenta por cento) para cada parte, e nas custas processuais na mesma proporção, se houver.

Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulações meramente infringentes lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do Código de Processo Civil.

Decorrido o prazo recursal, sem recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo.

Por outro lado, caso seja interposto recurso voluntário, intime-se a parte contrária para contrarrazoar (art.1010, NCPC), caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E.

TJPB, independente de nova conclusão.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

João Pessoa/PB, datado e assinado eletronicamente.

Gianne de Carvalho Teotonio Marinho Juíza de Direito em Substituição