TJPB - 0806911-12.2023.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 11ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0806911-12.2023.8.15.2001 [Obrigação de Fazer / Não Fazer] AUTOR: L.

H.

O.

M.REPRESENTANTE: JOSE WILKER DE LUCENA MACEDO REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE SENTENÇA Vistos etc.

GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, com qualificação inserta nos autos, manejou Embargos de Declaração contra a sentença de ID. 86044564, a qual julgou parcialmente procedente a ação, extinguindo o feito com resolução de mérito, com fundamento no art. 487, I do Código de Processo Civil.

Defendem que a decisão é omissa, no tocante à fixação dos honorários sucumbenciais, considerando o disposto no art. 86 do Código de Processo Civil.

Devidamente intimada para apresentar contrarrazões, a parte embargada não se manifestou. É o que convém relatar.

Decido.

Ab initio, cumpre destacar que os embargos de declaração somente são cabíveis, quando presentes os seus pressupostos de admissibilidade, quais sejam, a presença de contradição, omissão, obscuridade e erro material (CPC, art. 1.022).

A parte embargante se insurge na suposta ocorrência de omissão na sentença, sustentando que embora o processo tenha sido julgado parcialmente procedente, com resolução do mérito, a sentença restou omissa quanto à fixação de honorários sucumbenciais, nos termos do art. 86 do Código de Processo Civil.

A irresignação da parte embargante merece prosperar, eis que assim dispõe o art. 86 do CPC: Art. 86.

Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.

Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO (...) IV - No caso de sucumbência recíproca, a distribuição das custas processuais e dos honorários advocatícios deve ser proporcional ao êxito obtido por cada parte na ação, nos termos do art. 86 do CPC.

V- Havendo condenação, os honorários advocatícios de sucumbência devem ser fixados dentro dos limites previstos no §2º do art. 85 do CPC, exceto nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, casos em que se faz necessária a fixação por equidade. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.20.084257-3/002, Relator(a): Des.(a) João Cancio, 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 26/03/2024, publicação da súmula em 26/03/2024). (gn).

Sendo assim, é de se reconhecer a existência da omissão na sentença, devendo os presentes embargos serem acolhidos.

Isso posto, nos moldes do art. 1.022 e incisos do CPC, ACOLHO OS PRESENTES EMBARGOS DECLARATÓRIOS, para reconhecer a existência da omissão apontada pela parte embargante, de forma que determino que a parte dispositiva da decisão guerreada seja relida, nos seguintes termos: “Ante todo o exposto, com base nos dispositivos legais e argumentos supra, em atenção ao disposto no art. 487, I do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão inicial para CONDENAR a ré ao custeio do tratamento prescrito à parte autora, relativamente às terapias indicadas no ID. 69148915, em sua rede credenciada, exceto aqueles executados em ambiente escolar e/ou domiciliar realizados por assistente/acompanhante/auxiliar terapêutico (AT), e analista do comportamento, quando não se tratar de profissional da saúde.

A cobertura estabelecida não deve ter quantidade de sessões determinadas, mas sim se submeter à apresentação anual de relatório médico a respeito da evolução e necessidade de manutenção do tratamento pelo autor.

CONDENO a parte ré a proceder o reembolso dos valores pagos, aos profissionais escolhidos pela parte suplicante, conforme a Tabela de Reembolso do plano de assistência médica da categoria de que a parte demandante é beneficiária, ou caso não haja essa possibilidade, até o limite da tabela de honorários com que remunera cada especialidade, devendo o restante ficar a cargo da parte autora.

Ditos valores devem ser apurados na fase de liquidação de sentença.

Por conseguinte, tendo em vista a ocorrência de sucumbência recíproca, condeno autor e ré, na proporção de 50% para cada, nas custas processuais, e honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor da causa, para cada um deles, a teor do art. 85, § 2º, do CPC.

Após o trânsito em julgado, arquive-se, sem prejuízo do desarquivamento, caso haja pedido de cumprimento de sentença, ocasião em que deverá a classe processual ser evoluída.” Permanecem inalterados os demais termos da sentença proferida.

P.

R.

I.

João Pessoa, data e assinatura eletrônicas.

Carlos Eduardo Leite Lisboa Juiz de Direito

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0806911-12.2023.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: 5.[X Intimação da parte adversa, para no prazo de 05(cinco) dias se manifestar acerca dos embargos de declaração.

João Pessoa-PB, em 27 de fevereiro de 2024 DEUSDETE RUFINO DE CARVALHO Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

Poder Judiciário da Paraíba 11ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0806911-12.2023.8.15.2001 [Obrigação de Fazer / Não Fazer] AUTOR: L.

H.

O.

M.REPRESENTANTE: JOSE WILKER DE LUCENA MACEDO REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE PROVISÓRIA DE URGÊNCIA SATISFATIVA.

CRIANÇA COM AUTISMO.

MÉTODO ABA.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO.

OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA.

COBERTURA DEVIDA.

REEMBOLSO NO VALOR DE TABELA.

PRECEDENTES DO COLENDO STJ.

TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO.

NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE/ACOMPANHANTE/AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA COMPORTAMENTAL, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE.

PROCEDÊNCIA PARCIAL DO FEITO.

Vistos etc.

RELATÓRIO Cuida-se de uma AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE PROVISÓRIA DE URGÊNCIA SATISFATIVA proposta por L.

H.

O.

M., representado por seu genitor JOSÉ WILKER DE LUCENA MACEDO, em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, todos devidamente qualificados nos autos.

Afirma a exordial, em síntese, que o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita realizar as seguintes terapias no método ABA: analista de comportamento, auxiliar terapêutico clínico, domiciliar e escolar.

Após solicitação e negativa do promovido em custear tais tratamentos, o autor ajuizou a presente demanda.

Desse modo, requer a procedência integral da ação (ID. 69148904).

Acostou documentos (ID. 69148905 ao ID. 69148919).

Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação, preliminarmente, aduz conexão com o processo de nº 0859583-36.2019.8.15.2001, assim, pede redistribuição do feito para a 2ª Vara Cível da Comarca da Capital.

No mérito, alega que as terapias solicitadas fogem do escopo médico-hospitalar inerente aos planos de saúde, portanto, não lhe compete a cobertura.

Por fim, pugna pela improcedência da ação (ID. 70406421).

Impugnação à contestação (ID. 71077643).

Deferida em parte a tutela de urgência (ID. 71749559).

Parecer do Ministério Público Estadual, opinando pela procedência parcial da pretensão autoral (ID. 85323875).

Após o desinteresse das partes em conciliarem e/ou produzirem provas, vieram-me os autos conclusos para prolação de sentença. É o breve relatório.

Passo a decidir.

DECISÃO Ab initio, insta ressaltar que o presente processo se encontra isento de qualquer vício ou nulidade, uma vez que todo o trâmite obedeceu aos ditames legais.

DA PRELIMINAR Da conexão Aduz, a parte promovida, que a presente ação deve ser redistribuída, tendo em vista a existência de ação anteriormente ajuizada pelo autor em face da demandada, versando sobre o mesmo pedido ou causa de pedir.

Extrai-se do processo mencionado na peça contestatória que a discussão tem causa de pedir divergente.

A demanda proposta inicialmente perante a 2ª Vara Cível (proc. n. 0859583-36.2019.8.15.2001) não versa sobre os tratamentos com analista de comportamento, e auxiliar terapêutico clínico, domiciliar e escolar.

A litispendência ocorre, nos termos do Art. 337, §§1º e 2º, do Código de Processo Civil, quando se reproduz ação anteriormente ajuizada.

Por sua vez, uma ação é idêntica a outra quando possui as mesmas partes, a mesma causa de pedir e o mesmo pedido.

Dessa forma, embora presente a identidade das partes nas demandas acima mencionadas, há divergência na causa de pedir e no pedido, de modo que rejeito a preliminar de litispendência.

Ausentes demais preliminares para desate, na presença dos pressupostos de constituição e de desenvolvimento, válidos do processo, além de reunidas as condições da ação, procedo ao exame meritório.

DO MÉRITO Da não aplicação do CDC De fato, destaca-se a questão atinente à incidência do Código de Defesa do Consumidor em relação aos planos de saúde, visto que foi recentemente consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça, com a redação da Súmula nº 608, a inaplicabilidade do CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, como observado na espécie.

Todavia, o fato de serem inaplicáveis tais disposições à presente relação jurídica não exime as operadoras de autogestão de observarem, em suas atividades, as disposições contratuais, bem como a regulamentação constante da Lei Federal nº 9.656/98, em conjunto com os princípios e normas insculpidos na Constituição da República de 1988, operando-se uma verdadeira constitucionalização do direito civil.

Da obrigatoriedade da cobertura do tratamento Restou incontroverso que o autor é portador do Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10: F84) (ID. 69148915), bem como que existe cobertura contratual para a referida doença, fatos não impugnados pelo réu.

O paciente conta com regular prescrição médica (ID. 69148915), justificando os tratamentos propostos, com especificações sobre o quadro clínico do autor.

Com laudo médico apontando diagnóstico e tratamento, não é dado ao plano de saúde eleger o melhor tratamento a ser dispensado ao beneficiário, que deverá ser escolhido pelo médico responsável.

Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE.

Autor diagnosticado com Mioplasia Congênita à Esquerda.

Negativa da ré de realização de reabilitação multidisciplinar com fisioterapia motora com método Pediasuit, com treino com marcha e treino de equilíbrio, e hidroterapia.

Expressa prescrição médica.

Súmula nº 102, TJSP.

Previsão na Res.

ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física.

Hidroterapia que corresponde a tratamento fisioterápico e somente será passível de cobertura se for ministrada por fisioterapeuta.

Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família.

Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões.

Art. 51, IV, CDC.

Reembolso parcial, de acordo com os valores previstos no contrato, se realizado por clínica ou profissional não credenciado, sem limite de número de sessões.

Sentença parcialmente reformada para: limitar o reembolso e a cobertura aos limites de valores previstos no contrato, sem limite de número de sessões, se realizadas por clínica ou profissional não credenciado, com a ressalva de que o tratamento de hidroterapia somente será passível de cobertura se ministrado por fisioterapeuta.

Honorários advocatícios mantidos.

Sentença reformada.

Recurso parcialmente provido. (TJSP - Apelação Cível 1000705-57.2021.8.26.0450; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Piracaia - 2ª Vara; Data do Julgamento: 21/01/2022; Data de Registro: 21/01/2022).

A matéria já está sedimentada no sentido de que os procedimentos médicos não podem sofrer limitação, se indicados para o tratamento do paciente.

Isso porque compete ao médico responsável pelo tratamento definir e prescrever o procedimento necessário para a cura do paciente.

Havendo previsão para a cobertura da doença ou da especialidade médica, não pode ocorrer exclusão de procedimento necessário ao tratamento médico.

Não cabe à promovida interferir nos procedimentos adotados a fim de definir ou questionar a necessidade do tratamento indicado por médico especializado.

Apenas o profissional responsável poderá definir a técnica empregada no tratamento com o intuito de se atingir o melhor resultado possível.

A respeito do método de Análise do Comportamento Aplicada ABA, ora prescrito como tratamento ao autor, consta na “Linha de cuidado para a atenção às pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas famílias na Rede de Atenção Psicossocial do SUS”, publicada pelo Ministério da Saúde.

Confira-se: “A análise do comportamento aplicada, conhecida como ABA, é uma abordagem que envolve a avaliação, o planejamento e a orientação por parte de um profissional analista do comportamento capacitado”.

A Lei nº 9.656/98, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

A CID 10, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico.

Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

De igual modo, a Lei 12.764 de 2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo: “Art. 2 São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; Art. 3 São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional”.

Cumpre mencionar, ainda, os artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei nº 8.069 de 13 de julho de 1990, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral: “Art. 15.

A criança e o adolescente têm direito à liberdade, ao respeito e à dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na Constituição e nas leis. (...) Art. 17.

O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idéias e crenças, dos espaços e objetos pessoais” Fica claro, assim, que a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam, as sessões multidisciplinares de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, dentre outras.

Portanto, qualquer restrição que se faça ao tratamento multidisciplinar necessitado pelo portador de transtorno do espectro do autismo se mostra abusiva, pois contraria a legislação vigente, colocando o segurado em condição de vulnerabilidade, sendo incompatível com a boa-fé e equidade.

Da ausência de previsão de tratamento no rol da ANS Quanto ao rol da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp n. 1.886.929-SP e EREsp n. 1.889.704-SP, definiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo.

Contudo, no mesmo julgamento houve a fixação de parâmetros para a cobertura, em situações excepcionais, de procedimentos não previstos expressamente no rol, com a definição das seguintes teses: “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS” (EREsp n. 1.886.929-SP e EREsp n. 1.889.704-SP).

Todavia, cumpre ressaltar o caráter não vinculante da decisão da Corte Superior de Justiça no sentido de que o rol da ANS é taxativo, destacando-se que, em 22/09/2022, foi publicada e entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, afastando o caráter taxativo do rol da ANS.

Confira-se: “Art. 10. [...] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Logo, a natureza exemplificativa do rol da ANS foi reconhecida por lei em vigor.

Nesse diapasão: “Plano de saúde.

Cobertura.

Tratamento multidisciplinar.

Paciente acometido de Encefalopatia Crônica Infantil.

Existência de prescrição médica.

Ausência de previsão no rol da ANS.

Circunstância que não impede a cobertura na espécie.

Súmula 102 do TJ/SP.

Taxatividade afastada pela Lei nº 14.454/2022.

Precedentes.

Atendimento devido na rede credenciada ou, na inexistência de prestador capacitado, mediante custeio do tratamento em unidade não conveniada.

Ação procedente.

Recurso improvido.” (TJSP - Apelação Cível1016127-79.2020.8.26.0071; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Bauru - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/10/2022; Data de Registro: 26/10/2022).

No mais, se o médico assistente previu método específico para o tratamento, não pode a parte ré (ou seus profissionais), escolher ou limitar as indicações médicas, eivando de nulidade a cláusula que assim estabelece (art. 51, IV, do CDC).

Assim, comprovada a necessidade do tratamento por profissional médico habilitado (ID. 69148915), não pode a ré se recusar ao fornecimento/custeio dos referidos serviços sob a alegação de não constar do rol de procedimentos da ANS, por esta ser responsável apenas pela fiscalização, organização e normatização dos procedimentos médicos, tendo sua atuação limitada à natureza administrativa, não vinculando os tratamentos médicos indicados por profissionais habilitados e, tampouco, o Judiciário.

Como se não bastasse, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou acerca da escolha do tratamento pela operadora de plano de saúde quanto à doença prevista na cobertura: “Se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato.

Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente.

E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é o senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.” (REsp 668.216-SP, 3ª Turma, Rel.Min.

Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/07).

Desde já se consigna que os Enunciados das Jornadas da Saúde do CNJ elaborados a partir da colaboração de inúmeros profissionais e instituições, inclusive representantes das Operadoras dos Planos de Saúde, e os pareceres do NAT-JUS são meramente orientadores, não se sobrepondo aos entendimentos consolidados do Superior Tribunal de Justiça e dos tribunais de segundo grau.

Senão vejamos: APELAÇÃO CÍVEL.

Plano de saúde.

Ação de obrigação de fazer.

Autora portadora de neoplasia peritoneal.

Recusa do fornecimento de sessões de imunoterapia com a medicação prescrita pelo corpo clínico que lhe assiste.

Incidência do Código de Defesa do Consumidor.

Abusividade reconhecida.

Inteligência da Súmula 95 do TJSP.

Irrelevância de a droga não constar no rol instituído pela ANS para a patologia da qual padece a beneficiária.

Exclusão que contraria a função social do contrato, retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado.

Parecer emitido pelo NAT-JUS não vincula decisão a ser externada pelo julgador, não tem natureza de prova pericial e serve somente para orientação do juiz.

Medicamentos que possuem registro na ANVISA.

R. sentença reformada.

Recurso provido.” (TJSP - Apelação Cível 1021837-14.2021.8.26.0114; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/06/2022; Data de Registro: 24/06/2022).

Revela-se, portanto, abusiva, a conduta da ré em negar, de modo prévio e unilateral, a cobertura de custeio do tratamento elencado na inicial, cabendo à requerida fornecer o tratamento prescrito no relatório médico de ID. 69148915, pela rede credenciada, sem limitação do número de consultas/sessões.

Vale dizer, não pode a ré interromper o tratamento em decorrência do esgotamento do número de sessões previstas no rol de procedimentos constantes das diretrizes de utilização (DUT) da ANS, diante da longa duração do tratamento em questão, em que o número de consultas dependerá de aferição do profissional que acompanha o desenvolvimento do autor nas terapias, visto que a limitação do número de sessões acabaria por prejudicar o próprio tratamento médico, que necessita ser realizado de forma integrada e por tempo indeterminado, revelando-se a referida limitação incompatível com a equidade e boa-fé, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, a cobertura dos tratamentos prescritos na inicial deverá ser fornecida/custeada pela ré, sem limitação do número de consultas/sessões, conforme os termos da prescrição médica.

Outrossim, reforçando os argumentos elencados, a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) aprovou no dia 23/06 do ano de 2022 uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA).

A encimada decisão incorpora a terapia ABA ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras.

Nesse norte, devido é o reembolso das sessões já desembolsadas pela parte autora, bem como o custeio, pelo plano réu, das sessões que ainda virão, caso necessário.

Importante destacar que como a cobertura está condicionada à utilização da rede conveniada da ré (que já existe), de acordo com o padrão do contrato vigente.

Do tratamento indicado ao autor A essencialidade da realização das terapias com a utilização do método ABA foi ressaltada pela psiquiatra Dra.

Milane Caroline de Oliveira Valdek, a qual ressaltou não só a importância do tratamento como também especificou cada um deles e pontou a importância da continuidade e indeterminabilidade do tratamento prescrito (ID. 69148915).

Em relação ao tema explanado, a jurisprudência pátria vem entendendo pela obrigação de custeio pela operadora de plano de saúde: “Ação de obrigação de fazer (plano de saúde) - Decisão que concedeu tutela de urgência, para determinar à ré a obrigação de cobertura de acompanhamento psicológico pelo método ABA, estimulação fonoaudiológica especializada em linguagem e terapia ocupacional por meio do método de integração sensorial, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a 30 dias - Inconformismo - Não acolhimento - No âmbito da cognição sumária, estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência - A probabilidade do direito está amparada na previsão contratual de cobertura para tratamento de transtornos psiquiátricos -Presumido perigo de dano, pelo potencial prejuízo à integridade psíquica do paciente, em caso de se postergar para o fim do processo a entrega da tutela almejada - Decisão mantida - Recurso desprovido.” (TJSP, 8ª Câmara de Direito Privado, Agravo de instrumento nº 2171965-56.2016.8.26.0000, relator o Desembargador GRAVA BRAZIL, j. 14/12/2016) Nesse norte, os profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos e psicopedagogos, estes devem ser, sim, autorizados pelo plano de saúde.

Entretanto, os assistente/acompanhante/auxiliar terapêutico (AT), analista do comportamento não se mostram como obrigação do plano de saúde para custeio, eis que fora do rol da ANS (vide Parecer Técnico n. 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS).

Nesse sentido, o TJPB já decidiu: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C TUTELA DE URGÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL.

INSURGÊNCIA ACERCA DE TEMAS NÃO ANALISADOS NA SENTENÇA RECORRIDA.

NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO NESTE ASPECTO.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE/ACOMPANHANTE/AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE E PSICOPEDAGOGO POR NÃO CONSTAR DO LAUDO.

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO EM PARTE.

O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes.

Contudo, a tese não ganha mais relevo diante da recente incorporação no rol da ANS que, na espécie, deve ser considerada, ante a norma que determina a observância de fatos novos capazes de influir no julgamento do mérito (Art. 493 do CPC).

Diante da gravidade e especificidade do quadro clínico do paciente (TEA), necessário se faz que o tratamento se realize da forma prescrita pelo profissional médico.

Contudo, quanto ao deferimento da Assistente/Auxiliar/ Acompanhante Terapêutico (AT), Analista do Comportamento, solicitado conjuntamente com a intervenção especializada no método ABA, a Psicopedagogia realizada por Pedagogo (profissional da educação), cabe-nos ponderar, uma vez que não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho de tais profissionais em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde.

Observo, pois, que os tratamentos de Assistente/ Acompanhante/Auxiliar Terapêutico (AT), Analista do Comportamento e Psicopedagogia realizada por Pedagogo (profissional da educação), são serviços que fogem as hipóteses da natureza médica da recorrente ou que devem ser prestados em ambiente domiciliar ou escolar.

Dessa forma, seu deferimento acabaria impondo onerosidade financeira que não encontra fonte de custeio e, assim, representaria enriquecimento ilícito por parte do consumidor, devendo estes tratamentos realizados por profissionais que não sejam da saúde, serem excluídos da sentença impugnada. (TJPB - 0844094-22.2020.8.15.2001, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 30/11/2022). (gn).

E mais: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

UNIMED.

AUTISMO.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO, MÉTODO ABA.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA.

IRRESIGNAÇÃO.

OBRIGATORIEDADE DA RÉ EM CUSTEAR PROFISSIONAIS NA ÁREA DE SAÚDE, ESPECIALIZADOS NO MÉTODO ABA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. - O desenvolvimento da criança merece prevalecer nesse embate e a Promovida deve passar a ter, comprovadamente, em sua rede credenciada, profissionais de saúde capacitados com o método ABA.

Caso contrário, continuará reembolsando os valores despendidos na via particular. - Tratamentos intensivos para sintomas de autismo abordam o social, a comunicação, os problemas comportamentais e a dificuldade de aprendizagem, por isso, o trabalho interdisciplinar no tratamento do autismo incluem profissionais como fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, pedagogos e psicólogos.

Aqueles profissionais com formação na área de saúde devem ser custeados pelo plano de saúde, os pedagogos e assistentes de sala de aula,

por outro lado, são de responsabilidade das escolas. (TJPB - 0802941-66.2018.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 04/10/2018). (gn).

Assim sendo, não há obrigação do plano de saúde em arcar com o custeio referente a sessões de assistentes de sala e pedagogos.

Os serviços prestados por auxiliar terapêutico (AT) no ambiente escolar não são de responsabilidade do plano de saúde, vez que exercidos por profissionais não integrantes da área da saúde.

Nestas condições, tais encargos devem ser suportados por pessoa jurídica diversa da integrante do polo passivo da demanda.

Do limite de sessões Em relação aos limites de sessões a serem realizadas, esses apenas poderão ser estabelecidos pelo profissional, médico, que atender a paciente, pois será o único com condições de aferir quantas sessões de tratamento serão necessárias para cada caso e paciente.

Todavia, para evitar a condenação à obrigação vitalícia, entende-se razoável que a autora apresente periodicamente relatório médico à operadora do plano de saúde a respeito da evolução e necessidade de continuação do tratamento.

Essa obrigação encontra previsão no Enunciado nº 02 da I Jornada da Saúde do Conselho Nacional de Justiça, que dispõe: “Concedidas medidas judiciais de prestação continuativa, em medida liminar ou definitiva, é necessária a renovação periódica do relatório médico, no prazo legal ou naquele fixado pelo julgador como razoável, considerada a natureza da enfermidade, de acordo com a legislação sanitária, sob pena de perda de eficácia da medida”.

Dessarte, reputa-se razoável a apresentação anual de relatório médico a respeito da evolução e necessidade de manutenção do tratamento pela parte autora.

Dos danos morais No que concerne aos danos morais, apesar dos argumentos trazidos pela parte autora, as dificuldades enfrentadas com o intuito de obter o cumprimento da cobertura prevista no plano de saúde, não constituem, por si só, elementos suficientes a ensejar a indenização por dano moral.

E isto porque, os dissabores sofridos não importam em abalo capaz de causar-lhe danos psicológicos de tal monta que possa ensejar a reparação a título de danos morais.

A recusa na prestação de serviços não trouxe à parte autora, maiores consequências, eis que decorrentes da insatisfação de não ter o contrato de prestação de serviço sido prestado da maneira como pretendia.

Logo, tenho que a situação relatada nos autos não passou do mero aborrecimento ou dissabor, incapaz de atingir a esfera psíquica do autor de forma tão negativa, a ponto de gerar o direito à reparação por danos morais.

Sérgio Cavalieri ensina que: “só se deve reputar como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar.

Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada está fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazer parte da normalidade do nosso dia a dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo” (apud GONÇALVES, Carlos Roberto, Responsabilidade Civil.

São Paulo: Saraiva, 2003, pp. 549/550).

Diante deste contexto e do risco de banalização na aplicação do instituto, o qual deve ser reconhecido e indenizado em situações claras perante o ordenamento jurídico, conclui-se pela ausência de danos morais no caso.

Por conseguinte, a procedência parcial dos pedidos é medida que se impõe.

DISPOSITIVO Ante todo o exposto, com base nos dispositivos legais e argumentos supra, em atenção ao disposto no art. 487, I do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão inicial para CONDENAR a ré ao custeio do tratamento prescrito à parte autora, relativamente às terapias indicadas no ID. 69148915, em sua rede credenciada, exceto aqueles executados em ambiente escolar e/ou domiciliar realizados por assistente/acompanhante/auxiliar terapêutico (AT), e analista do comportamento, quando não se tratar de profissional da saúde.

A cobertura estabelecida não deve ter quantidade de sessões determinadas, mas sim se submeter à apresentação anual de relatório médico a respeito da evolução e necessidade de manutenção do tratamento pelo autor.

CONDENO a parte ré a proceder o reembolso dos valores pagos, aos profissionais escolhidos pela parte suplicante, conforme a Tabela de Reembolso do plano de assistência médica da categoria de que a parte demandante é beneficiária, ou caso não haja essa possibilidade, até o limite da tabela de honorários com que remunera cada especialidade, devendo o restante ficar a cargo da parte autora.

Ditos valores devem ser apurados na fase de liquidação de sentença.

CONDENO, ainda, a promovida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor da causa, a teor do art. 85, § 2º, do CPC.

Após o trânsito em julgado, arquive-se, sem prejuízo do desarquivamento, caso haja pedido de cumprimento de sentença, ocasião em que deverá a classe processual ser evoluída.

P.

R.

I.

João Pessoa, data e assinatura eletrônicas.

Carlos Eduardo Leite Lisboa Juiz de Direito