26/03/2025 08:21

Arquivado Definitivamente
26/03/2025 08:20

Transitado em Julgado em 20/03/2025
20/03/2025 19:18

Decorrido prazo de RENALY DE SOUZA XAVIER em 19/03/2025 23:59.
20/03/2025 19:18

Decorrido prazo de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 19/03/2025 23:59.
21/02/2025 17:40

Publicado Sentença em 21/02/2025.
21/02/2025 17:40

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/02/2025
20/02/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário da Paraíba 9ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0830342-61.2023.8.15.0001 [Serviços Hospitalares] AUTOR: RENALY DE SOUZA XAVIER REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Vistos, etc.

RELATÓRIO Trata-se de ação movida por RENALY DE SOUZA XAVIER em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA, todos devidamente qualificados.

Narra a inicial, em síntese, que a promovente era contratante do plano de saúde réu e, em 13/11/2022, sofreu uma queda, a qual resultou em fratura do maléolo medial, no tornozelo.

O médico plantonista que a atendeu no pronto atendimento da HapVida recomendou repouso por sete dias.

Posteriormente, o médico ortopedista da UPA (onde a promovente trabalhava), informou que o repouso não seria suficiente.

Pleiteou o tratamento junto à ré, tendo lhe sido dado o prazo de dez dias úteis para análise.

Como não havia melhora, o médico que a atendeu na UPA realizou o procedimento em 23/11/2022, tendo arcado com os custos no montante de R$ 1.800,00.

Solicitou o reembolso ao plano, mas foi negado.

Nos pedidos, requereu gratuidade judiciária, inversão do ônus da prova, ressarcimento das despesas médicas no montante de R$ 1.800,00 e danos morais.

Concedida a gratuidade judiciária (id. 80904250).

Citado, o réu apresentou contestação (id. 85358576).

No mérito, informou não haver justificativa para que a promovente realizasse o procedimento de forma particular, já que se tratava de cirurgia eletiva, ou seja, não haveria urgência.

Diz, também, que foi o procedimento foi autorizado pela operadora para que fosse realizado dentro de sua rede própria.

Sendo assim, a promovente teria decidido, por conta própria, realizar a cirurgia de forma particular mesmo estando liberado pelo plano.

Além disso, não teria sido apresentado nenhum documento que indicasse urgência.

Impugnação à contestação (id. 86983206).

Intimadas para especificação de provas, apenas a ré se manifestou, pugnando pelo julgamento da lide.

Decisão de id. 91641878 converteu o julgamento em diligência para intimar a parte ré a apresentar todo o pedido de análise da cirurgia.

Documentação apresentada nos ids. 100574747 a 100576702.

Manifestação da demandante (id. 106968173).

Vieram-me os autos conclusos. É o relatório, passo a decidir.

FUNDAMENTAÇÃO A controvérsia gira em torno da ocorrência ou não de falha na prestação do serviço, que seria consistente na indevida recusa da operadora do plano de saúde em reembolsar o valor despendido pela autora no procedimento cirúrgico a que se submeteu.

A relação jurídica se submete às normas e princípios do Código de Defesa do Consumidor, porquanto autor e ré se enquadram, respectivamente, nos conceitos de consumidor e prestador de serviços, na forma dos arts. 2º e 3º do referido diploma legal.

Compulsando os autos, verifica-se que a autora precisou fazer uma cirurgia em decorrência de uma queda sofrida em 13/11/2022.

Teria sido atendida, indicado repouso mas, decorrido o prazo de 7 dias sem melhora, seria necessária a realização de cirurgia.

Pleiteou junto ao plano de saúde, que deu 10 dias úteis para análise.

Informa que seria caso de urgência, razão pela qual não pode esperar o prazo estipulado e realizou o procedimento por conta própria, arcando com os custos no montante de R$ 1.800,00.

Requereu administrativamente o ressarcimento, porém o plano negou sob o argumento de que se tratava de cirurgia eletiva, foi autorizado para que fosse realizado dentro de sua rede, no entanto, por conta própria, a demandante preferiu se submeter à cirurgia de forma particular, mesmo tendo sido liberado pelo plano.

Analisando o conjunto probatório, tem-se que o atendimento realizado na UPA – através do qual foi indicado o tratamento cirúrgico, aconteceu em 21/11/2022 (id. 79239768 - Pág. 1).

No mesmo dia, foi solicitado o procedimento junto à operadora ré.

No print de tela juntado pela autora (id. 79239766 - Pág. 1), consta que se trata de cirurgia eletiva, mas, inicialmente, não aportou, nos autos, a documentação encaminhada para análise do setor responsável da parte ré.

Na impugnação, a demandante alega que houve sim comprovação de urgência e emergência, utilizando o laudo médico de id. 79239770 - Pág. 1 para comprovar suas alegações.

Ocorre que o referido laudo foi emitido em 08/03/2023, quase quatro meses depois em que o procedimento já tinha sido realizado.

Dessa forma, resta claro que não instruiu o pedido junto à operadora demandada.

A ré foi intimada para apresentar o procedimento de solicitação e, na requisição de id. 100576701, consta expressamente que se trata de cirurgia eletiva.

Não há qualquer menção à urgência.

Faltou com a verdade, portanto, a demandante.

A lei nº 9.656/1998, que dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde, assevera que deve ocorrer o reembolso nos casos de urgência e emergência.

Confira-se: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1 o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Sobre a matéria, a Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp nº 1.459.849/ES).

No caso, o único apontamento de que se trataria de cirurgia de urgência foi o laudo médico de id. 79239770 que, conforme já exposto, foi emitido em 08/03/2023, quase quatro meses depois em que o procedimento já tinha sido realizado.

O documento emitido no dia 21/11/2022 (id. 100576701), anterior ao procedimento, deixa claro que se trata de cirurgia eletiva.

Evidentemente que cabia à demandante requerer autorização à operadora do plano previamente, e somente em caso de negativa é que poderia a beneficiária custear a cirurgia com recursos próprios e, posteriormente, solicitar o reembolso.

Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE COBRANÇA.

PLANO DE SAÚDE .

NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS COM CIRURGIA ROBÓTICA (ADENOMECTOMIA REALIZADA POR LAPAROSCOPIA ASSISTIDA COM ROBÔ).

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO.

ROL DE PROCEDIMENTOS MÍNIMOS DA ANS QUE É EXEMPLIFICATIVO, SEGUNDO O ART . 10, § 13 DA LEI Nº 9.656/98, COM AS ALTERAÇÕES INTRODUZIDAS PELA LEI Nº 14.454/2022.

AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE O PROCEDIMENTO ROBÓTICO TENHA CUNHO EXPERIMENTAL .

EXCLUSÃO DOS MEIOS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL QUE SE REVELA ABUSIVA.

INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO SUMULAR Nº 340-TJRJ.

AUTOR QUE NÃO COMPROVOU A URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DA CIRURGIA A QUE SE SUBMETEU, TENDO OPTADO POR REALIZAR O PROCEDIMENTO COM MÉDICO DE SUA ESCOLHA PARA DEPOIS SOLICITAR O REEMBOLSO.

PLANO CONTRATADO QUE NÃO É NA MODALIDADE "LIVRE ESCOLHA" .

REEMBOLSO INTEGRAL QUE SÓ TEM LUGAR EM CASO COMPROVADO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

RESSARCIMENTO QUE DEVE OCORRER EM CONFORMIDADE COM AS DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS, E NÃO COMO POSTULADO.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (TJ-RJ - APL: 08391481120228190001 202300119262, Relator.: Des(a) .

FLÁVIA ROMANO DE REZENDE, Data de Julgamento: 18/04/2023, OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 17ª CÂMAR, Data de Publicação: 20/04/2023) A autora não se desincumbiu, portanto, do seu ônus de comprovar que solicitou o procedimento junto à ré deixando claro que se tratava de cirurgia de urgência, estando esta em seu pleno direito de negar, já que autorizou o procedimento em sua rede credenciada, mas a demandante optou por fazer de forma particular.

Não há se que falar, portanto, em reembolso pelas despesas ou danos morais.

DISPOSITIVO ANTE O EXPOSTO, julgo IMPROCEDENTES os pedidos autorais, nos termos do art. 487, I, CPC/15, extinguindo o processo com julgamento de mérito.

Condeno a demandante ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, no qual fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, cuja exigibilidade, no entanto, fica suspensa em razão da gratuidade da justiça concedida (art. 98, §3º, CPC).

Decorrido o prazo recursal in albis, arquivem-se os autos, com baixa, independentemente de nova conclusão a este Juízo.

Publicação e registro eletrônicos.

Ficam as partes intimadas.

CAMPINA GRANDE, 19 de fevereiro de 2025.

Andréa Dantas Ximenes - Juiz(a) de Direito
19/02/2025 09:40

Expedição de Outros documentos.
19/02/2025 09:40

Julgado improcedente o pedido
07/02/2025 10:19

Conclusos para julgamento
31/01/2025 09:10

Juntada de Petição de informações prestadas
11/12/2024 00:04

Publicado Despacho em 11/12/2024.
11/12/2024 00:04

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/12/2024
10/12/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da Paraíba 9ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0830342-61.2023.8.15.0001 DESPACHO Vistos, etc.

Sobre a documentação apresentada pela e sua petição de Id 100574747, diga a parte autora, querendo, em até 15 dias.

Com essa manifestação nos autos ou transcorrendo o prazo para tanto, faça-se conclusão para julgamento.

Campina Grande (PB), 9 de dezembro de 2024.

Juiz(a) de Direito
09/12/2024 08:35

Expedição de Outros documentos.
09/12/2024 08:35

Proferido despacho de mero expediente
08/10/2024 09:42

Conclusos para julgamento
08/10/2024 01:29

Decorrido prazo de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 07/10/2024 23:59.
08/10/2024 01:29

Decorrido prazo de RENALY DE SOUZA XAVIER em 07/10/2024 23:59.
19/09/2024 10:40

Juntada de Petição de petição
04/09/2024 10:54

Expedição de Outros documentos.
03/09/2024 18:02

Convertido(a) o(a) Julgamento em Diligência
18/08/2024 04:58

Juntada de provimento correcional
04/04/2024 11:50

Conclusos para despacho
04/04/2024 00:56

Decorrido prazo de RENALY DE SOUZA XAVIER em 03/04/2024 23:59.
04/04/2024 00:56

Decorrido prazo de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 03/04/2024 23:59.
03/04/2024 10:59

Juntada de Petição de petição
25/03/2024 00:32

Publicado Despacho em 25/03/2024.
23/03/2024 00:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/03/2024
22/03/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da Paraíba 9ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0830342-61.2023.8.15.0001 DESPACHO Vistos, etc.

Ficam as partes intimadas para, em até 05 dias, especificarem provas que ainda desejam produzir, cientes de que nada requerendo nesse sentido será interpretado como não havendo mais interesse em trazer aos autos outras provas além das já carreadas até aqui, o que autorizará o julgamento deste processo no exato estado em que se encontra.

CG, 21 de março de 2024.

Juiz(a) de Direito
21/03/2024 14:23

Expedição de Outros documentos.
21/03/2024 14:23

Proferido despacho de mero expediente
12/03/2024 07:33

Conclusos para despacho
11/03/2024 17:01

Juntada de Petição de réplica
02/03/2024 00:38

Decorrido prazo de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 01/03/2024 23:59.
19/02/2024 00:32

Publicado Despacho em 19/02/2024.
17/02/2024 16:57

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/02/2024
16/02/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da Paraíba 9ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0830342-61.2023.8.15.0001 DESPACHO Vistos, etc. À impugnação.

CG, 15 de fevereiro de 2024.

Juiz(a) de Direito
15/02/2024 20:57

Expedição de Outros documentos.
15/02/2024 20:57

Proferido despacho de mero expediente
07/02/2024 16:10

Juntada de Petição de contestação
06/02/2024 11:58

Juntada de Petição de certidão
29/01/2024 08:58

Conclusos para despacho
29/01/2024 08:57

Juntada de Certidão
22/01/2024 09:48

Proferido despacho de mero expediente
22/01/2024 08:41

Conclusos para despacho
19/01/2024 15:37

Juntada de Petição de petição
06/12/2023 09:44

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
06/12/2023 09:41

Expedição de Outros documentos.
05/12/2023 16:07

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a parte
05/12/2023 16:07

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a RENALY DE SOUZA XAVIER - CPF: *89.***.*66-47 (AUTOR).
15/09/2023 12:20

Autos incluídos no Juízo 100% Digital
15/09/2023 12:20

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
15/09/2023

Ultima Atualização
20/02/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

SENTENÇA • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

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