TJPB - 0800752-47.2023.8.15.2003

Efetuado depósito pela parte ré, ou não havendo manifestação, intime-se a parte exequente para requerer o que entender de direito, em 10 (dez) dias.

Transitada em julgado a sentença: 1) intime-se a parte autora para, em 15 (quinze) dias, requerer o que entender de direito;

1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - ACERVO A Processo número - 0800752-47.2023.8.15.2003 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas, Irregularidade no atendimento, Práticas Abusivas, Planos de saúde] AUTOR: J.

A.

F.

V.REPRESENTANTE: CYNTHIA ALVES FELIX DE SOUSA Advogado do(a) AUTOR: LARISSA ALVES FELIX DE SOUSA - PB18234 Advogado do(a) REPRESENTANTE: LARISSA ALVES FELIX DE SOUSA - PB18234 REU: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA Advogado do(a) REU: PRISCILA RODRIGUES MARIANO - MG148126 SENTENÇA

Vistos.

J.

A.

F.

V., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, CYNTHIA ALVES FELIX DE SOUSA, ambos já qualificados nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, em face da UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED NORTE DE MINAS, igualmente já singularizada.

Alegou, em suma, que: 1) é usuário dos serviços prestados pela ré; 2) foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Atusita (TEA) - CID 10 F84.0; 3) foi prescrito pelo seu médico o acompanhamento multiprofissional, baseado na abordagem da ciência ABA; 4) o tratamento deve ser realizado, de forma contínua, intensiva e por tempo indeterminado, pelos seguintes profissionais qualificados e capacitados no atendimento de pacientes com autismo, (i) psicólogo (a), Analista Do Comportamento certificado em ABA, que confecciona o programa de intervenção personalizado para a criança, treina o auxiliar terapêutico e supervisiona periodicamente o desempenho da equipe, presencialmente ou à distância, com frequência semanal, em sessões com duração de no mínimo 2 (duas) horas, nas quais são em conjunto com o auxiliar terapêutico; 5) Além disso, o Psicólogo analista do comportamento necessita reavaliar o paciente a cada 3 meses, ao passo que o auxiliar terapêutico (AT), que deve aplicar o programa ambiente domiciliar (5 vezes na semana, 2 horas por dia); 6) o auxiliar terapêutico deve ter formação nas áreas de psicologia, pedagogia, psicopedagogia ou terapia ocupacional, desde que seja treinado e supervisionado periodicamente pelo analista do comportamento; 7) o AT deverá documentar através de relatórios periódicos o desempenho, permitindo acompanhar, de forma objetiva e estruturada, a evolução do menor e modificações no planejamento do programa; PSICOPEDAGOGIA: 6 horas por semana; FONOAUDIÓLOGO: 2 horas por semana; 5) a parte ré autorizou o tratamento de fonoaudiologia e psicopedagogia, mas negou a cobertura do tratamento ABA, sob a justificada que não se consta no rol da ANS; 6) a situação narrada também ocasionou danos de natureza extrapatrimonial.

Ao final, requereu a concessão de tutela, para que a promovida fosse compelida a autorizar imediatamente, de forma contínua e por tempo indeterminado, o tratamento multidisciplinar prescrito nos termos do laudo anexo aos autos.

No mérito, pugnou pela procedência do pedido para tornar definitiva a tutela, bem como para condenar a promovida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Juntou documentos.

Tutela parcialmente deferida no ID 68702371.

A demandada apresentou contestação no ID 70267722, aduzindo, em suma, que: 1) as solicitações referentes a Fonoaudiologia, Psicopedagogia, Psicologia e Terapia Ocupacional, todas pelo método ABA, foram devidamente autorizadas pela Requerida Unimed Montes Claros, sendo que o tratamento já vem acontecendo desde o início do mês de outubro/ 2022 na Clínica Incentivo; 2) todos os agendamentos foram realizados pela responsável pelo menor, conforme a sua agenda pessoal deste; 3) já havia autorizado à época a cobertura de Fonoaudiologia e Psicopedagogia, deferindo, inclusive, a Terapia Ocupacional com especialidade em Integração Sensorial e psicólogo especializado em tratamento pelo método ABA; 4) dentre as solicitações encaminhadas à Requerida, apenas o Assistente Terapêutica e Analista comportamental não foram autorizadas pelo plano de saúde, face à ausência de cobertura obrigatória, pelos planos de saúde, de atendimento através de equipe multiprofissional em âmbito domiciliar e escolar, fora do ambiente da clínica; 5) conforme preceitua o Parecer técnico n.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, tais especialidades - Assistente Terapêutico e Analista Comportamental – têm como precursores o movimento antipsiquiátrico e a psicoterapia institucional que ocorreram a partir da década de 50, com a disposição de intervir no ambiente do indivíduo, onde são oferecidos os reforçadores necessários para a aprendizagem de novas habilidades, arranjando contingências de reforço; 6) esse tipo de atendimento geralmente é realizado por pessoas não diretamente envolvidas com psicologia, mas que estão próximas ao paciente quando o comportamento/problema ocorrer; 7) em regra, os atendimentos do Assistente Terapêutico e Analista Comportamental são realizados no ambiente do paciente (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos, entre outros; 8) o Parecer Técnico Nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, que trata sobre abordagens, técnicas e métodos usados no tratamento do transtorno do espectro autista, também não faz menção à obrigatoriedade de coberta, pelos planos de saúde, de Auxiliar Terapêutico/Analista Comportamental; 9) a cobertura do Acompanhante Terapêutico e Analista de comportamento em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde; 10) as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a custear todo e qualquer tratamento prescrito pelo médico assistente; 11) os tratamentos cobertos pelas operadoras de planos de saúde, em regra, são aqueles descritos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, atualmente elencado na Resolução Normativa n.º 465/2021 12) em nenhum momento restou comprovado nos autos que a Requerida tenha deixado de garantir ao Autor acesso ou cobertura dos tratamentos médicos previstos em lei, decorrentes do plano de saúde contratado; 13) inexistência de danos morais.

Ao final, pugnou pela improcedência do pedido.

Juntou documentos.

A audiência conciliatória (termo no ID 71048160) restou infrutífera.

Impugnação à contestação no ID 73171756.

As partes não pugnaram pela produção de novas provas.

No ID 77583166, a parte autora alegou que a tutela vinha sendo descumprida pela promovida, pugnado, outrossim, pela intimação da Operadora de saúde a fim de realizar o pagamento para a Clínica Incentivo, sob pena de bloqueio judicial, bem como a aplicação de multa por descumprimento de contrato.

Por sua vez, a demandada se manifestou no ID 79644461, afirmando inexistir débito junto à Clínica Incentivo pelos atendimentos realizados ao Autor.

Na oportunidade, requereu a juntada de diversas notas fiscais e comprovantes de pagamentos (IDs 79644462/79644466).

Em que pese intimada, a parte autora não se manifestou acerca dos documentos juntados pela demandada.

Parecer ministerial (ID 99239217) pelo acolhimento parcial do pedido autoral. É O RELATÓRIO.

DECIDO. 1.

Da incidência do CDC O caso em comento deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do Código de Defesa do Consumidor: Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo esta que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. 2.

Dos tratamentos solicitados No caso dos autos, narra autora que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, tendo sido indicado, pela profissional que lhe acompanha, o tratamento na clínica Neuroatividade, baseado em Análise do Comportamento Aplicada – ABA, no entanto, houve negativa do plano de saúde demandada, sob a justificativa que o tratamento não se encontra disciplinado no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e nos dispositivos contratuais, assim como teria que obedecer aos limites de sessões impostas no Anexo II, da Resolução 428/2017, que trata do Rol.

Não há controvérsia acerca da existência do plano e sua vigência, contudo, em relação à cobertura, como visto, há solicitação de tratamento multidisciplinar pelo MÉTODO ABA.

No caso dos autos, as partes celebraram contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, tendo o Laudo Médico (ID 68677999), prescrito pelo médico Rafael Gonçalves Duarte Cunha (CRM 8139 - PB), neurologista, diagnosticado que o promovente tem Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), sendo necessária a realização de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA.

Entretanto, segundo a parte autora, a promovida se nega a fornecer o tratamento com Analista comportamental e Assistente terapêutico (AT), informando que o pedido de autorização para a disponibilização dos atendimentos acima indicados não foi aprovado, considerando que se trata de pedido não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme termo de justificativa (ID 68678001).

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em recente julgamento do Recurso Especial EREsp 1.889.704, de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, em procedimento de "overruling", decidiu que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS não deve ser visto como meramente exemplificativo.

A referida decisão foi publicada em 03/08/2022, restando decidido que a operadora de saúde é responsável pelo custeio do tratamento pelo método ABA para pessoa com transtorno do espectro autista, uma vez que a própria ANS já reconhece que a mencionada terapia consta do rol de saúde suplementar, referente às sessões de psicoterapia.

Enfim, são abusivas as cláusulas limitativas de cobertura em relação ao tratamento em questão, não só pelo fato de o procedimento ter sido prescrito por profissional habilitado, mas porque a exclusão deixa o segurado em situação de extrema desvantagem.

Por fim, evidenciada a necessidade do tratamento prescrito, não deve a prestadora de serviços de assistência médica interferir na indicação médica.

Com efeito, a escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, considerando as particularidades do segurado, sendo inadequada a interferência da seguradora.

Assim, o plano de saúde deve ser compelido a custear o tratamento coberto pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida.

Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - INDICAÇÃO DE HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - TUTELA ANTECIPADA - REQUISITOS - APLICAÇÃO DO CDC - CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA.

O art. 300 do CPC/15 autoriza a concessão da tutela antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte. É inviável indeferir medida de urgência com fulcro em cláusula restritiva contida em contrato de adesão, em razão da garantia constitucional do direito à vida.

A doença do paciente remete, por si só, a sua gravidade, e os relatórios médicos indicam a urgência de reabilitação pelos métodos requeridos.

Tratando-se de procedimento tecnicamente prescrito como providência necessária à manutenção da vida e diminuição de riscos ao paciente, a circunstância de integrar ou não o rol previsto pela ANS tem aspecto secundário, consideradas, sobretudo, as regras do CDC. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.17.008892-6/001, Relator(a): Des.(a) Manoel dos Reis Morais, 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 18/04/2017, publicação da súmula em 19/04/2017).

Assim sendo, e havendo laudo médico atestando a necessidade do tratamento que foi prescrito à parte autora e a sua imprescindibilidade para o regular desenvolvimento da criança, entende-se que não pode a operadora negar o tratamento inerente ao contrato celebrado entre as partes, com base apenas em cláusula que veda a cobertura, não previsto no rol da ANS, sob pena de violação do princípio da dignidade da pessoa, do CDC e do artigo 196 da CF. 2.1.

Do Atendente Terapêutico (AT) Em que pese entendimento anterior, compulsando-se os autos, observa-se que a parte autora não logrou êxito em demonstrar a probabilidade do seu direito, no que diz respeito ao custeio das despesas de atendimento terapêutico, considerando que não se trata de serviço inerente à área fim da demandada, de modo que entendo que o plano promovido não é obrigado a cobrir todo e qualquer tratamento prescrito pelo médico assistente, quando não demonstrada a ligação com suas coberturas de assistência médica, em clara atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Nesse sentido, já decidiu o Tribunal de Justiça da Paraíba: A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE / ACOMPANHANTE / AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes.

Contudo, a tese não ganha mais relevo diante da recente incorporação no rol da ANS que, na espécie, deve ser considerada, ante a norma que determina a observância de fatos novos capazes de influir no julgamento do mérito (Art. 493 do CPC).

Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde.

RECURSO ADESIVO.

INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO COM CUSTEIO DE EDUCADOR FÍSICO.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

DESPROVIMENTO.

Considerando que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos à saúde, não estão obrigados ao pagamento de despesa com educador físico, haja vista se tratar de profissional que atua de forma indireta no tratamento do paciente.

Em relação aos danos morais, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. (TJ-PB - AC: 08080603420208150001, Relator: Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível) (Grifei) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA RECURSAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO.

CLÁUSULA RESTRITIVA.

ABUSIVIDADE.

DIREITO À VIDA E À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE.

COBERTURA PARA ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E MUSICOTERAPIA.

IMPOSSIBILIDADE.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. — Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, pois, nesses casos, prepondera a função pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante. — O mesmo entendimento deve ser aplicado para as sessões de musicoterapia, que não se enquadra no rol de serviços médicos, de modo que não é obrigação do plano de saúde em custeá-lo.

VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS estes autos antes identificados.

ACORDA a Egrégia Terceira Câmara Cível do Colendo Tribunal de Justiça do Estado, à unanimidade, em negar provimento ao recurso. (0809090-10.2020.8.15.0000, Rel.

Des.

Saulo Henriques de Sá e Benevides, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 22/02/2021) (Grifei) Nesse sentido, aqui em aplicação análoga: TUTELA PROVISÓRIA.

Cobertura de tratamento multidisciplinar a criança portadora de transtorno do espectro autista.

Método ABA.

Escolha da metodologia (tradicional ou ABA), assim como o número de sessões do tratamento, cabe exclusivamente ao médico, a quem compete indicar dentre os métodos e terapias existentes aquele que melhor se adequa ao quadro clínico do paciente.

Entendimento jurisprudencial pacífico desta Corte aliado a precedentes do STJ.

Cobertura deve ser integralmente custeada pela operadora de saúde em clínica credenciada, que deverá ser disponibilizada ao autor.

Caso não haja clínica ou profissional credenciado, deverá a operadora custear excepcionalmente o tratamento fora da rede, ou por meio de reembolso integral.

Exclusão apenas da cobertura de atendente terapêutica.

Acompanhamento terapêutico extrapola o ambiente clínico e mais se aproxima de serviços educacionais.

Custeio não previsto no contrato e estranho ao contrato de plano de saúde, com potencial risco de se promover desequilíbrio contratual.

Recurso provido em parte. (TJ-SP - AI: 20814563520238260000 Guarulhos, Data de Julgamento: 24/05/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/05/2023) (Grifei) Assim, não há como deferir tal tratamento. 2.2.

Do analista de comportamento Quanto ao analista de comportamento, para que tenha a devida cobertura, tal atendimento deve ser prestado por profissional da área da saúde e em ambiente próprio.

Ademais, verifica-se que a Resolução Normativa n.º 539, de 23 de junho de 2022, assim dispôs: "Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (...)." Assim, tem-se que passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados nos relatórios médicos elaborados pelos profissionais de saúde que acompanham o paciente.

Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE COBERTURA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

AUTISMO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539 DA ANS, QUE REGULAMENTOU A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS, PARA O TRATAMENTO/MANEJO DOS BENEFICIÁRIOS PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, DETERMINANDO O OFERECIMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA.

EMBORA DEVIDA A COBERTURA DAS TÉCNICAS OU MÉTODOS DETERMINADOS PELOS MÉDICOS ASSISTENTES ESTAS DEVEM SER PRESTADAS DENTRO DAS SESSÕES COM OS PROFISSIONAIS DA ÁREA DA SAÚDE DEVIDAMENTE HABILITADOS E EM AMBIENTE DE CONSULTÓRIO, AMBULATORIAL/HOSPITALAR.

COBERTURA INDEVIDA DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO E ATENDIMENTOS EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR.

PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 DA ANS.

COBERTURA DE ANALISTA DE COMPORTAMENTO QUE É DEVIDA APENAS SE FOR REALIZADA POR PROFISSIONAL DA ÁREA DA SAÚDE E EM AMBIENTE MÉDICO.

A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DEVERÃO SER CUMPRIDAS PREFERENCIALMENTE NO ÂMBITO DA REDE PRESTADORA DA OPERADORA DE SAÚDE, SALVO NOS CASOS EM QUE DEMONSTRADA A INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA CREDENCIADO, O QUE NÃO OCORRE NO CASO CONCRETO.

A OBSERVÂNCIA DA COPARTICIPAÇÃO É DECORRÊNCIA LÓGICA DA PRESTAÇÃO DO ATENDIMENTO.

REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA CONFORME DECAIMENTO DELINEADO NOS AUTOS.

APELO DO AUTOR NÃO PROVIDO.

APELO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. (Apelação Cível, Nº 50060300920218210021, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em: 26-10-2023) – Grifamos.

Cumpre ressaltar que a promovida comprovou a existência de profissionais da área em sua rede credenciada.

Assim, inexiste razão para indeferir o pedido neste ponto. 3.

Do dano moral Ainda que se reconhecesse descumprimento contratual, sequer foi produzida prova concreta a respeito do alegado abalo moral.

Muito embora se trate de um dissabor a situação vivenciada, entendo que a parte autora não produziu prova concreta a respeito do abalo moral, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o dissabor decorrente da negativa de cobertura, especialmente diante do quadro apresentado, mas a seguradora, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa.

Neste sentido, em aplicação análoga: APELAÇÕES CÍVEIS.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

AUTISMO.

TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA DEVIDA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA EM RELAÇÃO À PARTE DOS TRATAMENTOS.

REDUÇÃO DO PERCENTUAL PREVISTO NO INSTRUMENTO CONTRATUAL.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. (...) .

Outrossim, tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais.

Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano.

No entanto, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela cf/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais.

A situação retratada corresponde a mero aborrecimento decorrente de descumprimento de contrato de prestação de serviço que deve ser visto como um problema que não fugiu à regularidade das circunstâncias que perfazem o caso, inexistindo excepcionalidade — cuja comprovação era incumbência da parte autora, nos termos do artigo 373, inciso i, do código de processo civil — para justificar a reparação moral.

Honorários sucumbenciais devidos pela parte ré aos procuradores da parte autora majorados, em atenção ao preconizado pelo artigo 85, § 11, do código de processo civil.

APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA, POR MAIORIA, NA PARTE CONHECIDA, VENCIDOS O DESEMBARGADOR NIWTON CARPES DA SILVA E A DESEMBARGADORA DENISE OLIVEIRA CEZAR.

APELAÇÃO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA POR MAIORIA, NOS TERMOS DO VOTO MÉDIO DA RELATORA, VENCIDOS O DESEMBARGADOR JORGE LUIZ LOPES DO CANTO, O DESEMBARGADOR NIWTON CARPES DA SILVA E A DESEMBARGADORA DENISE OLIVEIRA CEZAR. (Apelação Cível, Nº *00.***.*47-79, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 08-10-2021).

Reitero que, na espécie, não há nenhuma particularidade além do alegado descumprimento contratual e do transtorno que possa ter causado, que possa ensejar o reconhecimento dos danos morais.

DISPOSITIVO Assim sendo, à vista do quanto exposto e mais que dos autos consta, em harmonia com o parecer ministerial, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação, para tornar definitiva a antecipação de tutela já deferida no ID 68702371, excetuando-se o tratamento prestado por Assistente Terapêutico (AT).

Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86, do CPC), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais e honorários, estes fixados em 20% do valor da causa, na proporção de 50% para cada parte, a teor do §2º, do Art. 85, do CPC, com a ressalva do §3º, do Art. 98, do mesmo diploma legal, no que diz respeito à parte autora.

Transitada em julgado a sentença: 1) intime-se a parte autora para, em 15 (quinze) dias, requerer o que entender de direito; 2) simultaneamente, calculem-se as custas finais, nos termos do art. 394 do Código de Normas Judicial da Corregedoria Geral do TJPB, intimando-se a parte sucumbente, via Diário da Justiça Eletrônico (DJE) ou no Portal do PJE, para recolhê-las, de forma integral ou na proporção que lhe couber, estabelecida na sentença/acórdão, no prazo de 15 (quinze) dias, implicando sua inércia, a depender da hipótese, em protesto e inscrição na dívida ativa ou em inscrição junto ao SERASAJUD.

P.I.R.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Leila Cristiani Correia de Freitas e Sousa Juíza de Direito

1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - acervo a Processo número - 0800752-47.2023.8.15.2003 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas, Irregularidade no atendimento, Práticas Abusivas, Planos de saúde] AUTOR: J.

A.

F.

V.REPRESENTANTE: CYNTHIA ALVES FELIX DE SOUSA Advogado do(a) AUTOR: LARISSA ALVES FELIX DE SOUSA - PB18234 Advogado do(a) REPRESENTANTE: LARISSA ALVES FELIX DE SOUSA - PB18234 REU: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA Advogados do(a) REU: GUILHERME MIRANDA DE SOUZA - MG217736, JORDANA MIRANDA SOUZA - MG54737 DESPACHO

Vistos.

Considerando a petição juntada aos autos pela parte ré no ID 79644461 e os documentos que a guarnecem, intime-se a parte autora para, em 10 (dez) dias, apresentar manifestação, requerendo, na oportunidade, o que entender de direito.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Leila Cristiani Correia de Freitas e Sousa Juíza de Direito