TJPB - 0849080-53.2019.8.15.2001

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0849080-53.2019.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: a intimação da parte autora/apelada para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.

João Pessoa-PB, em 23 de fevereiro de 2024 EDILENE RITA DE SOUSA DINIZ Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0849080-53.2019.8.15.2001 [Planos de Saúde] AUTOR: D.

D.

A.

M.REPRESENTANTE: CIBELLE MACEDO BENDITO REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO ESPECÍFICO.

CRIANÇA COM AUTISMO.

MÉTODO ABA.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO.

OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA.

COBERTURA DEVIDA.

PROFISSIONAL NÃO CONVENIADO.

ROL DA ANS taxativo.

REEMBOLSO NO VALOR DE TABELA.

DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO.

PARCIAL PROCEDÊNCIA.

Vistos etc. 1.

RELATÓRIO Cuida-se de uma AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por D.

D.

A.

M., representado por CIBELLE MACEDO BENDITO em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA.

Narra a inicial e petição de emenda que a parte suplicante, foi diagnosticada com atraso na linguagem e Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10: F 84.0), sendo dependente do plano de saúde demandado.

Assevera que se faz necessário acompanhamento multiprofissional, baseado em métodos ABA, PECS, TEACCH e TCC diante do quadro clínico apontado, necessitando ser acompanhado de equipe multidisciplinar, razão pela qual solicitou autorização a requerida.

Todavia, apenas os profissionais da área da FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL e PSICOLOGIA estão presentes na rede credenciada, não havendo cobertura para ANALISTA DO COMPORTAMENTO, AUXILIAR TERAPÊUTICO, PSICOPEDAGOGA e CIRCUITO FUNCIONAL.

Destaca, também, que o plano de saúde informou haver limite quanto ao número de sessão.

Diante de tais fatos, pugnou em sede de tutela de urgência que a ré arque, mediante custeio/reembolso integral das despesas realizadas e das posteriores, os tratamentos solicitados pelas médicas assistentes com os profissionais capacitados que emitiram os laudos anexados à inicial, formado por equipe multiprofissional composta de Neurologista Infantil, Fonoaudiólogo, Psicóloga, Terapeuta Ocupacional e Psicopedagoga, todos com habilitação nos métodos ABA, PECS, TEACCH e TCC, além do profissional para elaborar programa terapêutico específico e baseado em ABA, com sessões ilimitadas e por tempo indeterminado.

No mérito requereu a ratificação da tutela, tornando-a definitiva, declarando-se nula qualquer cláusula contratual abusiva condenando a ré a realizar o custeio integral das despesas para o tratamento do autor, além da condenação em danos morais.

Atribuindo à causa o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Instruiu a inicial com procuração e documentos (ID 23790794 a 23791203 e ID 24883792 a 24883796).

Gratuidade deferida em favor da parte autora (ID 27618623).

Tutela apreciada de modo parcialmente positivo (ID 27618623).

Comunicada a interposição de Agravo de Instrumento pelo plano de saúde (ID 59743059 a 28281862), foi indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo (ID 59743077).

No mérito, negado provimento (ID 59743091).

Parecer do MP (ID 59743083).

Em contestação (ID 34168219) afirma que o menor faz pleno uso dos serviços contratados.

Assevera que o método ABA, bem como os demais prescritos não são o único meio pelo qual o autismo pode ser tratado.

Informa que possui rede credenciada apta e certificada.

Aduz, ainda, que as sessões de procedimentos devem obedecer às diretrizes de utilização da ANS.

Defende ausência de danos morais e inexistência do dever de ressarcir.

Anexou documentos (ID 34168220 a 66787055 e ID 47800660 a 47882140).

Intimada a parte autora não apresentou réplica conforme se infere da leitura da certidão de ID 44980179.

Não havendo requerimento de novas provas (ID 72686488 – parte ré).

A parte autora quedou-se inerte apesar de devidamente intimada.

Parecer do Ministério Público (ID 83109744).

Vieram os autos conclusos para prolação de sentença. É o relatório.

Decido. 2.

FUNDAMENTAÇÃO Cumpre destacar, desde logo, que o presente processo encontra-se isento de qualquer vício ou nulidade, uma vez que todo o trâmite obedeceu aos ditames legais.

Ademais, tendo em vista que a matéria versada nos autos envolve questão de direito e a desnecessidade de provas, passo ao julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I do CPC.

Ausentes preliminares de mérito para desate, na presença dos pressupostos de constituição e de desenvolvimento válidos do processo, além de reunidas as condições da ação, procedo ao exame do mérito.

Da aplicação do Código de Defesa do Consumidor Ab initio, sobrelevo que o contrato celebrado entre as partes encontra-se submetido às regras do Código de Defesa do Consumidor, em atenção ao que dispõe o seu art. 3º, §2º.

Nossa Lei Maior tem como um de seus princípios basilares a dignidade da pessoa humana, insculpido no comando do art. 1º, inciso III, enquanto que determina ser um dos objetivos fundamentais da República a construção de uma sociedade livre, justa e solidária, nos moldes do seu art. 3º, inciso I, razão por que, no art. 5º, caput, dentre outras garantias, garante a todos o direito à vida, e, em uma de suas vertentes, o direito relativo à saúde, o qual é de iniciativa integrada, não só dos Poderes Públicos, mas também de toda a sociedade, também conforme o art. 194, da Carta Magna, sendo, inclusive, de titularidade de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, segundo o art. 196 da Lei das leis.

Ao seu turno, o Código de Defesa do Consumidor assegura a proteção do consumidor contra práticas desleais e abusivas no fornecimento do serviço de seguro-saúde, nos termos do seu art. 6º, inciso IV, ao mesmo tempo que proíbe e coíbe as exigências que colocam o consumidor em vantagem manifestamente excessiva, nos termos do seu art. 39, inciso V, devendo o caso sub examine ser analisado sob tais óticas.

Com efeito, a livre manifestação de vontade das partes deve ser conjugada, no que tange à interpretação das cláusulas do contrato de adesão, com os princípios da boa-fé objetiva e da transparência.

Acerca da matéria posta em debate, cumpre destacar os ensinamentos de ROBERTO AUGUSTO CASTELLANOS PFEIFFER: “Com efeito, estabelecem os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor. É evidente que, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde.

Assim, a sua expectativa é a de integral assistência para a cura da doença.

As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida, atentam contra a expectativa legítima do consumidor.

Ainda podemos ponderar que há desvirtuamento da natureza do contrato quando uma só das partes limita o risco, que é assumido integralmente pela outra.

Enquanto os contratantes assumem integralmente o risco de eventualmente pagarem a vida inteira o plano e jamais se beneficiarem dele, a operadora apenas assume o risco de arcar com os custos de tratamento de determinadas doenças, normalmente de mais simples (e, consequentemente, barata) solução.

Portanto, restringir por demais, a favor do fornecedor, o risco envolvido no contrato, implicaria contrariar a própria natureza aleatória do mesmo, infringindo, assim, as normas do inc.

IV e § 1º, do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor” (Saúde e Responsabilidade: seguros e planos de assistência privada à saúde.

Coord.

Cláudia Lima Marques e outros.

São Paulo: Ed.

RT, p. 81).

Por essa razão, não se pode mais admitir que o consumidor suporte condições abusivas que o colocam em desvantagem apenas invocando-se a força obrigatória dos pactos celebrados sob o argumento de que decorreram da livre manifestação dos contratantes.

Não se olvide, ainda, que, nos casos de contrato de adesão, o aderente manifesta sua vontade de forma precária, na medida em que se vincula a cláusulas contratuais previamente estipuladas, ante a latente necessidade em obter assistência médico-hospitalar, visando suprir uma deficiência do Estado em oferecer um sistema de saúde pública que atenda às necessidades da população.

Da análise entre a pretensão e a resistência, bem como diante dos documentos colacionados aos autos, tenho que o pedido autoral merece acolhimento parcial.

Vejamos.

Compulsando os autos, verifica-se que as partes celebraram contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, tendo sido o menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), sendo necessária a realização de tratamentos multidisciplinares, de acordo com o laudo médico (ID 23791199 – Pág. 2/4).

Assim, há a comprovação do diagnóstico e da recomendação médica do tratamento postulado.

Entretanto, a promovida se nega a autorizar o tratamento nos termos do laudo médico, sob o argumento de que o tratamento para o TEA envolve aspectos médicos e não médicos, melhor dizendo, diz respeito aos âmbitos da saúde e da educação, de modo que parte é de responsabilidade da Operadora de Plano de Saúde, outra parte é do Estabelecimento Escolar e uma outra parte é dos Pais/Responsáveis, e, assim, de natureza eminentemente transdisciplinar ou interdisciplinar, onde cada um precisa assumir seu ônus e no tocante ao Auxiliar/Atendente/Assistente Terapêutico e Analista de Comportamento, portanto ausente a obrigatoriedade de custeio desses profissionais em ambiente domiciliar, escolar e/ou social.

Cinge a controvérsia em analisar: a) se tem a ré obrigação de custear o tratamento multidisciplinar especializado prescrito ao autor pela médica assistente; b) se tem direito a aplicação do programa no âmbito clínico, residencial e escolar, nos termos do laudo; c) se o autor tem direito à cobertura integral do tratamento, sem limitação de sessões, nos termos da prescrição médica.

Passa-se, pois, ao exame particularizado.

Prefacialmente, nas ações como a presente, devem ser observadas as coberturas definidas na Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), que apresenta Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a qual não pode prever aquelas excetuadas no artigo 10 da Lei nº 9.656/98 e, também, não pode excluir ou mitigar as hipóteses do artigo 12 do mesmo diploma legal.

A Lei Federal nº 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao CDC, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

Com efeito, no capítulo V, a CID 10 cataloga o autismo infantil como um transtorno global do desenvolvimento.

Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5), propõe a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista em substituição a de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através do parecer técnico nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, que trata sobre as abordagens, técnicas e métodos usados no tratamento do transtorno do espectro autista, concluiu que: “Isto posto, informamos que os pacientes com Transtornos do Espectro Autista contam com diversos manejos e procedimentos para a assistência multiprofissional em saúde, conforme solicitação do médico assistente, dentre os quais destacamos: CONSULTA MÉDICA (em número ilimitado, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de PEDIATRIA, PSIQUIATRIA e NEUROLOGIA); CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA, entre outras (todas sem limite de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM PSICÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e CONSULTA/AVALIAÇÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões)”.

Outrossim, a ANS aprovou a Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que altera a Resolução Normativa nº 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Conforme se extrai do referido parecer, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em regra, “não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica”, o que deve ficar a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais.

Desse modo, não pode a operadora de saúde se negar a custear o tratamento clínico indicado pela médica assistente do paciente, o qual será executado por profissional de saúde habilitado, e tem seus serviços com previsão expressa de cobertura, a exemplo de psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais.

Atenta à prescrição médica, vê-se que foram indicadas terapias multidisciplinares, dentre elas: 1) Um analista do comportamento com certificado em ABA, que após análise do paciente, confecciona o programa personalizado para a criança, treina o auxiliar terapêutico e supervisiona semanalmente o desempenho da equipe, presencialmente ou à distância.

O analista comportamental deve reavaliar o paciente a cada 3 meses. 2) Auxiliar terapêutico (AT) que deve aplicar o programa no ambiente escolar (4 horas por dia por 5 dias) e domiciliar (5 x semana, 1 hora por dia).

O AT pode ter formação na área de pedagogia, psicologia ou terapeuta ocupacional; desde que seja treinado e supervisionado periodicamente pelo analista de comportamento.

O AT devera documentar, através de relatórios periódicos, o desempenho do paciente; de modo que se possa acompanhar, de forma objetiva e estruturada, a evolução do menor, e modificar se necessário o planejamento do programa. 3) Fonoaudiólogo com especialização em ABA, PECS básico e avançado, PROMPT; 3 x semana. 4) Psicopedagoga com especialização em ABA – 2 x semana. 5) Psicólogo com especialização em ABA – 2 x semana. 6) Terapeuta ocupacional, com especialização em integração sensorial - 2 x semana, voltada ao tratamento de disfunções de modulações sensoriais. 7) Circuito funcional – 2 x semana com fisioterapeuta especializado em psicomotricidade. 8) Neurologia Infantil – 3 em 3 meses, para reavaliação clínica e de medicações.

No tocante ao analista de comportamento, tem-se que é o profissional habilitado responsável pela montagem de abordagem específica para cada paciente.

Quanto ao auxiliar terapêutico, desde que com formação nas áreas de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, e com aplicação em ambiente hospitalar/clínico, deve também ter cobertura garantida pela operadora de saúde.

Todavia, com relação psicopedagogia não se enquadra no rol de serviços médicos, prestados no âmbito clínico, de modo que não é obrigação do plano de saúde em custeá-los.

Já decidiu o TJ-PB: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR PORTADOR DE TETRAPARESIA.

TRATAMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS (THERASUIT E O PEDIASUIT).

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA QUE NÃO ESTÁ EM CONFORMIDADE COM OS DIREITOS FUNDAMENTAIS INERENTES À NATUREZA DO CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE E O DIREITO À VIDA DO PACIENTE.

EXCLUSÃO APENAS DE SERVIÇOS QUE FOGEM À HIPÓTESE DA NATUREZA MÉDICA (EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA).

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

PROVIMENTO PARCIAL.

A falta de previsão expressa no contrato firmado entre as partes não tem o condão de restringir a cobertura dos tratamentos fisioterapêuticos (Therasuit e o Pediasuit), eis que deixa o consumidor em situação de desvantagem exagerada, na exata medida em que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato de seguro-saúde.

No entanto, embora seja direito do agravado que a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer os tratamentos multidisciplinares pleiteados, o plano de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos, devendo-se, portanto, excluir a terapia com equoterapia e a musicoterapia, eis que são serviços que fogem à hipótese da natureza médica.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDAM os integrantes da Terceira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em dar provimento parcial ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do relator e da certidão de julgamento (ID. ...). (0827035-39.2022.8.15.0000, Rel.

Des.

João Batista Barbosa (novo), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 10/07/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA PROVISÓRIA.

IRRESIGNAÇÃO.

RECURSO.

DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO LIMINAR NESTA DEMANDA.

AGRAVO INTERNO.

MATÉRIA QUE SE CONFUNDE COM MÉRITO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PREJUDICADO.

COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE DE TRATAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS.

TRATAMENTO REALIZADO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

PRECEDENTES.

SEM LIMITAÇÕES EM NÚMERO DE SESSÕES.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS APENAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, PSICOPEDAGOGO, MUSICOTERAPEUTA E EQUOTERAPEUTA.

PARCIAL PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Diante da gravidade e especificidade do quadro clínico do paciente (TEA), necessário se faz que o tratamento se realize da forma prescrita pelo profissional médico, conforme entendeu o juízo de primeiro grau, inclusive, no número de sessões estabelecidas.

Quanto ao deferimento da Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT), Analista do Comportamento, solicitado conjuntamente com a intervenção especializada no método ABA, a Psicopedagogia, Musicoterapia e Equoterapia, cabe-nos ponderar, uma vez que não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde.

Observo, pois, que os tratamentos de Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT) Analista do Comportamento, Psicopedagogia, Musicoterapia e Equoterapia, são serviços que fogem as hipóteses da natureza médica da apelante ou que devem ser prestados em ambiente escolar.

Dessa forma, seu deferimento acabaria impondo onerosidade financeira que não encontra fonte de custeio e, dessa forma, representaria enriquecimento ilícito por parte do consumidor, devendo-se estes tratamentos serem excluídos da tutela objurgada. (0808837-85.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

Marcos William de Oliveira (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 27/11/2022).

Não há que se perquirir acerca da cobertura obrigatória do tratamento desenvolvido pelos profissionais de saúde no âmbito clínico, já que chancelados pelo Rol da ANS.

Por outro lado, entendo não ser de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada à saúde, latu sensu possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Repiso que tal medida, exatamente por não se enquadrar na definição de “tratamento médico”, estando, portanto, fora do âmbito de atuação da ré, é de responsabilidade da escola que, por determinação legal (§1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), deve ofertar serviço especializado para o portador de Transtorno do Espectro Autista.

A mesma ponderação deve ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao auxiliar terapêutico em ambiente domiciliar.

Assim, inobstante ser clara a necessidade de acompanhamento do autor por Assistente Terapêutico nas esferas escolar e domiciliar, tem-se por inviável o seu custeio via plano de saúde, quando ausente cobertura contratual para tanto, sob pena de desrespeito ao contrato e imposição de prejuízos à operadora, capazes de vulnerar o equilíbrio contratual.

Sobre o tema, a posição do Tribunal de Justiça da Paraíba: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE (MENOR DE IDADE) PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (CID F. 84.0).

LIMINAR DEFERIDA PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

PROCEDIMENTO MÉDICO NECESSÁRIO PARA GARANTIR A SAÚDE DO SEGURADO.

POSSIBILIDADE.

NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA E INDEVIDA.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

APLICAÇÃO DA LEI EM ATENDIMENTO AOS FINS SOCIAIS A QUE ELA SE DIRIGE.

PRESERVAÇÃO DOS MAIS IMPORTANTES BENS A SEREM TUTELADOS, A SAÚDE EA VIDA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 8º DO N.C.P.C.

CUSTEIO DO PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO (ABA) PLEITEADO PELO RECORRENTE DEVIDO COM EXCEÇÃO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DEMAIS PROFISSIONAIS QUE NÃO SEJAM DA ÁREA DA ..

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. [...] (TJ/PB.

AI nº 0809984-20.2019.8.15.0000, Rel.

Des.

José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível, juntado em 24/07/2020) AGRAVOS INTERNOS EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DEFERIMENTO PARCIAL DE PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID F 84.0) SENDO INDICADO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ABA.

EXCLUSÃO DA CONTRATAÇÃO DE AUXILIAR/ATENDENTE TERAPÊUTICO PARA O AMBIENTE ESCOLAR.

RECOMENDAÇÃO DE NATUREZA EDUCACIONAL, FUGINDO DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA COM A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTES DOS TRIBUNAIS PÁTRIOS.

ALEGAÇÕES DA UNIMED DE EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA E NECESSIDADE DE REEMBOLSO PELO VALOR DA TABELA.

EVIDENTE INOVAÇÃO RECURSAL EM AGRAVO INTERNO.

NÃO CONHECIMENTO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

DESPROVIMENTO DOS RECURSOS REGIMENTAIS. [...]. – No que pertine ao custeio do Auxiliar Terapêutico em tratamento no ambiente escolar, embora reconheça que a medida possa auxiliar na evolução do quadro clínico do menor, entendo, neste momento, que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo completamente da prestação obrigacional assumida com – “PLANO DE SAÚDE.a operadora do plano de saúde.

AUTISMO.

COBERTURA CONTRATUAL ILIMITADA COM AFASTAR.

Obrigatoriedade de utilização da rede credenciada.

Musicoterapia e auxiliar terapêutico em sala de aula com não conceder.

Psicopedagogia igualmente não prevista no pacto.

Medidas de resto meramente educacionais e não médicas.

Negativa de cobertura havida por legítima.

Recurso provido. (TJ/SP; AI 2006492-76.2020.8.26.0000; Ac. 13383779; São Paulo; Segunda Câmara de Direito Privado; Rel.

Des.

Penna Machado; Julg. 06/03/2020; rep.

D.J.E/SP 20/03/2020; Pág. 2055) [...]. (TJ/PB.

AI nº0810555-88.2019.8.15.0000, Relator: Des.

José Ricardo Porto, 1ªCâmara Cível, juntado em 12/05/2020) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

No tocante a limitação do número de sessões de terapia por parte da ré é manifestamente abusiva, e resta pacificada com a edição da RN 469, em 12/07/2021, que permite a realização do tratamento em quantidade de sessões ilimitadas, desde que preenchidos determinados requisitos.

Inviável, assim, a limitação das sessões a eventuais quantidades previstas em contrato, sob pena de restar comprometido o integral atendimento do paciente.

Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE.

Negativa de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista".

Tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o autor.

Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida.

Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais.

Discussão sobre a natureza taxativa, ou exemplificativa, do rol da ANS.

Precedentes da 3ª Turma do STJ, a sustentar que o rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa.

Limitação do número de atendimentos inviável.

Acertada a condenação da requerida ao fornecimento do tratamento recomendado ao demandante em estabelecimentos credenciados, situados na região de domicílio do autor, pena de reembolso integral do tratamento em clínicas particulares de sua escolha.

Sentença mantida.

Recurso desprovido"(TJ/SP; Apelação Cível 1005217-62.2021.8.26.0554; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ªVara Cível; Data do Julgamento: 28/10/2021; Data de Registro: 28/10/2021).

Assim sendo, a ré deve arcar com os tratamentos que são prescritos pelos médicos que assistem ao autor, com sessões ilimitadas, com exceção do acompanhamento escolar por psicopedagogo.

Dos danos morais.

O dano moral consiste em violação aos direitos da personalidade, envolvendo a esfera mais íntima da vítima, violando seu bom nome, sua imagem, e bens outros ligados à sua pessoa, fato que não ocorreu no presente caso, já que não se comprovou ter a parte autora sofrido qualquer dano moral que possa justificar a indenização, uma vez que a discussão dos autos foi relacionada a cobertura de suposto tratamento não reconhecido como tal pela requerida.

Muito embora não se desconheça da regra geral de que a recusa indevida de cobertura contratual gera dano moral, o fato é que, em determinada situações, tal como a ora analisada, o ato ilícito não resta configurado quando a recusa do tratamento deriva de interpretação razoável das cláusulas contratuais pela operadora de plano de saúde, o que configura mero descumprimento contratual.

Nesse sentido, a orientação atual do Superior Tribunal de Justiça é pelo afastamento do dever de indenizar quando a interpretação de determinada cláusula seja razoável, não havendo frustração de interesses legítimos da contraparte, e cujo inadimplemento configuraria o mero descumprimento contratual.

Confira-se: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

TEMA 990.

APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

JULGAMENTO: C.P.C/15. (...) 6.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 7.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 8.

Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1886178/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2021, D.J.e 29/11/2021).

No caso, em que pese a certeza de que a parte autora experimentou dissabores em razão do ocorrido, não foi demonstrado que sofreu qualquer abalo emocional pelo fato e muito menos passado por situação vexatória.

Logo, os fatos não foram suficientes para atingir-lhe a esfera dos direitos personalíssimos, e, inexistindo esta violação, indevida a condenação por danos morais.

Na hipótese, o que se tem é divergência de interpretação contratual, o que não legitima pedido de indenização por danos morais.

Vejamos: APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais Autor que necessita de tratamentos terapêuticos pelo método ABA Negativa de cobertura pelo plano de saúde por entender que não consta o método no Rol da ANS Argumento que não vinga, sob pena de impedir o adequado tratamento da enfermidade vivenciada pelo autor (autismo) Requisição médica que deve ser prestigiada - Inteligência da Súmula 102 deste E.

Tribunal - Necessário apenas afastar a condenação por danos morais, tendo em vista que não configurada conduta passível de autorizar a reparação por danos extrapatrimoniais Sentença modificada Recurso provido em parte. ( AC 1007837-76.2020.8.26.0297; Relator JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento em 16/12/2021).

Do reembolso A norma inserta no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, assim dispõe: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Nesse ponto, insta consignar, a Terceira e Quarta Turmas do Superior Tribunal de Justiça divergiam quanto às hipóteses de aplicabilidade da norma: a Terceira Turma adotava interpretação extensiva para entender que incidia não somente nos casos urgência, emergência ou na impossibilidade de utilização dos serviços credenciados, mas, também por opção pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente; noutro giro, a Quarta Turma entendia que o reembolso de despesas custeadas diretamente pelo beneficiário somente poderia ser feito em situações excepcionais, como nos casos de urgência e emergência, ou na impossibilidade de utilização dos serviços credenciados.

Ocorre que no julgamento do EAREsp nº 1.459.849/ES, a 2ª Seção uniformizou entendimento no sentido de que o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada restringe-se às situações previstas na norma do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, isto é, casos de urgência, emergência inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local.

Confira-se: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1.

Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2.

O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.

O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4.

Embargos de divergência desprovidos.

De todo modo, em um ponto não havia divergência: o reembolso, em quaisquer das hipóteses, deve ser limitado aos preços efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO POR MURILO.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO.

LIMITAÇÃO.

PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.

O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.981.786/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 28/4/2022.) Diante desses elementos, na impossibilidade de atendimento por profissionais integrantes da rede credenciada, caberá o reembolso das despesas que se limita aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

Contudo, em não havendo profissional credenciado junto ao plano conveniado o ressarcimento se dá de modo integral. 3.

DO DISPOSITIVO Ante todo o exposto, com base nos dispositivos legais e argumentos supra, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão inicial, resolvendo a lide com análise de mérito (art. 487, inc.

I, do CPC), para os efeitos de: 1.

Ratificar a tutela de urgência concedida no ID 27618623, tornando-a definitiva, para todos os efeitos legais e jurídicos. 2.

CONDENAR a ré ao custeio do tratamento prescrito à parte autora, nos moldes requeridos no laudo elaborado pelo médico assistente, incluindo a psicomotricidade, quando realizada por profissional da fisioterapia, com exceção daqueles executados em ambiente escolar/domiciliar por auxiliar terapêutico (AT) e o circuito funcional (psicomotricidade) realizado por educador/preparador físico, tudo enquanto houver prescrição médica.

A cobertura estabelecida não deve ter quantidade de sessões determinadas, mas sim se submeter à apresentação periódica de relatório médico a respeito da evolução e necessidade de manutenção do tratamento pelo autor. 3.

CONDENO a parte ré, ainda, a proceder ao reembolso dos valores pagos, aos profissionais escolhidos pela parte suplicante, conforme a Tabela de Reembolso do plano de assistência médica da categoria de que a parte demandante é beneficiária, ou caso não haja essa possibilidade, até o limite da tabela de honorários com que remunera cada especialidade, devendo o restante ficar a cargo da parte autora.

Em caso de inexistência de rede credenciada, o reembolso se dará pelo valor integral.

Frise-se que a obrigatoriedade de reembolso tem como limite a data da comunicação, ao Juízo ou ao paciente, acerca do credenciamento das Clínicas e profissionais aptos à realização das terapias indicadas no laudo médico acostado à inicial, o que ocorreu primeiro, vez que a própria tutela de urgência deferida determinou a cobertura por reembolso, em caso de inexistência de tais profissionais.

Ditos valores, em havendo, devem ser apurados na fase de cumprimento de sentença.

Arbitro os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% (dez por cento) do valor da causa, devidamente corrigido, a teor do art. 85, § 2º, do CPC.

Feito o que, considerando que a parte suplicante obteve um ganho de causa equivalente a aproximadamente 50% (cinquenta por cento) dos pedidos formulados, os ônus da sucumbência serão distribuídos proporcionalmente da seguinte forma: 50% (cinquenta por cento) para a parte ré e 50% (cinquenta por cento) para a parte autora.

Registre-se que quota-parte do promovente ficará suspensa pelo prazo de 05 (cinco) anos (art. 98, §3º do CPC/2015).

P.R.I.

Com o trânsito em julgado, ALTERE-SE a classe processual para “Cumprimento de Sentença”, certificando nos autos.

Após, não havendo manifestação, em 15 dias, nos termos do art. 524 do CPC, arquive-se com as cautelas de estilo, independente de novo comando judicial.

João Pessoa, 05 de dezembro de 2023.

MANUEL MARIA ANTUNES DE MELO Juiz de Direito – 12ª Vara Cível