TJPB - 0805472-63.2023.8.15.2001

INTIME-SE o devedor para pagamento das custas, no prazo de quinze dias, sob pena de penhora online ou inclusão do débito na dívida, protesto e SERASAJUD, cientificando-lhe de que o referido pagamento deverá ser feito exclusivamente por meio de boleto bancário.

GUIA DE CUSTAS FINAIS ANEXADA ID 121372759

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 14 - Des.

Leandro dos Santos ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0805472-63.2023.8.15.2001 APELANTE: T.

P.

T.

D.

L., representado por sua genitora Tatiane Pereira da Silva ADVOGADO: Vinícius Albuquerque de Melo Borges APELADO (A): Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda.

ADVOGADO: Luis Vitor Lopes de Medeiros ORIGEM: Juízo da 1ª Vara Regional de Mangabeira DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

TRATAMENTOS PRESCRITOS EM LAUDO MÉDICO.

PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS, AFASTANDO AS TERAPIAS PRESTADAS EM AMBIENTE DOMICILIAR E A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA QUE IMPLICA EM REEMBOLSO DE DESPESAS.

ART. 10 DA RN 566/2022.

VALORES DOS DANOS MATERIAIS A SEREM APURADOS EM SEDE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SUCUMBÊNCIA MÍNIMA DA PARTE AUTORA.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por T.

P.

T.

D.

L., representado por sua genitora, contra sentença da 1ª Vara Regional de Mangabeira que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em face da Unimed Rio.

A sentença confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora ao custeio dos tratamentos prescritos por profissional habilitado, prestados em ambiente clínico ou hospitalar, excluindo obrigações relativas a terapias realizadas por profissionais não habilitados da área da saúde, como assistente terapêutico e atividades como natação.

O autor recorreu para pleitear (i) o reembolso integral das terapias efetivamente custeadas por seus representantes e (ii) a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente os valores despendidos com as terapias reconhecidas como de cobertura obrigatória; e (ii) determinar se a negativa indevida de cobertura enseja o dever de indenizar por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura obrigou o autor a custear por meios próprios os tratamentos prescritos, os quais foram reconhecidos judicialmente como de responsabilidade da operadora.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, em seu art. 10, impõe à operadora o dever de reembolso integral quando houver ausência de prestador credenciado ou negativa injustificada.

Não houve opção voluntária pelo atendimento particular, mas sim imposição decorrente da conduta indevida da operadora, o que reforça o direito ao reembolso.

O montante a ser restituído deve observar a limitação imposta pela sentença, sendo apurado em sede de liquidação de sentença.

A recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito para criança com TEA causa sofrimento emocional significativo, atraso terapêutico e potencial comprometimento do desenvolvimento infantil, o que configura dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 1.972.494/RN).

A fixação da indenização por danos morais em R$ 6.000,00 observa critérios de razoabilidade, considerando a gravidade do caso, o tempo de negativa, e a repercussão no desenvolvimento neuropsicomotor do menor.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente os valores despendidos pelo beneficiário com tratamentos prescritos e reconhecidos judicialmente como de cobertura obrigatória, diante da ausência de prestador credenciado ou da recusa indevida de cobertura.

A negativa indevida de cobertura de tratamento prescrito para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura violação à boa-fé objetiva e ao dever de cooperação, ensejando o dever de indenizar por danos morais.

O atraso injustificado na prestação de tratamento essencial ao desenvolvimento infantil impacta negativamente o aproveitamento da janela de neuroplasticidade, sendo causa autônoma de reparação extrapatrimonial.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §14; 86; 98, §3º; 487, I; CC, art. 405; RN ANS nº 566/2022, art. 10.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 28.11.2022, DJe 09.12.2022; Súmula 362/STJ.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por T.

P.

T.

D.

L., representado por sua genitora Tatiane Pereira da Silva, contra a Sentença prolatada pelo Juiz da 1ª Vara Regional de Mangabeira que julgou parcialmente procedentes os pedidos nos seguintes termos: “Por tudo o que fora exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES as pretensões da autora, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC, para: 1 –Confirmar a Tutela de Urgência concedida, condenando o promovido a permanecer custeando, sem limites de sessões, as terapias/tratamentos prescritos pela médica que acompanha a autora, excluindo-se a obrigação do plano de saúde demandado em custear qualquer tratamento que não seja prestado por profissionais da saúde, à exemplo da natação, e assistente terapêutico, em ambiente domiciliar e escolar e/ou por profissionais que não sejam da área de saúde, restringindo-se a competência/obrigação do plano de saúde ao custeio de todos os tratamentos indicados a parte autora e desde que prestados por profissionais de saúde, em âmbito clinico/hospitalar, sem limites de sessão, devendo, ainda, ser observada a necessidade de reavaliação do programa e resultados a cada seis meses.

Ressalto que o tratamento dever ser feito em estabelecimentos e por profissionais da rede credenciada do plano de saúde e, apenas, em não havendo profissional / clínica cooperada ou, ainda, em caso de resistência injustificada que dificulte o cumprimento da ordem, é que a promovida deverá arcar / reembolsar os custos incorridos pelo tratamento realizado em clínica e por profissionais particulares.

Ante a sucumbência parcial, as partes repartirão igualmente as custas e as despesas processuais.

Bem como pagarão os honorários sucumbenciais ao advogado da parte contrária, que fixo em 15% (quinze por cento) do valor da causa, na proporção de 50% para cada parte, nos termos dos art. 86 e 85, §14, do Código de Processo Civil, observando-se, sempre, em relação à autora, os ditames do artigo 98, §3º do CPC, por se tratar de beneficiário da justiça gratuita.” Em suas razões recursais, o autor pede a restituição dos valores despendidos com as terapias e a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões pedindo o desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO O cerne da questão cinge-se a saber se a Unimed Rio tem dever de restituir os valores despendidos com as terapias, bem como, se deve ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

No que tange aos valores despendidos com as terapias, reconhecidas na sentença como dever da apelada, estes devem ser integralmente restituídos ao usuário.

A Resolução Normativa nº 566/2022 prescreve em seu art.10 que “na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto” ou “na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto”, “caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte”.

No caso, em virtude da negativa da demanda, o usuário foi obrigado a buscar o serviço de forma particular.

Ressalto que não foi escolha sua, mas necessidade decorrente do indeferimento administrativo.

Todavia, como algumas terapias foram afastadas na sentença, os valores a serem restituídos deverão ser analisados em sede de liquidação.

Por fim, quanto ao pedido de indenização por danos morais, em caso semelhante a este, relativo a tratamento do TEA, a Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada (AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022).

Devemos lembrar que a criança no espectro autista tem uma “janela de oportunidades” baseada na neuroplasticidade do cérebro em determinada faixa etária, razão pela qual, o atraso na realização das terapias pode influenciar seu desenvolvimento.

Assim, considerando o dever de fornecer o tratamento prestado pelo analista do comportamento, entendo que a apelada deve ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

Diante de todos os fundamentos expostos, DOU PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO para determinar o reembolso integral das terapias deferidas na sentença e condenar a Unimed Rio ao pagamento de indenização por danos morais os quais fixo em seis mil reais com juros de mora desde a citação (art. 405 do CC) e correção monetária desde o arbitramento, conforme Súmula 362/STJ.

Ante a sucumbência mínima do autor, condeno a apelada ao pagamento de custas e honorários os quais arbitro em 20% sobre o valor da condenação. É o voto.

Presidiu a Sessão: Exmo.

Des.

Onaldo Rocha De Queiroga.

Participaram do julgamento: Relator: Exmo.

Dr.

José Ferreira Ramos Júnior (Substituindo Exmo.

Des.

Leandro Dos Santos).

Vogais: Exma.

Desa.

Maria De Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão.

Exmo.

Des.

Onaldo Rocha De Queiroga.

Acompanhou como representante do Ministério Público: Exmo.

Procurador Jose Farias De Souza Filho.

João Pessoa, 26 de maio de 2025.

José Ferreira Ramos Júnior Juiz de Direito Convocado - Relator

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA ESTADO DA PARAÍBA COMARCA DA CAPITAL 1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA Av.

Hilton Souto Maior, s/n, Mangabeira, João Pessoa/PB CEP: 58.055-018 ATO ORDINATÓRIO (CÓDIGO DE NORMAS JUDICIAIS - CGJPB) Nº DO PROCESSO: 0805472-63.2023.8.15.2001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: T.

P.

T.

D.

L.

REU: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED De acordo com as prescrições do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça, que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, e nos termos do Ato da Presidência n. 15/2018, INTIMO a parte recorrida para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões ao recurso de apelação interposto.

João Pessoa/PB, 18 de fevereiro de 2025.

JANDIRA RAILSON MEIRA Técnico Judiciário

Processo n. 0805472-63.2023.8.15.2001; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: T.

P.

T.

D.

L..

REU: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED.

SENTENÇA I) RELATÓRIO Trata de AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C COM DANOS MORAIS, ajuizada por T.

P.

T.

D.

L., menor impúbere, representada por sua genitora TATIANE PEREIRA DA SILVA, em desfavor da UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, todos já qualificados nos autos do processo em epígrafe.

Alega, em síntese, que: 1) o autor foi diagnosticado com transtorno do espectro do autista (TEA) e é beneficiário do plano de saúde réu; 2) a neurologista infantil que acompanha o menor, Dra.

Cláudia Suênia Andrade, prescreveu tratamento multidisciplinar por profissionais qualificados nos métodos ABA, quais sejam, Analista Comportamental, Auxiliar Terapêutico, Fonoaudiologia, Psicopedagogia, Psicologia, Terapia Ocupacional, Psicomotricidade, Neurologia Infantil, Nutrição fisioterapia e psicopedagogia; 3) a promovida negou autorização para que o tratamento prescrito pelo médico fosse custeado pelo plano, alegando que terapias pelo método ABA não possuem cobertura obrigatória pelo rol taxativo da ANS, em ligação no dia 09/01/2023, ressalta que a ré negou o envio da negativa por e-mail, ainda que solicitada por diversas vezes; 4) e-mail do dia 11/01/2023 a demandada se comprometeu a “providenciar” o atendimento de Psicopedagogia ABA em sua rede credenciada no prazo de 10 dias, contudo, não houve quaisquer respostas ou providências até a presente data, a não ser, outro e-mail, no dia 25/01/2023, solicitando um “reenvio” das solicitações via e-mail – como se o procedimento de solicitação e autorização tivesse de ser reiniciado; 5) ressalte-se que uma parte das terapias estava sendo realizada através de “reembolso”, sendo que o plano tem aplicado embaraços e limitações indevidas, comprometendo o tratamento e a evolução do autor; 6) o rol procedimentos da ANS embora taxativo não é exauriente e tampouco absoluto, conforme estabeleceu o STJ em decisão recentíssima no EREsp 1886929 e EREsp 1889704; Requereu, em sede de tutela de urgência, que seja a parte ré compelida a autorizar imediatamente o tratamento do menor por equipe multidisciplinar composta pelos tratamentos i.

Analista de Comportamento com certificado ABA/DENVER; ii.

Auxiliar Terapêutico (que poderá ser fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional); iii Demais profissionais (Fonoaudiólogo, Psicopedagoga, Psicólogo, Terapeuta Ocupacional, Psicomotricidade, Neurologia Infantil e Nutricionista Infantil) para fins de Terapia Especial através dos métodos ABA/DENVER/PROMPT de forma integrada, devendo a ré exibir a lista de profissionais credenciados para atender a criança (em relação à atendimentos ainda não iniciados), devendo manter o atendimento e “autorização”, sem embaraços, dos profissionais que já atendem o menor ( sob pena de pagar as terapias com profissionais não credenciados, confirmando ao final como pedido de tutela final.

Foi indeferida a tutela de urgência pleiteada em razão da ausência de prova da negativa do plano de saúde réu.

A demandante protocolou pedido de reconsideração, acostando aos autos áudio do atendimento da promovida negando o tratamento com analista comportamental e assistente terapêutico.

Tutela antecipada parcialmente concedida e justiça gratuita deferida (ID 71701115 ).

Citada, a promovida ofereceu contestação.

Preliminarmente levanta a impugnação à justiça gratuita.

No mérito, sustentou que os profissionais pleiteados pelo autor são estranhos ao contrato, não pertencendo à seara da saúde objeto da avença; que o rol da Agência Nacional de Saúde – ANS sobre os procedimentos a serem cobertos pelas empresas de plano de saúde é taxativo e, além disso, as sessões médicas e das demais áreas da saúde devem ser quantitativamente limitadas; que há rede credenciada à disposição do autor; e que inexistem os danos morais pleiteados.

A parte promovida interpôs agravo de instrumento em face da decisão que concedeu parcialmente a tutela provisória de urgência, no qual o Eg.

TJ/PB deferiu parcialmente a atribuição de efeito suspensivo (ID 75044036) e deu provimento parcial ao mérito recursal (ID 79968281).

Impugnação à contestação nos autos (ID 76212855).

Parecer do Ministério Público (ID103525091) opinando pelo acolhimento parcial da pretensão autoral, devendo a parte ré ser condenada a custear integralmente o tratamento indicado pelo médico assistente da autora, seja por meio de rede credenciada ou por meio de reembolso integral, com rejeição do pedido de condenação em danos morais. É o que importa relatar.

Decido.

II) DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO O magistrado não está vinculado ao pedido de produção de provas realizado pelas partes, podendo, inclusive, dispensar exames que repute desnecessários ou protelatórios, dentro do livre convencimento motivado, sem que isso importe, necessariamente, cerceamento de defesa.

Ou seja, cabe ao juiz, como destinatário final das provas, avaliar e deferir a produção probatória que considerar necessária à formação do seu convencimento e, no caso concreto, os documentos constantes nos autos se mostram mais que suficientes para o deslinde do mérito, de modo que qualquer outro tipo de prova, seja de ordem testemunhal, pericial e/ou documental se mostrará meramente protelatória.

A produção da prova pericial requerida pela promovida, conforme se verificará adiante, em nada acrescentaria às provas já constantes nestes autos e alteraria o deslinde do mérito; notadamente quando o quadro da promovente está amplamente atestado através de profissionais médicos idôneos, inclusive credenciados ao plano de saúde demandado.

Assim, presentes nos autos todos os elementos de provas suficientes ao convencimento do julgador, passo ao julgamento do mérito, nos termos do art. 355, I do CPC.

III) PRELIMINARMENTE A parte tem direito à assistência judiciária gratuita mediante simples afirmação de pobreza.

Essa afirmação goza da presunção de veracidade (artigo 4º e § 1º, da lei 1.060/50).

A parte contrária pode requerer a revogação da concessão do benefício desde que prove a inexistência dos requisitos à sua concessão, conforme disposto no artigo 7º, da mesma lei 1.060/50.

Trata-se de disciplina normativa da distribuição do ônus da prova específica para o procedimento de impugnação da gratuidade, portanto não se aplica a regra geral prevista no artigo 333, do Código de Processo Civil.

Se o requerido não ampara suas alegações em provas e não se vislumbra qualquer impedimento para a concessão da gratuidade de justiça, o pedido de impugnação há de ser indeferido.

Portanto, rejeito a preliminar.

IV) MÉRITO O imbróglio cinge-se em apurar se tem a ré obrigação de custear os tratamentos/especialistas prescritos à autora pelo médico assistente em número ilimitado de sessões, em especial i.

Analista de Comportamento com certificado ABA/DENVER; ii.

Auxiliar Terapêutico (que poderá ser fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional); iii Demais profissionais (Fonoaudiólogo, Psicopedagoga, Psicólogo, Terapeuta Ocupacional, Psicomotricidade, Neurologia Infantil e Nutricionista Infantil) para fins de Terapia Especial através dos métodos ABA/DENVER/PROMPT de forma integrada, consequentemente, se da negativa, enseja-se dano moral passível de indenização.

Importa consignar que a relação sob análise, sem sombra de dúvidas, é tutelada pelas normas de proteção ao consumidor, isso, com esteio nos termos da Súmula 608 – STJ.

No caso concreto, não restam dúvidas acerca da relação jurídica existente entre as partes, da condição de saúde da promovente e nem da necessidade do tratamento médico, objeto deste litígio. - Do rol exemplificativo da ANS: O direito à saúde, com assento constitucional, ganha especial proteção quando se está a tratar de crianças e adolescentes, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de, com absoluta prioridade, assegurar àqueles, referido direito. É o que se extrai do artigo 227 da Constituição Federal.

Nesse sentido, verifico nos autos que a parte promovente é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sendo diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista, o que lhe causa déficit na interação social conforme Relatórios Médicos.

Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde do contratante.

Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde restringe-se a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento.

Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes.

Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes.

Nesse diapasão suas atividades são reguladas por Agência Regulatória – Agência Nacional de Saúde – que prevê rol de procedimentos mínimos, a serem oferecidos àqueles que contratam os serviços de saúde suplementar.

Defender posição divergente, de que o rol de procedimentos seria taxativo, é pretensão infundada.

Afinal, se assim o fosse, os contratos celebrados estariam engessados àqueles procedimentos e tratamentos existentes quando de sua contratação pelas partes, renunciando, portanto, a toda pesquisa, desenvolvimento e evolução da ciência médica, que diuturnamente avança.

A jurisprudência da Corte Cidadã e de outros Tribunais ecoam a conclusão supra.

Veja: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

SESSÕES EXCEDENTES.

REGIME DE COPARTICIPAÇÃO.

LIMITE MÁXIMO.

PROCEDIMENTOS MÍNIMOS.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4.

O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5.

O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6.

O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.7.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021).” “Agravo de instrumento.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória.

Tutela de urgência.

Direito do consumidor.

Recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento médico.

Paciente diagnosticado com autismo.

Indicação de tratamento multidisciplinar.

Recurso da ré aduzindo que parte dos procedimentos não se encontra no rol da ANS.

Lei nº. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que mitiga a taxatividade do rol de procedimentos estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Listagem do órgão regulador que deve servir como referência de caráter orientativo aos planos de saúde.

Relatórios médicos que atestam a importância do tratamento para a manutenção da saúde do paciente.

Prevalência da indicação médica específica.

Verbete nº 339 da súmula deste Tribunal de Justiça.

Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais de desenvolvimento.

Presentes os requisitos para concessão da tutela antecipada.

Artigo 300 do CPC.

Recurso desprovido. (TJ-RJ - AI: 00792830420228190000 2022002108001, Relator: Des(a).

CLÁUDIA TELLES DE MENEZES, Data de Julgamento: 07/02/2023, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/02/2023)” Cumpre salientar, por oportuno, que não obstante o Superior Tribunal de Justiça ter declarado que o rol de tratamentos da ANS como taxativo (E.

REsp 1.886.929), referida taxatividade pode ser mitigada, inclusive diante da superveniência da Lei n. 14.454/2022 que estabelece o rol de diretrizes da ANS como meramente exemplificativo, corroborando com o entendimento desse Juízo pela natureza exemplificativa do rol da ANS, que assim dispõe: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] § 12.O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (grifei) Ademais, a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, assegurando a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde custearem qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), como no caso, e sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

Por meio da referida normativa, a ANS inseriu o § 4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com o seguinte texto: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifo nosso) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente. - Da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – Lei nº 12.764/2012: Trago à baila a diretriz encampada pelo legislador, ao regular a proteção de pessoas com TEA, quanto à forçosa atenção integral às necessidades de saúde (art. 2º, III).

Consta da política nacional, outrossim, como direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º(...) I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional;” (Destaquei).

As diretrizes e direitos oriundos da Política de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista devem reverberar em todas as relações jurídicas, inclusive, nas contratuais. - Da função social do contrato: O Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) estabelece a nulidade de pleno direito das cláusulas que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Ainda que não fosse o caso de incidência da norma mais protetiva (CDC), o dever de probidade e boa-fé irradia seus efeitos nas relações civis, comuns. É o que preconiza o art. 422 do Código Civil.

A sistemática jurídica nacional, contemporânea, impõe, cada vez mais, a aproximação da relação entre direito e ética.

A pedra de toque da proteção consumerista, da boa-fé objetiva, impele às partes o dever de agir com base em valores éticos e morais.

A exigência de comportamento ético, entre contratantes, reflete diretamente na observância (ou não) do cumprimento dos deveres assumidos, disso, averiguando-se se as partes agiram da forma que é legitimamente esperado.

Nessa esteira: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -- TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

A cobertura de procedimento consequencial a procedimento originário coberto é a legitima expectativa que possui o homem médio que acha está contratando serviço que adequadamente "resolva o seu problema", de modo que a negativa das cirurgias dependentes, assim como a negativa de eventuais medicamentos necessários a cura de patologia coberta, mostram-se abusivas, portanto nulas de pleno direito, nos termos do art. 51 do CDC. (TJ-MG - AI: 10000210334512001 MG, Relator: Antônio Bispo, Data de Julgamento: 02/07/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2021) (Grifei).

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - ODONTOLOGIA - REDUÇÃO DAS COBERTURAS - ABUSIVIDADE - BOA-FÉ OBJETIVA - LEGÍTIMA EXPECTATIVA - FUNÇÃO DO CONTRATO.

A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e à função social do contrato.

A evolução do direito contratual determina uma interpretação teleológica do contrato, um respeito maior pelos interesses sociais envolvidos e expectativas legítimas criadas nas partes. (TJ-MG - AC: 10000191713858001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 03/03/0020, Data de Publicação: 05/03/2020) (Grifei). - Do Método do tratamento – ABA ou outros métodos.

A cobertura do tratamento através de método específico – Método ABA ou outro qualquer – é medida que se impõe.

Ora, fornecer tratamento sem metodologia específica e mais eficaz ao quadro apresentado pelo promovente seria medida inócua.

O que imporia o custeio – por parte do promovido – de tratamento que não atingiria o seu fim, logo seria dispêndio financeiro sem reflexo na melhoria do quadro do promovente.

Doutro lado, submeteria o promovente, por longos períodos, a inúmeras idas e vindas à profissionais de saúde que não teriam capacidade técnica de empregar atividades que gerem a evolução necessária.

Decerto, frustrando, diuturnamente, a melhora e evolução tão esperadas.

Vejamos jurisprudência quanto ao tema: PLANO DE SAÚDE – Negativa da cobertura de tratamento para autismo pelos métodos de integração sensorial de Ayres e ABA ou Denver, por não se encontrarem previstos no Rol da ANS – Inadmissibilidade – Entendimento do C.

STJ de que o rol é taxativo que não serve para legitimar toda e qualquer recusa de cobertura– Inexistência de demonstração de que existe, para o tratamento de que necessita o autor, outro procedimento igualmente eficaz, efetivo e seguro já incorporado às diretrizes da agência reguladora – Recente Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS que reconhece a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente no caso de transtorno do espectro autista – Inexistência de limitação temporal ou de números de sessões – Entendimento pacificado pelo C.

STJ - Danos morais – Ocorrência - Caso em que o tratamento foi continuado pela operadora somente após a pronta intervenção judicial – Indenização devida - Sentença reformada neste ponto – Recurso da ré desprovido, provido o do autor, com observação. (TJ-SP - AC: 10280502720218260602 SP 1028050-27.2021.8.26.0602, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 10/03/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/03/2023) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PROCEDIMENTO.

ABA APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS.

COBERTURA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

RECOMENDAÇÃO DA CONITEC.

OBRIGATORIEDADE.

CUSTEIO. 1.

Trata-se de ação sob o procedimento comum em que o autor pede a condenação da ré à cobertura de tratamento multidisciplinar para transtorno do aspecto autista, incluindo a utilização do método ABA - applied behavior analysis. 2.

Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3.

Com o advento da Lei Nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, existindo comprovação científica de sua eficácia, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e/ou que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, os planos de saúde devem custear o procedimento e/ou tratamento. 4.

O método ABA, encontra previsão no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, de novembro de 2021 pelo Conitec. 5.

A obrigação da operadora de plano de saúde consiste não especificamente em custear o tratamento ABA, mas as consultas com os profissionais, que, desde o advento da Resolução n. 469/2021 da ANS, não estão sujeitas a limitação quando se tratar de paciente diagnosticado com autismo. 6.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-DF 07053178820228070003 1652501, Relator: LEILA ARLANCH, Data de Julgamento: 30/11/2022, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 18/01/2023) No entanto, não se pode atribuir aos planos de saúde a obrigação de custear tratamentos, procedimentos e/ou terapias que não se enquadrem como natureza médica e que não sejam prestados por profissionais de saúde.

Isso, geraria uma grande onerosidade, sem a respectiva fonte de custeio, representando um verdadeiro enriquecimento ilícito pela parte consumidora, que, repito, não paga pela prestação de serviços dessa natureza. - Limite de sessões de consultas/sessões: No tocante a limitação do número de sessões de terapia por parte da ré é manifestamente abusiva, e resta pacificada com a edição da RN 469, em 12/07/2021, que permite a realização do tratamento em quantidade de sessões ilimitadas para pacientes diagnosticados com autismo.

Inviável, assim, a limitação das sessões a eventuais quantidades previstas em contrato, sob pena de restar comprometido o integral atendimento do paciente.

Ademais, assim como a ANS, nenhum tipo de plano de saúde pode interferir na relação entre médico e paciente e limitar o número de consultas e terapias que foram prescritas pelo profissional de confiança do paciente, ainda que se fale em seguro saúde.

Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE.

Negativa de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista".

Tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o autor.

Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida.

Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais.

Discussão sobre a natureza taxativa, ou exemplificativa, do rol da ANS.

Precedentes da 3ª Turma do STJ, a sustentar que o rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa.

Limitação do número de atendimentos inviável.

Acertada a condenação da requerida ao fornecimento do tratamento recomendado ao demandante em estabelecimentos credenciados, situados na região de domicílio do autor, pena de reembolso integral do tratamento em clínicas particulares de sua escolha.

Sentença mantida.

Recurso desprovido"(TJSP; Apelação Cível 1005217-62.2021.8.26.0554; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ªVara Cível; Data do Julgamento: 28/10/2021; Data de Registro: 28/10/2021).

Assim sendo, a ré deve arcar com os tratamentos que são prescritos pelo médico que assiste à autora, com sessões ilimitadas, com exceção da musicoterapia, natação, analista comportamental e auxiliar terapêutico no âmbito domiciliar/escolar. - Do atendimento e prestação do serviço em ambiente domiciliar e escolar, incluindo analista comportamental, natação e auxiliar terapêutico Outrossim, em que pese a previsão constante dos laudos médicos de que a autora necessita de tratamento e acompanhamento por analista comportamental musicoterapia e natação, referidos tratamentos só devem ser custeados pelo plano de saúde demandado se prestados por profissionais que tenham formação na área de saúde.

Logo, o plano de saúde demandado não está obrigado nem por lei e nem pelo contrato a arcar com os custos do tratamento realizado em ambiente escolar e/ou domiciliar, muito menos por profissionais que não sejam da área de saúde, por fugir ao âmbito do contrato de seguro-saúde e possuírem natureza pedagógica e familiar, extrapolando os limites do contrato de assistência médica celebrado, o que afasta, repito, o dever de custeio pela operadora de saúde.

Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AUTISMO.

ANALISTA TERAPÊUTICO E ATENDENTE TERAPÊUTICO DOMICILIAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INDICAÇÃO DA NEUROLOGISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

PROCEDIMENTO NÃO EXERCIDO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE.

DECISUM COMPATÍVEL COM A DOGMÁTICA JURÍDICA VIGENTE.

DESPROVIMENTO.

Não havendo a demonstração de que o procedimento prescrito está inserido entre as atribuições de profissional que desempenha ato relacionado à saúde deve ser indeferido ... (TJ-PB - AI: 08108572020198150000, Relator: Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, Data de Julgamento: 15/09/2022, 3ª Câmara Cível) APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista.

Indicação médica para tratamento multidisciplinar com equipe especializada no método ABA.

Negativa de cobertura.

Impossibilidade.

Taxatividade do rol da ANS reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP).

Operadora de plano ou seguro de saúde que não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol.

Requerida que não comprovou a existência de tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol a afastar o método prescrito pelo médico assistente.

Ré que não provou que oferece o método de atendimento prescrito na sua Rede Referenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito.

Afastamento apenas acompanhante terapêutico, porquanto caracterizado como educacional e não médico-hospitalar.

Insurgência quanto à condenação em danos morais.

Cabível.

Mero dissabor, pois não há violação ao direito subjetivo do requerente.

Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10118079220218260477 SP 1011807-92.2021.8.26.0477, Relator: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 07/11/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/11/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – Criança portadora de autismo e que necessita realizar tratamento multidisciplinar com o método ABA - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Não cabe ao plano de saúde escolher o tratamento ou medicamento mais adequado - Entendimento registrado no julgamento do Recurso Especial nº 1733013/PR, pela C. 4ª Turma do STJ, não é de observância obrigatória - Atendimento em ambiente escolar que não é devido – Acompanhamento terapêutico diário, em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo- Precedentes desta Colenda Corte - Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada - Decisão parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 21030403220218260000 SP 2103040-32.2021.8.26.0000, Relator: HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 15/09/2021, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2021).

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL.

IRRESIGNAÇÃO DA PARTE PROMOVENTE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CUSTEIO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA.

POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012.

RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO.

ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

COBERTURA DO TRATAMENTO SEM LIMITES DE SESSÕES.

IRRESIGNAÇÃO QUANTO AO PSICOPEDAGOGO.

PROFISSIONAL QUE NÃO É DE NATUREZA MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO.

No caso, verifica-se que a parte autora possui transtorno de espectro autista - TEA, necessitando de tratamento através de equipe multiprofissional, a fim de garantir o próprio atendimento multidisciplinar, reconhecido por lei como o adequado ao autista, previsto, inclusive, como seu direito fundamental.

Diante disso, a existência de cláusulas limitativas a essa cobertura, a exemplo da recusa de oferta da metodologia adequada, limitação terapêutica e/ou do número de sessões, revela-se contrária às normas consumeristas, eis que viola o princípio da igualdade, na medida em que não observa as necessidades especiais da pessoa com deficiência, nem atenta para o direito do autista e para a própria função social do contrato, descumprindo a justa expectativa do consumidor e infringindo a boa-fé contratual.

Contudo, em relação ao psicopedagogo, verifica-se não ser de competência do plano de saúde o custeio dessa assistência, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Manutenção da sentença.

Desprovimento do apelo.(0802162-40.2020.8.15.0001, Rel.

Desa.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 05/10/2023) Quanto a natação / hidroterapia, de acordo com as Notas Técnicas 107833 e 152910, de 02/12/2022 e 28/08/2023, respectivamente, do E-Natjus, a hidroterapia (natação modificada), o parecer não foi favorável ao tratamento, sob o fundamento de que não se mostrou até o momento, conforme a medicina baseada em evidências, superior à fisioterapia motora no estímulo motor do paciente com TEA.

Não é aceita como intervenção modificadora de comportamento para pacientes portadores de TEA até o momento. - Do pedido do promovido para aplicação de coparticipação Apresentou, o promovido, pedido para que seja instituída coparticipação, em virtude da quantidade de sessões que serão necessárias para o tratamento indicado.

O regime de coparticipação deve ser previsto, prévia e expressamente, em contrato no momento em que as partes pactuam suas obrigações.

Não cabendo a modificação de cláusulas contratuais no curso de ação judicial, e menos ainda, em pedido apresentado em contestação.

Por essa razão, o contrato deve seguir a forma originalmente contratada.

Não tendo, o promovido, comprovado a existência de coparticipação, não há o que falar em sua cobrança à parte promovente. - Do pedido do promovido para prestação periódica de relatórios médicos atualizados.

O pedido sob análise foi apresentado como subsidiário, na contestação.

Nada obsta o acesso, por parte do plano de saúde promovido, aos relatórios médicos e os relatórios e frequências de atendimento prestadas ao promovente.

Os referidos acessos são imprescindíveis para que a promovida possa auditar e efetuar o pagamento das terapias efetivamente prestadas.

Além do mais, para que possa estimar contabilmente, os valores necessários para meses subsequentes.

Posto isso, fica autorizado o acesso do promovido a todos os relatórios e frequência de atendimento prestado ao promovente. - Dos danos morais O dano moral consiste em violação aos direitos da personalidade, envolvendo a esfera mais íntima da vítima, violando seu bom nome, sua imagem, e bens outros ligados à sua pessoa, fato que não ocorreu no presente caso, já que não se comprovou ter a parte autora sofrido qualquer dano moral que possa justificar a indenização, uma vez que a discussão dos autos foi relacionada a cobertura de suposto tratamento não reconhecido como tal pela requerida.

Muito embora não se desconheça da regra geral de que a recusa indevida de cobertura contratual gera dano moral, o fato é que, em determinada situações, tal como a ora analisada, o ato ilícito não resta configurado quando a recusa do tratamento deriva de interpretação razoável das cláusulas contratuais pela operadora de plano de saúde, o que configura mero descumprimento contratual.

Nesse sentido, a orientação atual do Superior Tribunal de Justiça é pelo afastamento do dever de indenizar quando a interpretação de determinada cláusula seja razoável, não havendo frustração de interesses legítimos da contraparte, e cujo inadimplemento configuraria o mero descumprimento contratual.

Confira-se: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

TEMA 990.

APLICAC_AÞO DA TEìCNICA DA DISTINC_AÞO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPOìTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTAÞO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

JULGAMENTO: CPC/15. (...) 6.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 7.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 8.

Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1886178/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2021, DJe 29/11/2021).

No caso, em que pese a certeza de que a parte autora experimentou dissabores em razão do ocorrido, não foi demonstrado que sofreu qualquer abalo emocional pelo fato e muito menos passado por situação vexatória.

Logo, os fatos não foram suficientes para atingir-lhe a esfera dos direitos personalíssimos, e, inexistindo esta violação, indevida a condenação por danos morais.

Na hipótese, o que se tem é divergência de interpretação contratual, o que não legitima pedido de indenização por danos morais.

Vejamos: PLANO DE SAÚDE – Menor - Portador de transtorno do espectro autista – Prescrição de tratamento multidisciplinar envolvendo método ABA, com assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS – Pretensão de assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar que extrapola os limites da obrigação contratual, além de exigir a anuência e adequação da instituição de ensino que não integra a presente relação jurídica – Mesmo em ambiente domiciliar, o serviço refoge às finalidades do plano - Dano moral – Inexistência – Sentença mantida - Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10130207220218260562 SP 1013020-72.2021.8.26.0562, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 25/10/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/10/2022) APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais Autor que necessita de tratamentos terapêuticos pelo método ABA Negativa de cobertura pelo plano de saúde por entender que não consta o método no Rol da ANS Argumento que não vinga, sob pena de impedir o adequado tratamento da enfermidade vivenciada pelo autor (autismo) Requisição médica que deve ser prestigiada - Inteligência da Súmula 102 deste E.

Tribunal - Necessário apenas afastar a condenação por danos morais, tendo em vista que não configurada conduta passível de autorizar a reparação por danos extrapatrimoniais.

Sentença modificada Recurso provido em parte. (AC 1007837-76.2020.8.26.0297; Relator JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento em 16/12/2021).

V) DISPOSITIVO Por tudo o que fora exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES as pretensões da autora, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC, para: 1 –Confirmar a Tutela de Urgência concedida, condenando o promovido a permanecer custeando, sem limites de sessões, as terapias/tratamentos prescritos pela médica que acompanha a autora, excluindo-se a obrigação do plano de saúde demandado em custear qualquer tratamento que não seja prestado por profissionais da saúde, à exemplo da natação, e assistente terapêutico, em ambiente domiciliar e escolar e/ou por profissionais que não sejam da área de saúde, restringindo-se a competência/obrigação do plano de saúde ao custeio de todos os tratamentos indicados a parte autora e desde que prestados por profissionais de saúde, em âmbito clinico/hospitalar, sem limites de sessão, devendo, ainda, ser observada a necessidade de reavaliação do programa e resultados a cada seis meses.

Ressalto que o tratamento dever ser feito em estabelecimentos e por profissionais da rede credenciada do plano de saúde e, apenas, em não havendo profissional / clínica cooperada ou, ainda, em caso de resistência injustificada que dificulte o cumprimento da ordem, é que a promovida deverá arcar / reembolsar os custos incorridos pelo tratamento realizado em clínica e por profissionais particulares.

Ante a sucumbência parcial, as partes repartirão igualmente as custas e as despesas processuais.

Bem como pagarão os honorários sucumbenciais ao advogado da parte contrária, que fixo em 15% (quinze por cento) do valor da causa, na proporção de 50% para cada parte, nos termos dos art. 86 e 85, §14, do Código de Processo Civil, observando-se, sempre, em relação à autora, os ditames do artigo 98, §3º do CPC, por se tratar de beneficiário da justiça gratuita.

Caso seja interposta apelação, INTIME a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, com ou em a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem.

As partes ficam cientes que eventuais embargos de declaração, sem que seja verificado de fato, erro material, omissão, obscuridade ou contradição, poderá ser considerado protelatório ou abusivo e, consequentemente, ensejar a aplicação das penalidades correspondentes.

Considere-se registrada e publicada a presente sentença na data de sua disponibilização no sistema Pje.

Nessa data, intimei o autor e a parte promovida, através de advogado, dessa sentença, via Sistema.

Ao cartório para intimar o parquet, eis que o mesmo não se encontra cadastrado como terceiro interessado, o que inviabilizou a intimação pelo gabinete - ATENÇÃO Transitada em julgada e/ou mantida a sentença pelas Instâncias Superiores, cumpridas as formalidades legais: 1) EVOLUA a classe processual para cumprimento de sentença; 2) Após, INTIME a parte vencedora para dar início ao cumprimento da sentença, devendo o pedido ser instruído com demonstrativo discriminado e atualizado do crédito, nos termos do art. 524 do CPC; havendo designação de obrigação de fazer, INTIME a parte promovida pessoalmente da obrigação - S. 410, STJ 3) Com a juntada, nos termos do art. 513, § 2º, I do CPC, INTIME o devedor para cumprir a condenação imposta na sentença, de acordo com os cálculos apresentados pela parte exequente, em quinze dias, sob pena de aplicação da multa e honorários advocatícios, ambos no percentual de dez por cento (art. 523, § 1º do C.P.C.) Deve, ainda, no mesmo prazo comprovar o pagamento das custas, na parte que lhe couber, para tanto, deve o cartório emitir a guia, disponibilizando-a no sistema.

Cientifique o réu que transcorrido o prazo de quinze dias para o cumprimento da sentença, sem o devido pagamento, inicia-se automaticamente outro prazo de 15 (quinze) dias para o oferecimento de impugnação, independentemente de penhora ou nova intimação, ocasião em que poderá alegar (I) falta ou nulidade da citação se, na fase de conhecimento, o processo correu à revelia (II) ilegitimidade de parte (III) inexequibilidade do título ou inexigibilidade da obrigação (IV) penhora incorreta ou avaliação errônea (V) excesso de execução ou cumulação indevida de execuções (VI) incompetência absoluta ou relativa do juízo da execução (VII) qualquer causa modificativa ou extintiva da obrigação, como pagamento, novação, compensação, transação ou prescrição, desde que supervenientes à sentença. (art. 525, §1º) Caso o executado discorde do valor exigido, deverá declarar de imediato o valor que entende correto, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (Art. 525, §4º2).

Apresentada impugnação, intime a parte impugnada para se manifestar em quinze dias.

DAS CUSTAS FINAIS O cartório deve proceder com as atualizações no sistema e emitir a guia das custas finais (Art. 391 e 392 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral do TJPB).

Em seguida, com a guia emitida: INTIMAR o devedor, através do seu advogado, via Diário da Justiça Eletrônico (DJE) ou no portal do PJE ou, na ausência de advogado, pessoalmente, para efetuar o pagamento das custas, no prazo de quinze dias, sob pena de penhora on line ou inclusão do débito na dívida, protesto e SERASAJUD, cientificando-lhe de que o referido pagamento deverá ser feito exclusivamente por meio de boleto bancário.

A intimação da parte promovida deve ser feita com a disponibilização da guia para o devido pagamento -ATENÇÃO Intimações e expedientes necessários.

CUMPRA.

Publicada e registrada eletronicamente.

Intime as partes.

João Pessoa/PB, data do protocolo eletrônico.

Assinado eletronicamente pela Juíza de Direito.

1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - ACERVO B PROCESSO NÚMERO: 0805472-63.2023.8.15.2001 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: T.

P.

T.

D.

L.

Advogado do(a) AUTOR: VINICIUS ALBUQUERQUE DE MELO BORGES - PB26974 REU: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA Advogado do(a) REU: EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - RJ80687 DESPACHO

Vistos.

Considerando que a promovida realizou o pagamento dos reembolsos do tratamento, deixo para analisar na fase de saneamento ou em sentença a ocorrência ou não de descumprimento e incidência de multa.

Remetam-se os autos ao Ministério Público em razão da presença de incapaz nos autos.

Cumpra-se.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] GABRIELLA DE BRITTO LYRA LEITÃO NÓBREGA - Juíza de Direito