TJPB - 0856472-39.2022.8.15.2001

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0856472-39.2022.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: [X] Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.

João Pessoa-PB, em 30 de setembro de 2024 DEUSDETE RUFINO DE CARVALHO Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA COMARCA DE JOÃO PESSOA Juízo do(a) 13ª Vara Cível da Capital AV JOÃO MACHADO, S/N, - até 999/1000, CENTRO, JOÃO PESSOA - PB - CEP: 58013-520 Tel.: ( ) ; e-mail: Telefone do Telejudiciário: (83) 3216-1440 ou (83) 3216-1581 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0856472-39.2022.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: B.

L.

M.REPRESENTANTE: DAYZIANE SANTOS DE LIMA REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE SENTENÇA Vistos, etc.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA ANTECIPATÓRIA DE URGÊNCIA c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS ajuizada por B.

L.

M. em face da GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, devidamente qualificados.

Assevera a parte autora ser portadora de Transtorno do Espectro do Autismo e que após outros tratamentos, por não haver muitos progressos com as terapias tradicionais, o médico responsável teria solicitado a metodologia ABA de tratamento com equipe multidiscuplinar, contudo, a parte promovida não teria autorizado a cobertura do tratamento, nas especificações descritas pelo médico responsável pelo tratamento.

Decisão de ID 66242000 defere a antecipação de tutela.

Em contestação a parte promovida sustenta a ocorrência da coisa julgada, tendo em vista a ação de número 0803398-07.2021.8.15.2001 com tramitação na 11ª Vara Cível da capital e no mérito afirma a não cobertura contratual e a taxatividade do rol da ANS.

Impugnação a contestação apresentada por meio da petição de ID 67726935.

Acordão de ID 53136364 nega provimento ao agravo de instrumento.

Sentença de 79302062 proferida reconhece a coisa julgada.

Decisão monocrática de ID 89392992 ANULA, DE OFÍCIO, A SENTENÇA, determinando o retorno dos autos ao juízo de origem, a fim de que outra seja proferida em seu lugar É o que importa relatar.

Decido.

A hipótese comporta julgamento antecipado da lide nos termos do art. 355,I do NCPC, haja vista não haver necessidade de se produzir outras provas.

Tendo havido decisão tomada pelo E.

TJPB no que se refere a prejudicial de mérito de Coisa Julgada, suscitada em contestação, passo a análise do mérito da demanda.

Conforme relatado, a matéria controvertida no processo, refere-se ao pedido para que a operadora do plano de saúde custeie as terapias multidisciplinares nas especificações indicadas pelo médico assistente do(a) autor(a) em razão de ser portador do transtorno do espectro autista.

No caso dos autos, a(o) Promovido (a) assevera a improcedência do pedido, na medida em que não há previsão legal e contratual para a cobertura dos tratamentos postulados na inicial, na forma como requeridos, porquanto não se encontram previstos no rol da ANS.

Para dirimir a controvérsia, esclareço que, nas ações como a presente devem ser observadas as coberturas definidas na Resolução Normativa nº 428/2017, atual RN nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), que apresenta Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a qual não pode prever aquelas excetuadas no artigo 10 da Lei nº 9.656/98 e, também, não pode excluir ou mitigar as hipóteses do artigo 12 do mesmo diploma legal.

In verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar; (Vide Medida Provisória nº 1.685-5, de 1998) (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. § 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [...] § 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. (Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [grifei] (...) Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) (...) Colhe-se, portanto, ser lícito que a cobertura contratual excetue o fornecimento de tratamento para determinada patologia quando não previsto em norma regulamentadora da ANS.

Ressalto que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde.

Na saúde suplementar, destarte, a incorporação de novas tecnologias em saúde, regulamentada pela Resolução Normativa nº 439/2018, bem como a definição de regras para sua atualização, é definida pela ANS por meio de sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, sendo que atualmente se encontra em vigência a Resolução Normativa nº 465/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo novos exames e tratamentos que passaram a fazer parte da lista obrigatória dos planos de saúde.

Referida RN incluiu 69 novas coberturas, além de outras alterações, que ampliaram e qualificaram a assistência aos beneficiárias a partir de 01/04/2021.

Quanto a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, se taxativo ou exemplificativo, a nova LEI Nº 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022, que altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e que estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, a parte autora junta aos autos, elementos suficientes, em consonância com Art 10, § 13, incisos I e II. (ID 65587037, 65587038, 65587040, 65587041) Sobre as terapias multidisciplinares, em consulta ao parecer técnico nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, relativo às coberturas - abordagens, técnicas e métodos - utilizados no tratamento do TEA, a qual aplico por analogia ao caso dos autos, pode-se aferir as seguintes informações: Isto posto, informamos que os pacientes com Transtornos do Espectro Autista contam com diversos manejos e procedimentos para a assistência multiprofissional em saúde, conforme solicitação do médico assistente, dentre os quais destacamos: CONSULTA MÉDICA (em número ilimitado, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de PEDIATRIA, PSIQUIATRIA e NEUROLOGIA); CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA, entre outras (todas sem limite de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM PSICÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e CONSULTA/AVALIAÇÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões).

Referido parecer esclarece, ainda, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a rigor, não descreve a técnica, abordagem ou método terapêutico a ser aplicado nas intervenções diagnóstico-terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, o que deve ficar a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais.

Neste sentido, o parecer elenca diversas abordagens terapêuticas, as quais, se aplicadas dentro das modalidades previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Fonoaudiólogo e Psicólogo), deverão ser cobertas pelo plano de saúde.

In verbis: Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista.

Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros.

A ANS elucida, em seu parecer, que a RN nº 465/2021, no seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos listados no Rol poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

Outrossim, em reunião extraordinária realizada em 23/06/2022, a ANS aprovou Resolução Normativa nº 39/2022, que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído transtorno do espectro autista, consignando o dever, pela operadora do plano de saúde, de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Relativamente ao método ABA, consoante descrito pela própria ANS em seu parecer, descabe perquirir se estão contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ou não, vez que este não descreve a técnica a ser aplicada nas intervenções.

A abordagem ou método terapêutico ficam a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais.

No ponto, considerando que a prescrição médica é que a abordagem seja realizada por profissional que tem sua atividade regulamentada e prevista no Rol da ANS, a cobertura pela operadora do plano de saúde afigura-se impositiva.

Destaco, por oportuno, que no recente julgamento do STJ, que definiu a controvérsia relativo ao Rol da ANS, a terapia ABA foi considerada exceção à regra da taxatividade, justamente diante de sua eficácia comprovada no tratamento do Transtorno do Espectro Autista.

Quanto ao pedido de limitação das sessões de tratamento previstas no contrato, consigno que, a partir da Resolução Normativa 465/2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) conferiu aos beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

Em que pese a Resolução Normativa não seja aplicável de forma retroativa, a limitação do número de sessões, a qualquer tempo, foi considerada abusiva pela Corte Superior no julgamento do REsp 1889704.

TRATAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E\OU DOMICILIAR Diante do contexto acima exposto, resta evidente que a falta integral do tratamento poderá interferir no prognóstico da paciente e, por via de consequência, em sua qualidade de vida, devendo ser aplicadas, ao menos em parte, as terapias e técnicas solicitadas na inicial.

Assim, diante da gravidade e especificidade do quadro clínico da criança, que possui tenra idade, necessário se faz que o tratamento se realize da forma parcialmente prescrita pelos profissionais médicos.

Ademais, a ré não comprovou que a enfermidade sofrida pela autora não está totalmente coberta pelo plano contratado e sendo a terapia multidisciplinar uma forma de tratamento para a doença diagnosticada que, pelas circunstâncias do caso, se torna imprescindível, não pode a operadora do plano se negar a prestá-la.

Contudo, não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho de profissionais em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Embora seja uma forma de viabilizar a comunicação e a interação social do menor com outras crianças, em ambiente escolar (e mesmo domiciliar), correspondente natureza de tratamento está mais voltada para o campo educacional, fugindo um pouco do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do(a) paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde.

Bom frisar, neste instante, que tal medida é de responsabilidade da escola, por determinação legal (§1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), a ofertar serviço especializado para a criança portadora de Transtorno do Espectro Autista.

Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

DEFERIMENTO PARCIAL DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA NO PRIMEIRO GRAU.

NEGATIVA QUANTO AO SERVIÇO DE TERAPEUTA OCUPACIONAL E AUXILIAR TERAPÊUTICO.

DEFERIMENTO QUANTO AO PRIMEIRO.

NEGATIVA QUANTO AO SEGUNDO.

NATUREZA DO SERVIÇO QUE DESBORDA DO ESPECTRO DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. - Assiste razão ao recorrente quando reclama o deferimento do custeio do Terapeuta Ocupacional, eis que se trata de profissional de saúde apto a auxiliar no tratamento do autismo, daí porque não é possível ao plano de saúde negar o atendimento, eis que integra o conjunto de obrigações que decorrem do contrato entabulado com o recorrente.

Outrossim, me parece que dentre os serviços solicitados, não há, efetivamente, cobertura para Auxiliar Terapêutico, já que se trata de profissional apto a auxiliar o portador de TEA no desenvolvimento educacional, escapando ao espectro do contrato de plano de saúde e desobrigando o agravante quanto a seu cumprimento, neste particular.” (TJPB 0807630-51.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

João Alves da Silva, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 02/05/2022).

Nesse mesmo sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

Insurgência contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a ré a fornecer o tratamento médico indicado ao autor, diagnosticado com autismo infantil.

Terapias multidisciplinares: Psicoterapia Comportamental na linha da Análise Aplicada do Comportamento (ABA) 40 horas semanais distribuídas em casa, escola e clínica; orientação parental 1x semana; acompanhamento de Terapia Ocupacional com foco em integração sensorial. 4x semana; acompanhamento fonoaudiológico especializado em autismo 4x semana e atendimento psicológico 2x semana.

Prova inequívoca, convincente da verossimilhança das alegações do agravado.

Inteligência do artigo 300 do CPC.

Inexistência de risco de irreversibilidade da medida.

Exclusão, no entanto, do auxiliar terapêutico (terapia com acompanhamento domiciliar, escolar e parental).

Prescrição que, em análise superficial, foge do escopo do contrato de assistência à saúde.

Multa cominatória.

Cabimento.

Possibilidade de revisão das astreintes a qualquer momento, caso se revele insuficiente ou excessiva.

Art. 537, §1º, CPC.

Prequestionamento rejeitado.

Decisão parcialmente reformada.

Recurso parcialmente provido.” (TJSP; AI 2196273-83.2021.8.26.0000; Ac. 15097174; São Paulo; Décima Câmara de Direito Privado; Rel.

Des.

J.B.

Paula Lima; Julg. 13/10/2021; DJESP 18/10/2021; Pág. 2362) Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde.

Nesse sentido o precedente desta Corte de Justiça: No que pertine ao custeio do Auxiliar Terapêutico em tratamento no ambiente escolar, embora reconheça que a medida possa auxiliar na evolução do quadro clínico do menor, entendo, neste momento, que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. (TJPB.

Agravo de Instrumento nº 0810555-88.2019.8.15.0000, Relator: Des.

José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível, juntado em 12/05/2020) Em que pese o terapeuta escolar possa auxiliar na evolução do quadro clínico do menor, não tem relação com serviços de assistência à saúde, tratando-se de recomendação de natureza educacional. (TJPB.

Agravo de Instrumento nº 0808601-07.2019.8.15.0000, Rel.

Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, 4ª Câmara Cível, juntado em 21/11/2019) Tratamentos intensivos para sintomas de autismo abordam o social, a comunicação, os problemas comportamentais e a dificuldade de aprendizagem, por isso, o trabalho interdisciplinar no tratamento do autismo incluem profissionais como fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, pedagogos e psicólogos.

Aqueles profissionais com formação na área de saúde devem ser custeados pelo plano de saúde, os pedagogos e assistentes de sala de aula,

por outro lado, são de responsabilidade das escolas. (TJPB.

Agravo de Instrumento nº 0803874-39.2018.815.0000.

Primeira Câmara Cível.

Rel.

Desembargador LEANDRO DOS SANTOS. j. 30/10/2018).

Noutro aspecto, mesmo que o tratamento requeira a participação de profissional de saúde, inexiste direito ao tratamento em âmbito não hospitalar ou ambulatorial, fora dos casos de eventual substituição de internação, o conhecido home care, conforme recentes precedentes teste Tribunal: AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE TRATAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

PLANO DE SAÚDE COM OBRIGAÇÃO APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR E CLÍNICAS.

DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO.

O plano de saúde visa o atendimento da criança em hospitais e clínicas, não sendo possível considerar que existe cobertura contratual para terapias prestadas em escolas.

E não se diga que, nesta hipótese, o menor estaria desamparado, pois a Lei nº 12.764/2012 que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, permite o atendimento multiprofissional e o acesso à educação e ao ensino profissionalizante.

A referida lei no parágrafo único do artigo 3º prescreve: “em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2o, terá direito a acompanhante especializado.” Esse acompanhamento especializado deverá ser de responsabilidade do Estado, e não do plano de saúde.

Em relação ao atendimento domiciliar, não estando o paciente em sistema de home care não há razões para deferir este tipo de atendimento fora da clínica. (0806409-33.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 28/10/2021) AGRAVO INTERNO.

DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEFERIU PARCIALMENTE PEDIDO LIMINAR RECURSAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RECORRENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.

NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO.

AGRAVO DESPROVIDO. – O tratamento adequado ao usuário do plano, portador de Transtorno de Deficiência Intelectual, Encefalopatia Epiléptica, com Atraso Global do Desenvolvimento é direito que advém do microssistema protetivo à pessoa com deficiência, composto, sobretudo pelo recente Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015). – Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. (0802773-59.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 20/07/2021) Compulsando os autos, observo que os tratamentos de Psicopedagogia realizada por Pedagogo (profissional da educação), musicoterapia e analista comportamental, são serviços que fogem as hipóteses da natureza médica ou que devem ser prestados em ambiente escolar.

Mutatis mutandis: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

INSURGÊNCIA ACERCA DA SOLICITAÇÃO DE SUPERVISOR, MUSICOTERAPIA E AQUATERAPIA.

TEMAS NÃO ANALISADOS NA DECISÃO AGRAVADA.

ADSTRIÇÃO AOS MOLDES DO TRATAMENTO ESPECIFICADO NO LAUDO MÉDICO.

NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO NESTE ASPECTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO E PSICOPEDAGOGO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE.

NÃO CONHECIMENTO DE PARTE DO RECURSO.

NA PARTE CONHECIDA, PROVIMENTO PARCIAL. - O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes.

Contudo, a tese não ganha mais relevo diante da recente incorporação no rol da ANS que, na espécie, deve ser considerada, ante a norma que determina a observância de fatos novos capazes de influir no julgamento do mérito (Art. 493 do CPC). - Diante da gravidade e especificidade do quadro clínico do paciente (TEA), necessário se faz que o tratamento se realize da forma prescrita pelo profissional médico, conforme entendeu o juízo de primeiro grau, inclusive, no número de sessões estabelecidas. - Quanto ao deferimento da Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT), Analista do Comportamento, solicitado conjuntamente com a intervenção especializada no método ABA, a Psicopedagogia realizada por Pedagogo (profissional da educação), cabe-nos ponderar, uma vez que não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho de tais profissionais em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. - Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. - Observo, pois, que os tratamentos de Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT) Analista do Comportamento e Psicopedagogia realizada por Pedagogo (profissional da educação), são serviços que fogem as hipóteses da natureza médica da recorrente ou que devem ser prestados em ambiente escolar.

Dessa forma, seu deferimento acabaria impondo onerosidade financeira que não encontra fonte de custeio e, dessa forma, representaria enriquecimento ilícito por parte do consumidor, devendo-se estes tratamentos serem excluídos da tutela impugnada.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados.

Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em não conhecer de parte do agravo e, na parte conhecida dar-lhe provimento parcial, para desobrigar a recorrente ao custeio dos tratamentos relacionados a Analista de Comportamento, Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT) e Psicopedagogia realizada por Pedagogo (profissional da educação), permanecendo a obrigação com relação àqueles profissionais da área de saúde. (0801858-73.2022.8.15.0000, Rel.

Des.

Marcos Cavalcanti de Albuquerque, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 06/10/2022) Dessa forma, seu deferimento acabaria impondo onerosidade financeira que não encontra fonte de custeio e, dessa forma, representaria enriquecimento ilícito por parte do consumidor.

Nesse sentido, recentíssimos julgados desta 3a Câmara Cível, notadamente a Apelação Cível nº 0804307-66.2018.815.0251, julgada em 01/09/2022 e o Agravo de Instrumento nº 0808260-44.2020.8.15.0000, este último assim ementado: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, PSICOPEDAGOGO, MUSICOTERAPEUTA E EQUOTERAPEUTA.

PROVIMENTO PARCIAL.

O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes.

Contudo, a tese não ganha mais relevo diante da recente incorporação no rol da ANS que, na espécie, deve ser considerada, ante a norma que determina a observância de fatos novos capazes de influir no julgamento do mérito (Art. 493 do CPC).

Diante da gravidade e especificidade do quadro clínico do paciente (TEA), necessário se faz que o tratamento se realize da forma prescrita pelo profissional médico, conforme entendeu o juízo de primeiro grau, inclusive, no número de sessões estabelecidas.

Quanto ao deferimento da Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT), Analista do Comportamento, solicitado conjuntamente com a intervenção especializada no método ABA, a Psicopedagogia, Musicoterapia e Equoterapia, cabe-nos ponderar, uma vez que não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde.

Observo, pois, que os tratamentos de Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT) Analista do Comportamento, Psicopedagogia, Musicoterapia e Equoterapia, são serviços que fogem as hipóteses da natureza médica da recorrente ou que devem ser prestados em ambiente escolar.

Dessa forma, seu deferimento acabaria impondo onerosidade financeira que não encontra fonte de custeio e, dessa forma, representaria enriquecimento ilícito por parte do consumidor, devendo-se estes tratamentos serem excluídos da tutela objurgada. (0808260-44.2020.8.15.0000, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 06/09/2022).

DO DANO MORAL A despeito disso, especificamente no que tange o pedido de reconhecimento dos danos morais indenizáveis, em que pese tenha configurado situação desagradável e aflitiva no curso do tratamento da parte autora, entendo não estar minimamente demonstrado que a negativa de cobertura ou eventual demora no cumprimento da liminar por parte da ré tenha sido causa ou concausa determinante da piora súbita do seu estado de saúde.

As alegações da parte autora, neste quesito, não se apoiam em nenhum elemento concreto, a exemplo de laudo médico.

E muito embora este Julgador compadeça-se com a situação vivenciada pel(o) autor(a) e por seus familiares, a ausência de qualquer dado comprobatório de que a conduta da ré tenha diretamente violado direitos de personalidade do(a)a autor(a) conduz necessariamente ao desacolhimento do pedido, vez que, nos termos do artigo 373, I, do CPC/15, o ônus da prova incumbia à parte demandante.

Acrescente-se, ainda, que a negativa contratual da cobertura prevista no plano de saúde não enseja, de per si, o direito à indenização postulada.

Nesse sentido o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça firmado no julgamento do REsp 338162/MG, quando a Corte Cidadã de referiu que o inadimplemento do contrato, por si só, pode acarretar danos materiais e indenização por perdas e danos, mas, em regra, não dá margem ao dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade.

Cito precedente do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE DESCOMPRESSÃO MEDULAR.

COBERTURA.

RECONHECIMENTO.

TRIBUNAL DE ORIGEM.

CLÁUSULA CONTRATUAL.

DÚVIDA RAZOÁVEL.

DANOS MORAIS.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Ação ordinária que visa a cobertura de procedimento de descompressão medular e a compensação por danos morais, na qual o tribunal de origem julgou procedente o pedido de cobertura do tratamento, mas não reconheceu a existência do dano extrapatrimonial. 3.

Rever a conclusão do julgado, quanto à ocorrência de dano moral no caso de recusa de fornecimento de materiais necessários ao procedimento cirúrgico, demandaria o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado na estreita via do recurso especial, a teor da Súmula nº 7/STJ. 4.

Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.

Precedentes recentes. 5.

Na hipótese, ficou consignado que a recusa da ré estava escorada em cláusula contratual. 6.

Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ, as quais vedam a revisão contratual e a reanálise de fatos e provas. 7.

Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp 1597821/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/06/2018, DJe 26/06/2018) BASE DE CÁLCULO PARA SUCUMBÊNCIA Pois bem, no que se refere a ausência de fixação sobre a base de cálculos dos honorários, se sobre o valor da causa ou sobre o proveito econômico, assiste razão a parte autora.

O STJ, no julgamento do REsp 1.746.072, estabeleceu os critérios para a fixação dos honorários advocatícios de sucumbência. "Se o valor da cobertura indevidamente negada pelo plano de saúde é imensurável no momento da fixação dos honorários de sucumbência – como ocorre nos tratamentos continuados, por prazo indefinido –, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), deve ser o do valor da causa." DJe: 29/03/2019.

DISPOSITIVO Em vista do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, nos termos do art. 487, I do Novo Código de Processo Civil, confirmando EM PARTE a tutela antecipada deferida e confirmar os efeitos da decisão antecipatória da tutela enquanto perduraram, devendo ser realizadas nas clínicas conveniadas e com os profissionais credenciados.

Em face da sucumbência recíproca, as custas e despesas processuais, bem assim os honorários advocatícios, que arbitro em 10%, sobre o valor da causa, consoante o disposto no art. 85, §2º, serão pagos por ambas as partes, na proporção de 50% para cada uma, compensando-se o valor dos honorários.

O pagamento das custas e honorários que couberem ao autor não será exigível, nos termos da lei 1.060/50, em razão da gratuidade judiciária deferida.

Publique-se, Registre-se e Intimem-se.

Caso haja apelação, certifique-se e intime-se a parte contrária para, no prazo legal, apresentar contrarrazões.

Decorrido o prazo, certifique-se e remetam-se os autos ao E.

TJPB.

Após o trânsito em julgado, a guarde-se em cartório, por 05 dias, para que haja impulso processual. findo o qual, sem manifestação, ARQUIVEM-SE os autos com as cautelas de praxe.

Cumpra-se.

JOÃO PESSOA-PB, data do protocolo eletrônico.

ALEXANDRE TARGINO GOMES FALCÃO Juiz(a) de Direito em Substituição