TJPB - 0846931-79.2022.8.15.2001

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA 15ª Vara Cível da Capital Processo nº 0846931-79.2022.8.15.2001 CURADOR: VERONICA MARIA TAVARES COSTA DE PONTESAUTOR: MARIA DA CONCEICAO TAVARES DA COSTA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA RELATÓRIO VERÔNICA MARIA TAVARES COSTA DE PONTES, qualificada na inicial, representada por sua curadora, MARIA DA CONCEIÇÃO TAVARES DA COSTA, promoveu, por intermédio de advogado legalmente habilitado, a presente tutela antecipada antecedente, em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pessoa jurídica de direito privado, sustentando, em síntese, que, é idosa e se encontra acometida por “portadora de demência da doença de Alzheimer (CID10:F100) em estágio avançado. É totalmente dependente para todos as atividades básicas da vida diária (Ex: não anda, não usa o banheiro, não toma banho sozinha etc). É acamada com disfagia grave.

Logo, está com gastrostomia, por onde recebe dieta, água, medicamentos., necessitando de reabilitação diária em caráter domiciliar, conforme prescrito por seu geriatra.

Afirma que tais serviços são fornecidos pela Promovida, que, entretanto, negou reiterada vezes a sua admissão na assistência domiciliar, sob o argumento de que a paciente não é elegível para assistência domiciliar, desta forma, diante da negativa, requer a tutela provisória em caráter antecedente para que a Promovida seja obrigada a fornecer o referido atendimento domiciliar, nos termos prescritos por seu médico assistente e, no mérito, a manutenção da tutela concedida e indenização pelos danos morais sofridos (ID 63175098).

Tutela provisória de urgência deferida (ID 63832927).

A Promovida apresentou contestação alegando ausência de cobertura lega e inexistência de ato ilícito, pugnando, então, pela improcedência dos pedidos autorais (ID 67459569).

Réplica à contestação (ID 69078762).

As partes foram intimadas para especificarem provas que ainda pretendiam produzir, a Promovente requereu o julgamento antecipado do mérito (ID 71949908) e a Promovida requereu a expedição de ofícios à ANS e perícia médica (ID 72402287), tais provas, contudo foram indeferidas (ID 81123935).

Vieram-me os autos conclusos para sentença.

FUNDAMENTAÇÃO De início, considerando que a controvérsia paira sobre matéria eminentemente de direito, reputo desnecessária a produção de outras provas além das constantes nos autos.

Dessa forma, procedo ao julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do CPC.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer e indenização por danos morais, em que a Autora pretende a condenação da Promovida na prestação do serviço de assistência denominada Home Care, tendo em vista seu estado grave de saúde, além de danos morais sofridos.

Alega a Promovente, que é beneficiária do serviço de plano de saúde fornecido pela Promovida e que necessita do serviço de assistência Home Care, solicitado pelo médico assistente, Dr.

Eduardo Gomes de Melo, CRM 9287, que atestou ser a “portadora de demência da doença de Alzheimer (CID10:F100) em estágio avançado. É totalmente dependente para todos as atividades básicas da vida diária (Ex: não anda, não usa o banheiro, não toma banho sozinha etc). É acamada com disfagia grave.

Logo, está com gastrostomia, por onde recebe dieta, água, medicamentos.”.

Assim, necessita de suporte domiciliar, home care, com equipe multidisciplinar, como fisioterapia e fonoaudiologia, terapias estas, fornecidas pela UNIMED, contudo negada de forma tácita à Promovente.

Por outro lado, a Promovida alega que agiu dentro dos ditames contratuais e legais, uma vez que as operadoras de planos de saúde devem se submeter às normas da ANS e, deste modo, estão obrigadas a fornecer aos beneficiários todos os procedimentos listados no rol de procedimentos e eventos em saúde e obedecer às regras nele indicadas, entretanto a Agência Nacional de Saúde Suplementar não obriga o custeio de tratamentos fora de sua rede credenciada.

Aduz, ainda, ausência de cobertura contratual para serviços requisitados pelo médico. - Da cobertura do procedimento A matéria é de caráter eminentemente consumerista, devendo como tal ser interpretadas as normas contratuais em relevo.

Verifica-se que há nos autos solicitação do médico, Eduardo Gomes de Melo, geriatra (CRM/PB 5460), atestando que a Autora necessita de cuidados e estrutura de home care de média complexidade.

Ab initio, sobrelevo que o contrato celebrado entre as partes se encontra submetido às regras do Código de Defesa do Consumidor, em atenção ao que dispõe o seu art. 3º, § 2º.

Assim, inverto o ônus da prova em favor da parte requerente, com fulcro no art. 6º, VIII, do CDC, visto que presentes os requisitos para tanto, quais sejam a verossimilhança das alegações e a hipossuficiência do consumidor.

O Código de Defesa do Consumidor assegura a proteção do consumidor contra práticas desleais e abusivas no fornecimento do serviço de seguro-saúde, nos termos do seu art. 6º, inciso IV, ao tempo em que proíbe e coíbe as exigências que colocam o consumidor em vantagem manifestamente excessiva, nos termos do seu art. 39, inciso V, devendo o caso sob exame ser analisado sob tais óticas.

Com efeito, a livre manifestação de vontade das partes deve ser conjugada, no que tange à interpretação das cláusulas do contrato de adesão, com os princípios da boa-fé objetiva e da transparência.

Acerca da matéria posta em debate, cumpre destacar os ensinamentos de ROBERTO AUGUSTO CASTELLANOS PFEIFFER: Com efeito, estabelecem os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor. É evidente que, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde.

Assim, a sua expectativa é a de integral assistência para a cura da doença.

As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida, atentam contra a expectativa legítima do consumidor.

Ainda podemos ponderar que há desvirtuamento da natureza do contrato quando uma só das partes limita o risco, que é assumido integralmente pela outra.

Enquanto os contratantes assumem integralmente o risco de eventualmente pagarem a vida inteira o plano e jamais beneficiarem-se dele, a operadora apenas assume o risco de arcar com os custos de tratamento de determinadas doenças, normalmente de mais simples (e, conseqüentemente, barata) solução.

Portanto, restringir por demais, a favor do fornecedor, o risco envolvido no contrato, implicaria contrariar a própria natureza aleatória do mesmo, infringindo, assim, as normas do inc.

IV e § 1º, do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor. (Saúde e Responsabilidade: seguros e planos de assistência privada à saúde.

Coord.

Claúdia Lima Marques e outros.

São Paulo: Ed.

RT, 1999. p. 81).

Por essa razão, não se pode mais admitir que o consumidor suporte condições abusivas que o colocam em desvantagem, apenas invocando-se a força obrigatória dos pactos celebrados, sob o argumento de que decorreram da livre manifestação dos contratantes.

Não se olvide, ainda, que, nos casos de contrato de adesão, o aderente manifesta sua vontade de forma precária, na medida em que se vincula a cláusulas contratuais previamente estipuladas, ante a latente necessidade em obter assistência médico-hospitalar, visando suprir uma deficiência do Estado em oferecer um sistema de saúde pública que atenda às necessidades da população.

Pleiteia a parte autora a assistência home care para implementação das terapias determinadas e serviços requeridos por seu geriatra.

O serviço de home care se traduz em uma modalidade contínua de serviços na área da saúde, cujas atividades são dedicadas aos pacientes e seus familiares em um ambiente extra-hospitalar, mormente porque o segurado é pessoa com importante déficit motor e neurológico, que necessita de inúmeros cuidados.

Pondero, por oportuno, que embora o pacto não preveja expressamente a cobertura para tratamento domiciliar, no caso concreto a segurada encontra-se diante de um caso grave e progressivo.

Destarte, a cláusula que limita o tratamento domiciliar é plenamente questionável sob o ponto de vista de sua legalidade e abusividade, bem assim no que tange aos limites à liberdade contratual.

No caso dos autos, o panorama probatório atestou a necessidade de tratamento domiciliar para a Autora, porquanto, portadora de diversas enfermidades, necessitando de suporte e atendimento de manutenção do tratamento, por meio do serviço home care, visto que se encontra impossibilitada de se deslocar para efetuar o tratamento em ambiente hospitalar ou em clínicas especializadas.

O egrégio Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº. 1.378.707, reafirmou o entendimento de que o home care, quando prescrito pelo médico assistente, deve ser custeado pelo plano de saúde, ad litteram: RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

SERVIÇO DE HOME CARE.

COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

DANO MORAL. 1 - Polêmica em torno da cobertura por plano de saúde do serviço de "home care" para paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. 2 - O serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. 3- Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor.

Inteligência do enunciado normativo do art. 47 do CDC.

Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do tema. 4- Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital. 5 - Dano moral reconhecido pelas instâncias de origem.

Súmula 07/STJ.

RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO (STJ - REsp nº 1378707-RJ - 3ª Turma - Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, J. 26.05.2015, DJe 15.06.2015).

Nesse mesmo sentido, tem-se os arestos deste Tribunal: APELAÇÃO CÍVEL.

CAMED - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE LTDA.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE RESTITUIÇÃO.

EXCLUSÃO PARCIAL DE COBERTURA DO SERVIÇO DE HOME CARE.

VIOLAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

ANULAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

RESSARCIMENTO MATERIAL DEVIDO.

MANUTENÇÃO.

PRECEDENTES DESTA CORTE E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

NEGATIVA DE SEGUIMENTO AO RECURSO. - O Código de Defesa do Consumidor em seu art. 51, inciso IV, conferiu nulidade de pleno direito à previsão contratual referente ao fornecimento de produtos e serviços que coloquem o cliente em desvantagem exagerada na relação de consumo.

São as chamadas cláusulas abusivas que vêm sendo coibidas pelo Judiciário, em defesa do consumidor, que, na maioria das vezes, encontra-se em situação desfavorável.

Sucumbênciais - Se a pretensão dos planos médicos é agir de forma complementar ao sistema de saúde nacional, onde para isso, inclusive, cobram um valor considerável de seus segurados, devem também atuar de forma global no trato da matéria, sem exclusão dessa ou daquela enfermidade, assumindo os riscos próprios de sua atividade. - A internação domiciliar é uma forma de diminuir os custos substancialmente menores, em relação àqueles com que a apelante arcaria em caso de internação hospitalar, sendo efetivamente mais vantajosa.

Havendo comprovação documental da necessidade da apelada. (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO do Processo Nº 00609568220128152001, - Não possui -, Relator DES JOSE RICARDO PORTO , j. em 15-09-2015).

APELAÇÃO CÍVEL.

UNIMED JOÃO PESSOA.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA RECURSAL.

PLANO DE SAÚDE.

SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE).

NEGATIVA.

ABUSIVIDADE.

DIREITO À VIDA E À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

APELAÇÃO CÍVEL.

PARTE AUTORA.

DANO MORAL OCORRENTE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

CARÁTER PEDAGÓGICO.

DANO MATERIAL.

NÃO COMPROVAÇÃO.

PROVIMENTO PARCIAL DO APELO - "AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE AUTORIZAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO DOMICILIAR.

CARÁTER ABUSIVO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

APLICAÇÃO DO CDC.

SÚMULA 83/STJ.

PRECEDENTES. 1.

A col.

Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, as matérias que lhe foram submetidas, motivo pelo qual o acórdão recorrido não padece de omissão, contradição ou obscuridade.

Não se vislumbra, portanto, a afronta ao art. 535 do Código de Processo Civil. 2.

O Eg.

Tribunal Estadual, ao estabelecer a obrigatoriedade de o plano de saúde proceder a tratamento domiciliar, decidiu em conformidade com a jurisprudência desta Corte no sentido de considerar que "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica. (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO do Processo Nº 00583674920148152001, 3ª Câmara Especializada Cível, Relator DES.

SAULO HENRIQUES DE SÁ BENEVIDES , j. em 08-05-2018).

Assim, a procedência do pedido é medida que se impõe. - Do Dano Moral A Demandante defende a tese de que lhe é devida reparação por danos morais em razão da recusa indevida do tratamento requerido.

Em se tratando de relação de consumo, aplicam-se à espécie as normas atinentes previstas no Código de Defesa do Consumidor, em especial o art. 14, que dispõe quanto à responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços, quanto aos defeitos na prestação, somente se eximindo dessa responsabilidade na hipótese de, prestado o serviço, ser comprovada a inexistência de defeito, ou em caso de culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, o que não se mostra compatível com este caso concreto. À luz do entendimento jurisprudencial acima transcrito, conclui-se, que a conduta praticada pela Ré, em se recusar a custear o tratamento pretendido pela Autora, é abusiva e ilegal, porquanto fundada em critérios estranhos à essência dos tratamentos de saúde, que é propiciar a melhor recuperação possível ao paciente e não a mais econômica.

Diante da recusa injustificada da Promovida em dar cobertura ao tratamento específico indicado pelo médico assistente da Promovente, caracteriza-se a conduta ilícita e, em decorrência, o dano moral daí advindo.

Com efeito, a conduta ilícita é in re ipsa, suficiente a demonstrar o abalo psicológico ao consumidor, que se vê na iminência de agravamento de seu estado de saúde, em razão de uma recusa injustificada ao tratamento imprescindível para não progressão de sua enfermidade.

Trata-se do chamado dano moral puro, que independe de comprovação fática.

Também neste ponto a jurisprudência é tranquila quanto à incidência de danos morais ao consumidor diante de uma recusa injustificável de cobertura a tratamento indicado pelo médico.

Veja-se, a propósito: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE) – NEGATIVA – ABUSIVIDADE - DIREITO À VIDA E À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE - RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA - DANOS MORAIS CONFIGURADOS EM MOMENTO DE FLAGRANTE FRAGILIDADE FÍSICA E EMOCIONAL DO CONSUMIDOR - VALOR DO DANO MORAL – MAJORAÇÃO - VERBA HONORÁRIA MANTIDA - PROVIMENTO PARCIAL DO APELO DO AUTOR E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU. 1. É facultado ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém, não está sob sua discricionariedade a escolha do tipo de tratamento para a cura delas. 2.

O atendimento domiciliar, serviço de Home Care, a paciente que apresenta quadro clínico grave, necessitando de cuidados dessa natureza por recomendação médica, encontra fundamento no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, que preconiza o direito à vida e à saúde e que deve informar a interpretação contratual. 3.

A jurisprudência do STJ é no sentido de que "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa". (STJ - AgRg no AREsp: 192612 RS 2012/0128066-5, Relator: Ministro Marco Buzzi, Data de Julgamento: 20/03/20 (TJPB – Apelação Cível nº 0004291-12.2013.8.15.2001 – Órgão Julgador: Terceira Câmara Especializada Cível - Relator: Des.

José Aurélio da Cruz – Julgamento: 08.11.2016).

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE QUE NECESSITA DE SERVIÇO DE HOME CARE - PROCEDÊNCIA PARCIAL - SENTENÇA PERMITINDO A COBRANÇA DE CO-PARTICIPAÇÃO – IRRESIGNAÇÃO - INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL ACERCA DA IMPOSIÇÃO – REFORMA - PROVIMENTO DO RECURSO. - Inexistindo cláusula prevendo a cobrança de co-participação em internação hospitalar, também não é de se permitir a cobrança pelo serviço de "home care", eis que constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto. - "O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015)." APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO "HOME CARE".

PACIENTE EM GRAVE ESTADO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ALEGAÇÃO DE CLÁUSULA EXCLUDENTE DE TAL DIREITO.

ILEGALIDADE.

NULIDADE.

FORÇA COGENTE DAS NORMAS CONSUMERISTAS.

AMEAÇA AO OBJETO CONTRATUAL.

DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando (TJPB – Apelação Cível nº 0040540-59.2013.8.15.2001 – Órgão Julgador: Segunda Câmara Especializada Cível – Relator: Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho – Julgamento: 28.03.2017).

No que se referente ao quantum indenizatório em virtude do dano moral, importa ressaltar que o valor deve ser arbitrado com observância dos princípios da razoabilidade, de modo a reparar o dano causado ao ofendido e, ao mesmo tempo, servir de exemplo para inibição de futuras condutas lesivas, sem, no entanto, importar em enriquecimento sem causa à parte vencedora.

Neste contexto, diante das circunstâncias fáticas, da gravidade do dano, do seu efeito lesivo e levando-se em conta a linha de entendimento do E.

TJPB em casos similares, entendo por bem fixar a indenização por danos morais no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Assim, a procedência parcial do pedido autoral é medida justa e que se impõe.

DISPOSITIVO Ante todo o exposto, JULGO PROCEDENTE os pedidos para, ratificando os termos da tutela antecipadamente concedida, determinar que a requerida proceda à autorização e cobertura do serviço de home care, conforme requerido pelo médico assistente, bem como condenar a Promovida ao pagamento, a título de danos morais, no valor de R$ 5.000,00, a ser acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação e correção monetária, pelo INPC, a partir da publicação desta sentença.

Condeno a Ré nas custas e despesas processuais e em honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da indenização, devidamente atualizada, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Publicada e registrada eletronicamente.

Intimem-se.

Opostos embargos de declaração, ouça-se a parte adversa, no prazo de 05 (cinco) dias.

Interposto recurso apelatório, intime-se a parte contrária para oferecer contrarrazões, no prazo legal.

Em seguida, remetam-se os autos ao E.

TJPB, independentemente de conclusão (art. 203, § 4º, CPC).

João Pessoa, 27 de novembro de 2023.

Juiz de Direito