05/09/2024 14:35

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior
05/09/2024 14:27

Proferido despacho de mero expediente
05/09/2024 08:51

Conclusos para despacho
04/09/2024 16:03

Juntada de Petição de contrarrazões
22/08/2024 01:25

Decorrido prazo de MARIA AUXILIADORA DE BRITO LIRA DAL MONTE em 21/08/2024 23:59.
15/08/2024 00:06

Publicado Ato Ordinatório em 15/08/2024.
15/08/2024 00:06

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/08/2024
14/08/2024 00:00

Intimação

Fica a parte autora intimada para apresentar contrarrazões ao recurso de APELAÇÃO.
13/08/2024 07:26

Ato ordinatório praticado
12/08/2024 19:02

Juntada de Petição de apelação
25/07/2024 00:03

Publicado Sentença em 25/07/2024.
25/07/2024 00:03

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/07/2024
24/07/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da Paraíba 9ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0834176-72.2023.8.15.0001 [Planos de saúde] AUTOR: MARIA AUXILIADORA DE BRITO LIRA DAL MONTE REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE SENTENÇA Vistos, etc.

RELATÓRIO Trata-se de ação proposta por MARIA AUXILIADORA DE BRITO LIRA DAL MONTE em face de GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, todos devidamente qualificados.

Narra a inicial, em síntese, que a autora foi diagnosticada com neoplasia de cabeça do pâncreas localmente avançada e foi indicado que se submetesse a um exame Pet Scan para averiguar a extensão do tumor e ser indicado um tratamento adequado e efetivo para sua doença.

No entanto, o procedimento não foi autorizado pelo plano de saúde réu sob o argumento de que não estaria no rol da ANS.

Por este motivo, a promovente realizou o exame às suas expensas.

Requereu reembolso, mas foi indeferido.

Nos pedidos, pugnou pela concessão da gratuidade judiciária; condenação do reu ao reembolso das despesas realizadas no valor de R$ 3.500,00; que a demandada se abstenha de qualquer outra recusa que seja na realização de outros exames, tratamentos e fornecimento de medicação prescritos; danos morais no importe de R$ 5.000,00.

Indeferida a gratuidade judiciária (id. 82698358).

Citado, o réu apresentou contestação (id. 89388813).

No mérito, defendeu a inaplicabilidade do CDC e a ausência de obrigatoriedade na cobertura do exame, considerando que o diagnóstico/quadro clínico não preenchia os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado.

Diz que o tipo de câncer que acomete a demandante não está amparado no item Pet-Scan oncológico e que ela não preencheu as diretrizes de utilização constantes na RN n° 465/2021 da ANS.

Defende que o médico assistente da autora poderia ter enviado relatório médico informando o cumprimento dos requisitos, mas não o fez.

Intimada para impugnar a contestação, a demandante quedou-se inerte.

Vieram-me os autos conclusos. É o relatório, passo a decidir.

FUNDAMENTAÇÃO No caso vertente, avalio que os elementos probatórios coligidos aos autos permitem o julgamento seguro da demanda, razão pela qual passo ao julgamento da lide no estado em que se encontra, na forma preconizada no artigo 355, I, do Código de Processo Civil.

Trata-se de ação através da qual a promovente pleiteia o reembolso de exame realizado às suas expensas, diante da negativa do plano de saúde réu no seu custeio.

Inicialmente, cumpre destacar que, a despeito da ausência de aplicação do Código de Defesa do Consumidor no caso em apreço, consoante os termos da súmula 608 do STJ, os contratos de saúde administrados por entidades de autogestão devem ser analisados sob o princípio da boa-fé e da dignidade da pessoa humana.

Segundo a inicial e documentos que a acompanham, a demandante é portadora de neoplasia de cabeça de pâncreas localmente avançada.

A médica assistente indicou a realização do exame PET-SCAN (PET-CT ONCOLÓGICO) para melhor estadiamento e definição de conduta oncológica, considerando que as imagens convencionais seriam duvidosas quanto à extensão da doença (id. 80918853).

Porém, o procedimento foi negado pelo plano de saúde, sob o argumento de que os relatórios médicos apresentados pela promovente não atenderiam aos critérios de utilização (DUT) estabelecidos pela ANS, no rol de procedimentos e eventos em saúde vigente (465/2021).

Pois bem.

O PET-CT está inserido no rol da ANS, contudo, a divergência é se o aludido exame é indicado no caso da enfermidade da autora.

O relatório de ID 80918853 emitido por médica especialista (oncologista clínica) dispõe expressamente acerca da necessidade do exame para o estadiamento da enfermidade.

Cabe ao médico, no caso concreto, identificar os procedimentos, medicamentos e demais estratégias terapêuticas indicadas para recuperação do paciente.

A operadora de saúde não pode limitar a atuação do profissional da saúde competente, sobretudo quando se trata de enfermidade grave como se constata no caso em análise.

O plano de saúde não pode se recusar a o custeio dos procedimentos solicitados pela médica especialista que acompanha a paciente, sob o fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde.

Recentemente, a natureza do rol da ANS tem sido objeto de acirrada discussão no âmbito jurídico.

A ANS elencou rol mínimo de procedimentos e eventos cobertos pelas operadoras de assistência à saúde, consoante critérios estabelecidos nas diretrizes de utilização (DUT).

A Resolução 465/2021 dispõe no anexo II a oferta de PET-CT apenas em relação a algumas espécies de neoplasia, nas quais não se insere a neoplasia de cabeça de pâncreas localmente avançada.

No entanto, o art. 12, I, b, da Lei 9.656/98 não restringe os serviços de apoio diagnóstico conforme o tipo de neoplasia.

Sublinhe-se que o poder regulamentar das agências reguladoras, por meio de emissão de resoluções, não tem o condão de limitar direitos concedidos de forma irrestrita pela lei, mormente se relacionados a direito fundamental, como a saúde.

Portanto, havendo cobertura pelo plano de saúde quanto a determinada enfermidade, configurar-se-ia ilícita a exclusão de exames inerentes ao diagnóstico ou tratamento prescritos pelo médico que acompanha o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.

Apesar de a Segunda Seção do STJ, em 08.06.2022, ter firmado entendimento no sentido de que a operadora de saúde está desobrigada a custear tratamento estranho ao rol taxativo da ANS, reconheceu, no bojo da decisão, que em situações excepcionais, diante das peculiaridades do caso concreto, as operadoras são compelidas a arcar com procedimentos não previstos na lista.

O C.

STJ sublinhou que, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico deve ser custeado pelo plano de saúde.

Esta é a hipótese dos autos, uma vez que o PET-CT já consta entre os exames no rol da ANS e foi solicitado de forma técnica pela médica como exame mais avançado à disposição para a investigação do câncer que acometeu a demandante.

O aludido exame é reconhecidamente eficaz no apoio diagnóstico do câncer, tanto que a ANS arrolou o PET-CT para diagnóstico e tratamento de diversas espécies de câncer.

Portanto, a ausência de correspondência entre a Resolução 465/2021 e o diagnóstico não obstaculiza a autorização do exame, diante da justificativa técnica subscrita por um profissional médico habilitado. É inadmissível a negativa da promovida para a realização do exame PET-CT sob a alegação de não estar inserido no rol da ANS, uma vez a omissão da operadora não se harmoniza com os princípios da dignidade da pessoa humana, direito à vida e à saúde, boa-fé e função social dos contratos.

Sendo indevida a negativa do plano de saúde, o reembolso do valor despendido pela promovente para a realização do exame é medida que se impõe.

A falha na prestação de serviços em tais casos ultrapassa um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, principalmente considerando que a promovente está acometida de doença grave e a sua subsunção a riscos irreversíveis, haja vista que o procedimento seria necessário para adequado tratamento de neoplasia maligna.

Sendo assim, imperioso o reconhecimento do dano moral, na linha do entendimento verificado pelo STJ: DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUEOPERA POR AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA DAINTERNAÇÃO HOSPITALAR.

AUSÊNCIA DE RECADASTRAMENTODO DEPENDENTE.

NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NÃO COMPROVADA.

DANOS MORAIS.

EXISTÊNCIA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

Precedentes. 2.

O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1841742 SP 2019/0298421-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Julgamento: 01/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Publicação: DJe04/06/2020).

Logo, sendo devida a aplicação de indenização por danos morais, cabe a análise do quantum arbitrado pelo juízo, como forma de avaliar a sua compatibilidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Considerando o grau de culpa e o nível socioeconômico das partes, tenho como razoável o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pretendidos a título de indenização por danos moral.

DISPOSITIVO ANTE O EXPOSTO, julgo PROCEDENTES os pedidos autorais, condenando a parte promovida a: - REEMBOLSAR a demandante no valor de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais), atualizados monetariamente pelo INPC, contados a partir da negativa de cobertura; - INDENIZAR os danos morais sofridos pela demandante, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), os quais deverão ser atualizados monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, ambos a contar desta data.

Condeno a parte promovida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação, com fulcro no art. 85, § 2º, do CPC.

Com o trânsito em julgado, intime-se a parte autora para, no prazo de 30 (trinta) dias, promover o cumprimento da sentença, observando os limites da condenação e o disposto no art. 523 do CPC.

Publicação e registro eletrônicos.

Ficam as partes intimadas.

Campina Grande, data da assinatura digital.

Andréa Dantas Ximenes - Juíza de Direito
23/07/2024 05:47

Expedição de Outros documentos.
23/07/2024 05:47

Julgado procedente o pedido
23/05/2024 13:45

Conclusos para despacho
23/05/2024 01:20

Decorrido prazo de GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE em 22/05/2024 23:59.
21/05/2024 02:27

Decorrido prazo de MARIA AUXILIADORA DE BRITO LIRA DAL MONTE em 20/05/2024 23:59.
30/04/2024 11:10

Juntada de Petição de aviso de recebimento
26/04/2024 01:22

Publicado Despacho em 26/04/2024.
26/04/2024 01:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/04/2024
25/04/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da Paraíba 9ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0834176-72.2023.8.15.0001 DESPACHO Vistos, etc. À impugnação.

CG, 24 de abril de 2024.

Juiz(a) de Direito
24/04/2024 18:55

Expedição de Outros documentos.
24/04/2024 18:55

Proferido despacho de mero expediente
24/04/2024 18:39

Conclusos para despacho
24/04/2024 18:12

Juntada de Petição de contestação
26/03/2024 09:41

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
25/03/2024 17:32

Juntada de Petição de petição
26/02/2024 00:26

Publicado Despacho em 26/02/2024.
24/02/2024 00:15

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/02/2024
23/02/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da Paraíba 9ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0834176-72.2023.8.15.0001 DESPACHO Vistos, etc.

Seria o caso de incluir, agora, em pauta, para a realização de audiência de mediação, entretanto, o desenvolvimento de home office, inicialmente em decorrência da pandemia da Covid-19 e, neste momento, por conta das obras de reforma pelas quais atravessa o prédio do fórum desta Comarca, tem causado complicadores para se garantir a realização desse ato no início do trâmite das ações.

Além disso, o prazo legal mínimo de antecedência para citação da parte, considerando a data da audiência de mediação e o fato de as audiências de processos desta unidade só poderem ser agendas para sextas-feiras, retardaria sobremaneira a marcha processual.

Em consequência de todos esses pontos, tenho que a providência, como forma de melhor resguardar a necessidade de se observar tempo razoável de duração do processo, é determinar a citação para imediata apresentação de contestação, sem prejuízo de, a qualquer momento, havendo declaração de interesse das duas partes, ocorrer a inclusão em pauta de mediação/conciliação por videoconferência.

Isto posto, cite-se para apresentar contestação, em até 15 dias, sob pena de se terem por verdadeiros os fatos alegados na petição inicial.

Caso a parte ré entenda pertinente, poderá apresentar proposta de acordo no próprio corpo de sua defesa.

Este juízo também se coloca à disposição para a realização de audiência por videoconferência objetivando a tentativa de composição, desde que as duas partes declarem expressamente seu interesse nesse sentido.

Intime-se a parte autora para ciência deste conteúdo e para providenciar, em até 30 (trinta) dias, o pagamento da diligência de citação da parte ré.

Campina Grande (PB), 22 de fevereiro de 2024.

Juiz(a) de Direito
22/02/2024 14:11

Expedição de Outros documentos.
22/02/2024 14:11

Proferido despacho de mero expediente
22/02/2024 12:58

Conclusos para despacho
22/02/2024 12:25

Juntada de Petição de petição
05/02/2024 00:25

Publicado Decisão em 05/02/2024.
03/02/2024 00:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/02/2024
02/02/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da Paraíba 9ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0834176-72.2023.8.15.0001 DECISÃO Vistos, etc.

A autora cadastrou, no sistema, como valor de causa R$ 3.500,00, contudo, o valor correto de causa é R$ 8.500,00, considerando que pretende reembolso de R$ 3.500,00 e indenização por danos morais de R$ 5.000,00.

Corrigi o valor da causa no sistema.

Existem custas complementares de R$ 524,98 a serem recolhidas.

Fica a parte autora intimada desta decisão e para providenciar, em até 15 dias, o pagamento das custas complementares, sob pena de aplicação do art. 290 do CPC.

CG, 1 de fevereiro de 2024.

Juiz(a) de Direito
01/02/2024 15:00

Expedição de Outros documentos.
01/02/2024 15:00

Outras Decisões
25/01/2024 00:34

Decorrido prazo de MARIA AUXILIADORA DE BRITO LIRA DAL MONTE em 24/01/2024 23:59.
22/12/2023 20:00

Conclusos para decisão
22/12/2023 16:59

Juntada de Petição de informação
30/11/2023 00:15

Publicado Decisão em 30/11/2023.
30/11/2023 00:15

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/11/2023
29/11/2023 00:00

Intimação

Poder Judiciário da Paraíba 9ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0834176-72.2023.8.15.0001 DECISÃO Vistos, etc.

Trata-se de ação proposta por MARIA AUXILIADORA DE BRITO LIRA DAL MONTE contra GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE.

Informa que teve tratamento negado pela ré, razão pela qual precisou arcar com suas expensas.

Nos pedidos, requer o reembolso das despesas realizadas, no valor de R$ 3.500,00 e danos morais no importe de R$ 5.000,00.

Requereu gratuidade judiciária.

Despacho de id. 77534028 determinou que a promovente apresentasse última declaração de imposto de renda na íntegra; última fatura de seu cartão de crédito; extratos bancários referentes aos últimos três meses de todas as suas contas bancárias, conforme localizadas no SNIPER (id. 81528593).

Em resposta, a demandante apresentou os documentos constantes dos ids. 82607989 a 82611312.

Vieram-me os autos conclusos. É o relatório, passo a decidir.

O benefício da gratuidade não tem por objetivo simplesmente livrar o demandante de despesas decorrentes naturalmente de uma ação judicial, mas garantir o acesso à Justiça, sem que com isso tenha ele a própria subsistência e/ou de sua família colocada em risco.

Não nos esqueçamos que, com o advento do Código Civil de 2015, passamos a ter as possibilidades de redução e/ou parcelamento de custas, o que representaria gratuidade parcial.

Em razão disso, mais ainda a gratuidade total só deve ser garantida àqueles para quem qualquer contribuição, ainda que mínima, represente negativa de ingresso em Juízo, o que até agora não ficou indiscutivelmente demostrado pela entidade promovente.

Ao juízo é vedado indeferir gratuidade sem oportunizar ao requerente demonstrar cabalmente fazer jus ao benefício, mas nada o impede de, em dúvida, determinar que se faça essa prova.

Nesse contexto, determinou-se a apresentação de uma série de documentos pela parte promovente, a fim de se aferir a sua situação patrimonial.

Pois bem.

Inicialmente, chama a atenção deste juízo o fato de a demandante perceber remuneração líquida no importe de R$ 13.395,00 (id. 82610303), arcar com despesas de cartão de crédito que chegam a R$ 8.619,16 (id. 82609470), e não poder arcar com as custas iniciais do presente processo (calculadas pelo sistema no valor de R$ 258,80).

Outro fato relevante é que, na fatura de cartão de crédito de novembro de 2023, cujo total é de R$ 8.619,46, existe uma despesa de loja de joias (VIVARA CGS PARC 04/05 CAMPINA GRAN), cujas PARCELAS são de R$ 1.002,47, além de diversas outras despesas com restaurantes (id. 82609470 - Pág. 2).

Em que pesem as despesas com tratamento de saúde, resta claro que a promovente possui um padrão de vida relativamente alto, em que pode despender mais de cinco mil reais em joias.

A análise conjugada de tais elementos demonstra que a autora possui condições de arcar com as despesas processuais (calculadas pelo sistema no valor de R$ 258,80), sem prejuízo da subsistência dela e das pessoas que dela dependem.

Por tais motivos, indefiro o pleito de gratuidade judiciária formulado pela parte promovente.

A fim de permitir o regular desenvolvimento da marcha processual, fica a demandante intimado para que, no prazo de 15 (quinze) dias, realize e prove o recolhimento das custas iniciais, sob pena de extinção do presente feito sem resolução do mérito.

Campina Grande, data da assinatura digital.

Juiz (a) de Direito
28/11/2023 10:28

Expedição de Outros documentos.
28/11/2023 10:28

Assistência Judiciária Gratuita não concedida a MARIA AUXILIADORA DE BRITO LIRA DAL MONTE - CPF: *36.***.*71-34 (AUTOR).
23/11/2023 15:20

Conclusos para decisão
23/11/2023 14:34

Juntada de Petição de informação
23/11/2023 14:15

Juntada de Petição de documento de comprovação
23/11/2023 14:14

Juntada de Petição de documento de comprovação
23/11/2023 14:13

Juntada de Petição de documento de comprovação
23/11/2023 14:12

Juntada de Petição de documento de comprovação
23/11/2023 14:11

Juntada de Petição de documento de comprovação
23/11/2023 14:10

Juntada de Petição de documento de comprovação
23/11/2023 14:02

Juntada de Petição de documento de comprovação
23/11/2023 13:54

Juntada de Petição de documento de comprovação
06/11/2023 00:58

Publicado Despacho em 06/11/2023.
03/11/2023 00:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/11/2023
31/10/2023 14:55

Determinada Requisição de Informações
19/10/2023 17:29

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
19/10/2023

Ultima Atualização
05/09/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

DESPACHO • Arquivo

ATO ORDINATÓRIO • Arquivo

SENTENÇA • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

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