01/07/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 22ª Sessão Ordinária Virtual, da 4ª Câmara Cível, a realizar-se de 14 de Julho de 2025, às 14h00 , até 21 de Julho de 2025.
05/01/2025 11:58

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior
28/11/2024 11:15

Juntada de Certidão de decurso de prazo
24/10/2024 00:39

Decorrido prazo de EMANUELA BEATRIZ DOS SANTOS SALES em 23/10/2024 23:59.
02/10/2024 00:22

Publicado Intimação em 02/10/2024.
02/10/2024 00:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/10/2024
01/10/2024 02:54

Decorrido prazo de EMANUELA BEATRIZ DOS SANTOS SALES em 30/09/2024 23:59.
01/10/2024 00:00

Intimação

INTIMAÇÃO Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.

João Pessoa, 30 de setembro de 2024 FRANCISCA FERNANDES PINHEIRO Analista/Técnico Judiciário
30/09/2024 10:24

Expedida/certificada a intimação eletrônica
30/09/2024 10:24

Ato ordinatório praticado
26/09/2024 16:21

Juntada de Petição de apelação
09/09/2024 00:23

Publicado Intimação em 09/09/2024.
07/09/2024 02:32

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/09/2024
06/09/2024 00:00

Intimação

INTIMAÇÃO INTIMO as partes, através de seus advogados, via DJEN, da decisão adiante transcrita.

João Pessoa, 05 de setembro de 2024.

Laura Lucena de Almeida Pessoa Pereira Analista Judiciária _________________________________________________________________________________ Poder Judiciário da Paraíba 14ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0833608-70.2023.8.15.2001 [Obrigação de Fazer / Não Fazer] AUTOR: EMANUELA BEATRIZ DOS SANTOS SALES REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA SENTENÇA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA DE GASTROPLASTIA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

I.

CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por titular de plano de saúde que, diagnosticada com obesidade mórbida grau III e diversas comorbidades, teve negada a cobertura de cirurgia bariátrica sob o argumento de não atender aos requisitos estabelecidos pela ANS.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura da cirurgia de gastroplastia pelo plano de saúde; (ii) determinar a existência de dano moral indenizável em decorrência dessa negativa.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura de procedimento indicado por médico assistente é abusiva quando fundada exclusivamente no descumprimento de requisitos formais da ANS, que são exemplificativos e não vinculantes para limitar o tratamento de patologias previstas no contrato.

As cláusulas restritivas de cobertura devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

A recusa ao tratamento indicado viola a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do consumidor, bem como o princípio da dignidade da pessoa humana.

O dano moral se configura in re ipsa em casos de negativa de cobertura de tratamento de saúde, sendo presumido o sofrimento psíquico da parte autora.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Pedido procedente.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura de cirurgia de gastroplastia, mesmo diante do não cumprimento de todos os requisitos formais da ANS, é abusiva quando o tratamento é indicado por médico e há risco à saúde da paciente.

O dano moral é presumido em caso de negativa abusiva de cobertura de plano de saúde, ensejando indenização.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º e 47.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1776448/SP, Rel.

Min.

Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 25-06-2019; TJ-SC - AC: 03088282420188240005 Balneário Camboriú, Rel.

Des.

Carlos Roberto da Silva, j. 12-03-2020.

Vistos, etc.

EMANUELA BEATRIZ DOS SANTOS SALES, já devidamente qualificada nos autos em epígrafe, ajuizou, por intermédio de advogado constituído nestes autos, o que denominou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA em face de ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA., parte igualmente qualificada.

Aduziu que é titular do plano de saúde administrado pela demandada.

Ao ser diagnosticada como portadora de obesidade mórbida grau III, foram detectadas, também, outras patologias, em virtude do seu excesso de peso, como apneia obstrutiva do sono, dislipidemia, esteatose hepática grau III, Covid Grave agravada pela obesidade e Colelitíase tratada.

Diante desse quadro clínico, submeteu-se a inúmeros tratamentos, sem sucesso, motivo pelo qual seu médico indicou o procedimento cirúrgico.

Ocorre que a promovida negou a possibilidade de proceder à intervenção médica solicitada ao fundamento de que não foi demonstrada falha no tratamento por mais de 2 anos.

Alegou se enquadrar nas diretrizes da ANS para a realização da gastroplastia, quais sejam, idade entre 18 (dezoito) e 65 (sessenta e cinco) anos; falha no tratamento clinico realizado por, pelo menos, 2 (dois) anos; e IMC entre 35 (trinta e cinco) Kg/m2 e 39,9 (trinta e nove inteiros e nove décimos) Kg/m2.

Por fim, argumentou que, se fosse esperar o prazo de 5 anos exigido pela ré, poderia perder a sua vida.

Assim, requereu a concessão da tutela antecipada para que fosse determinada a imediata realização cirúrgica de gastroplastia para tratamento de obesidade mórbida.

No mérito, pugnou pela confirmação da tutela de urgência, bem como pela condenação da promovida ao pagamento de uma indenização a título de danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Pediu a concessão da gratuidade judiciária.

Tutela antecipada deferida (id 75456959), mas modificada por meio de agravo de instrumento provido (id 83067947).

Devidamente citada, a promovida ofertou contestação (Id. 76440000).

No mérito, sustentou, em síntese, que a negativa de autorizar o procedimento cirúrgico solicitado não foi ilegal, pois não há cobertura contratual, em virtude de a autora não ter preenchido os critérios de liberação da ANS para cirurgias bariátricas.

Argumentou, ainda, que não há danos morais indenizáveis, nem inexistência de indébito.

Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos.

Réplica (id 77171879).

Instadas as partes a especificarem as provas que desejavam produzir, apenas a ré pugnou pela produção de prova pericial.

Vieram-me os autos conclusos. É o relato do necessário.

Passo a decidir.

O processo comporta julgamento antecipado nos moldes do art. 355, I, do CPC, porquanto a questão de mérito encontra-se suficientemente demonstrada pelos elementos de convicção constantes dos autos, sendo desnecessária produção de prova oral em audiência.

Entendo por desnecessária a produção de prova pericial, já que a ocorrência da comorbidade é fato incontroverso.

O ponto controvertido se funda na existência, ou não, da exigência de comprovação de escoamento do tratamento por mais de dois anos antes de se autorizar a realização da cirurgia.

Inicialmente, insta salientar que a relação atinente à causa de pedir desta lide consubstancia-se em pura relação de consumo, estando, de um lado, a autora, destinatária final de serviços enquadrada na definição prevista no art. 2º da lei 8.078/90, e, de outro, a demandada, fornecedora de serviços nos moldes da definição contida no art. 3º do CDC.

Assim sendo, a lei 8.078/90 é aplicável ao presente caso.

Ante estas ponderações, ater-me-ei à análise do mérito.

Pois bem, examinando os autos, resta incontroverso que a demandante é usuária do plano de saúde operado pela promovida, bem como é portadora de obesidade mórbida grau III, apresentando, em razão do excesso de peso, outras comorbidades.

Diante desse quadro clínico, o tratamento cirúrgico de gastroplastia foi indicado à autora, como imprescindível, pelos seus médicos assistentes.

Acontece que a demandante foi surpreendida quando, ao solicitar a intervenção cirúrgica indicada, obteve da ré uma resposta negativa, sob a alegação de que não havia cobertura contratual para o tratamento requerido, em virtude de os documentos apresentados não terem demonstrado o atendimento às diretrizes de utilização (DUT) estabelecidas pela ANS.

Portanto, a controvérsia do caso em tela cinge-se a verificar a legalidade da negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, bem como a eventual ocorrência de danos extrapatrimoniais a serem indenizados em favor da promovente.

Analisando a tese elaborada pela demandada, segundo a qual a obrigação de cobertura da cirurgia de gastroplastia estaria limitada às condições expressamente previstas nas normativas da ANS, constata-se que esta se encontra eivada de abusividade, uma vez que, alinhado com o posicionamento do STJ, caminho no sentido de que as referidas regras são exemplificativas, caracterizando-se, apenas, como diretrizes básicas de cobertura para os planos de saúde.

Desse modo, o mero fato de a intervenção cirúrgica solicitada pela promovente não se enquadrar em todos os critérios previstos no rol da ANS, não induz à conclusão de que a promovida esteja desobrigada a autorizá-la e custeá-la.

Com efeito, "é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato" (STJ, AgInt no REsp n. 1776448/SP, Rela.

Mina.

Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 25-6-2019), porquanto a operadora ré pode limitar as patologias cobertas pelo plano de saúde, porém não pode fazê-lo em relação aos tratamentos ofertados para o controle das enfermidades previstas no contrato de plano de saúde.

Nesse cenário, as cláusulas restritivas de cobertura do procedimento de gastroplastia, elencadas no contrato celebrado entre as partes, devem ser interpretadas de forma mais favorável à autora/consumidora, a teor do art. 47 do CDC.

Nesse sentido, colaciono o seguinte julgado: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

INSURGÊNCIA DA RÉ.

TESE DE AUSÊNCIA DE RESPONSABILIDADE DE CUSTEIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

INACOLHIMENTO.

NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PROVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRÉVIO POR 2 (DOIS) ANOS E DE DIAGNÓSTICO DE OBESIDADE HÁ NO MÍNIMO 5 (CINCO) ANOS.

REQUISITOS PREVISTOS EM RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS).

LISTAGEM EXEMPLIFICATIVA QUE SE CARACTERIZA COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA PARA OS PLANOS DE SAÚDE.

OPERADORA QUE PODE DELIMITAR AS DOENÇAS COBERTAS.

IMPOSSIBILIDADE DE SE RESTRINGIR OS RESPECTIVOS TRATAMENTOS RECOMENDADOS POR ESPECIALISTA.

INDICAÇÃO DE GASTROPLASTIA QUE SE FUNDOU NO ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA (IMC) DO PACIENTE E NA EXISTÊNCIA DE COMORBIDADES (HIPERTENSÃO, PRÉ-DIABETES E DISLIPIDEMIA MISTA).

INCIDÊNCIA DO ESTATUTO CONSUMERISTA A IMPOR QUE SEJA PRIORIZADA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

ILICITUDE DA NEGATIVA DE COBERTURA.

DECISÃO MANTIDA. (...) omissis (...) (TJ-SC - AC: 03088282420188240005 Balneário Camboriú 0308828-24.2018.8.24.0005, Relator: Carlos Roberto da Silva, Data de Julgamento: 12/03/2020, Sétima Câmara de Direito Civil).

Desse modo, à vista dos laudos médicos, os quais apontam como de fundamental importância a intervenção cirúrgica pretendida na exordial, em razão do quadro de obesidade mórbida grau III e das comorbidades descritas, nota-se que não cabe à demandada negar sua obrigação de adimpli-la, sob a frágil alegação de que a cobertura do contrato celebrado se limita às condições estabelecidas pela ANS.

Por outro lado, há de se destacar que, caso não houvesse o referido entendimento do STJ, a pretensão deduzida pela demandante seria igualmente acolhida.

Isso, porque a ausência de um único requisito não poderia prevalecer à situação fática de urgência, na qual se encontra a autora, inclusive, com risco de vida.

Assim, ponderando os valores expostos, claramente a vida seria protegida em detrimento de um critério meramente temporal.

Ademais, observo que o procedimento de gastroplastia solicitado pela demandante não possui caráter meramente estético, uma vez que, consoante os laudos médicos acostados, não restam dúvidas de que esse tratamento se revela de suma importância para sua saúde e manutenção de sua vida.

Neste diapasão, sendo reconhecida a abusividade da conduta promovida em negar a cobertura do procedimento cirúrgico de gastroplastia à promovente, o qual, consoante indicação, é o tratamento mais adequado à sua patologia, principalmente devido às suas outras comorbidades, resta forçoso o reconhecimento da procedência do pedido autoral consistente em obrigar a ré a realizar a cirurgia supracitada.

Apenas para não ficar sem registro, há de se destacar que a recusa na prestação do tratamento indicado pelo médico assistente afronta o critério da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa da paciente/autora quando da contratação do plano de saúde.

A interpretação em favor da paciente/autora, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, compatibiliza-se com o princípio da dignidade da pessoa humana.

No concernente ao pedido de indenização a título de danos morais, o STJ tem reconhecido que, em se tratando de negativa relativa a planos de saúde, não se verifica mero aborrecimento ou descumprimento contratual, mas sim dano moral in re ipsa.

Dessa forma, o sofrimento psíquico decorrente da negativa é presumido.

Em consequência, reconheço a configuração de danos morais no presente caso e passo à sua quantificação, o que exige prudente arbítrio do juiz, levando-se em conta a gravidade da ofensa e as circunstâncias fáticas, o comportamento e a realidade econômica das partes.

O valor deve ser suficiente para reparar o mal sofrido, de tal modo a evitar o enriquecimento sem causa.

Por outro ângulo, é necessário estabelecer um valor capaz de dissuadir a prática de novas ofensas, exercitando-se, assim, o caráter pedagógico.

Sobre o tema: DANO MORAL - Indenização - Fixação do quantum que deve atender à “teoria do desestímulo”, segundo a qual a indenização não pode ser fonte de enriquecimento ilícito da vítima, tampouco inexpressiva a ponto de não atingir o objetivo colimado. (TJSP – Apelação Cível n 655934 – Rel.

Des.

Ruy Camilo - 10ª Câmara de Direito Privado – J 02.03.99).

Diante de todo o exposto, orientado pelos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, fixo o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos constantes na inicial para: a) CONDENAR a ré na obrigação de realizar o procedimento cirúrgico de gastroplastia para tratamento de obesidade mórbida, em função do indicativo apontado por prescrição médica; e b) CONDENAR a promovida a pagar à parte autora o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais, montante este a ser corrigido pelo INPC do IBGE desde a presente decisão (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação (21/07/2023), por se tratar de responsabilidade contratual. c) CONDENAR a demandada, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da obrigação ora imposta.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

João Pessoa, data eletrônica.

Alexandre Targino Gomes Falcão Juiz de Direito
05/09/2024 12:11

Expedida/certificada a intimação eletrônica
04/09/2024 18:55

Julgado procedente o pedido
16/08/2024 23:01

Juntada de provimento correcional
03/12/2023 14:14

Juntada de requisição ou resposta entre instâncias
14/09/2023 12:31

Conclusos para despacho
23/08/2023 16:57

Juntada de Petição de petição
21/08/2023 00:01

Publicado Despacho em 21/08/2023.
19/08/2023 00:05

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/08/2023
17/08/2023 07:31

Expedição de Outros documentos.
16/08/2023 19:20

Proferido despacho de mero expediente
11/08/2023 00:34

Decorrido prazo de EMANUELA BEATRIZ DOS SANTOS SALES em 09/08/2023 23:59.
10/08/2023 11:12

Juntada de Petição de petição
08/08/2023 12:15

Publicado Despacho em 04/08/2023.
08/08/2023 12:14

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/08/2023
08/08/2023 11:35

Conclusos para decisão
07/08/2023 11:37

Juntada de Petição de petição
07/08/2023 11:35

Juntada de Petição de outros documentos
07/08/2023 11:31

Juntada de Petição de réplica
02/08/2023 17:54

Expedição de Outros documentos.
02/08/2023 11:38

Proferido despacho de mero expediente
28/07/2023 15:50

Conclusos para despacho
26/07/2023 00:39

Decorrido prazo de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA em 25/07/2023 23:59.
25/07/2023 15:44

Juntada de requisição ou resposta entre instâncias
21/07/2023 12:47

Juntada de Petição de contestação
19/07/2023 00:16

Publicado Despacho em 19/07/2023.
19/07/2023 00:16

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/07/2023
18/07/2023 11:38

Mandado devolvido entregue ao destinatário
18/07/2023 11:38

Juntada de Petição de certidão oficial de justiça
17/07/2023 12:53

Expedição de Outros documentos.
17/07/2023 12:49

Expedição de Mandado.
17/07/2023 11:30

Proferido despacho de mero expediente
14/07/2023 11:24

Conclusos para decisão
14/07/2023 09:18

Juntada de Petição de petição
12/07/2023 00:40

Decorrido prazo de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA em 11/07/2023 23:59.
06/07/2023 15:05

Mandado devolvido entregue ao destinatário
06/07/2023 15:05

Juntada de Petição de diligência
04/07/2023 10:36

Expedição de Mandado.
04/07/2023 10:29

Expedição de Outros documentos.
03/07/2023 10:09

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a EMANUELA BEATRIZ DOS SANTOS SALES - CPF: *00.***.*65-97 (AUTOR).
03/07/2023 10:09

Concedida a Antecipação de tutela
27/06/2023 10:05

Conclusos para despacho
27/06/2023 09:01

Juntada de Petição de petição
27/06/2023 08:42

Expedição de Outros documentos.
26/06/2023 15:03

Determinada a emenda à inicial
18/06/2023 20:17

Autos incluídos no Juízo 100% Digital
18/06/2023 20:17

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
18/06/2023

Ultima Atualização
30/09/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

ATO ORDINATÓRIO • Arquivo

SENTENÇA • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

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