TJPA - 0808140-23.2023.8.14.0000

PODER JUDICÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ SECRETARIA ÚNICA DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO ATO ORDINATÓRIO No uso de suas atribuições legais, a UPJ das Turmas de Direito Público e Privado intima o interessado a, querendo, oferecer contrarrazões ao Agravo Interno interposto nos presentes autos no prazo de 15 (quinze) dias, a teor do que estabelece o § 2º do art. 1.021 do Código de Processo Civil de 2015.

Belém, 11 de outubro de 2023

PODER JUDICÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ SECRETARIA ÚNICA DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO ATO ORDINATÓRIO No uso de suas atribuições legais, a UPJ das Turmas de Direito Público e Privado intima o interessado a, querendo, oferecer contrarrazões ao Agravo Interno interposto nos presentes autos no prazo de 15 (quinze) dias, a teor do que estabelece o § 2º do art. 1.021 do Código de Processo Civil de 2015.

Belém, 13 de julho de 2023

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 1ª VARA DA INFÂNCIA E DA JUVENTUDE DE BELÉM AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0808140-23.2023.8.14.0000 AGRAVANTE: A.

M.

S.

REPRESENTANTES: ANA CLAUDIA MARTINS DE ARAUJO SENA e EVERTON JOSÉ FURTADO DE SENA AGRAVADO: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATORA: DESA.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO ABA, QUE INCLUI PSICOLOGIA, PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA, MUSICOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E EDUCAÇÃO FÍSICA ADAPTADA.

ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO.

INADMISSIBILIDADE.

ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA DEVIDA.

EFEITO SUSPENSIVO ATIVO DEFERIDO.

DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por A.

M.

S. menor impúbere, representada por seus genitores, ANA CLAUDIA MARTINS DE ARAUJO SENA e EVERTON JOSÉ FURTADO DE SENA., contra decisão proferida pelo MM.

Juízo da 1ª Vara da Infância e da Juventude de Belém, nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta contra UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Narra a petição inicial que a menor, de cinco anos de idade (certidão de nascimento no ID Num. 88518229 – autos de origem nº 0818989-24.2023.8.14.0301), foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID 10 F84.0 / CID 11 6.02), com comprometimento da linguagem (CID 10 F80) e com distúrbio do sono concomitante (CID 10 G47), realizando acompanhamento neuropediátrico.

Alega a parte Autora que, em consulta com a neurologista, Drª Juliana Pastana Ramos de Freitas (CRM/PA 12877), sua médica assistente, foi-lhe prescrita a realização das seguintes terapias, baseadas no Método ABA (Análise do Comportamento Aplicada): Psicologia (mínimo de 5 sessões semanais); Fonoaudiologia (mínimo 2 sessões semanais); Terapia Ocupacional (mínimo de 2 sessões semanais); Psicomotricidade (mínimo 1 sessão semanal); Psicopedagogia (mínimo de 1 sessão semanal) – mínimo total de 15 (quinze) horas semanais pelo método, sendo indicados a CLÍNICA CONSTRUIR CENTRO MÉDICO TERAPÊUTICO LTDA. e o ESPAÇO TERAPÊUTICO APREND’IS - Laudo Médico no ID Num. 88519707.

Em despacho de ID Num. 88812890, o Juízo a quo determinou que a parte Requerente especificasse o pedido referente à Terapia Intensiva ABA e demais tratamento requeridos, de modo a detalhar, minuciosamente, o planejamento individual da aplicação do método/tratamento, a distribuição da carga horária aos dias da semana, bem como as horas que são destinadas ao atendimento em consultório/clínica e ao ambiente natural (domiciliar, escolar, outros), bem como especificar quais os profissionais (especialidades) que vão realizar a intervenção.

Em petições de IDs Num. 90594372, 90594373, 90594375, 90594376, a parte Autora emendou a inicial, a fim de apresentar o laudo médico atualizado e o seu detalhamento, constando no ID Num. 90594375: 20 (vinte) horas de terapia ABA; 2 (duas) horas de Educação Física; 2 (duas) horas de Fonoaudiologia; 2 (duas) horas de Psicopedagogia.

Já no ID Num. 90594376, consta: Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial – 2 sessões semanais de 1 hora cada; Terapia Ocupacional para estimulação global e treinamento de Atividades de Vida Diária – 2 sessões semanais de 1 hora cada e Musicoterapia – 1 sessão semanal de 1 hora cada, totalizando 31 (trinta e uma) horas de terapia semanal.

Sustenta a parte Autora ser beneficiária do serviço de plano de saúde fornecido pela empresa Requerida e que, com o aumento de casos de autismo, da busca por profissionais e com o advento de legislações que amparam as crianças portadoras de TEA, a Unimed começou a credenciar algumas clínicas e profissionais, na busca evitar processos judiciais, o que teria ensejado diversas falhas na prestação dos serviços.

Assevera que, quando recebeu os primeiros laudos avaliativos, entrou em contato com a Unimed, para que fossem fornecidas as terapias da criança, de acordo com a recomendação médica e com a carga horária prescrita.

Ressalta que sua genitora procurou atendimento pelo plano ora requerido, o que restou negado pela ré (ID Num. 88519709), sob o fundamento de que seu tratamento: (...) não se enquadra nos critérios de cobertura estabelecidos pelas DUTs 110.39 e 110.41, portanto, não possui cobertura pelo plano de saúde, conforme DUT 110, item 2, alínea b (Anexo II de RN nº 465/2021). (...) Diante da negativa, requereu, a título de tutela provisória de urgência, a imediata autorização e custeio integral de seu tratamento multidisciplinar, nos locais apontados retro (CLÍNICA CONSTRUIR CENTRO MÉDICO TERAPÊUTICO LTDA. e o ESPAÇO TERAPÊUTICO APREND’IS), de acordo com o Laudo Médico no ID Num. 88519707.

O Juízo a quo deferiu o pedido in limine, da seguinte forma (ID Num. 91527864, dos autos de origem nº 0818989-24.2023.8.14.0301): “(...) Ante o exposto, havendo comprovada a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável à saúde e a vida da criança/adolescente, a qual necessita com urgência a realização do tratamento pleiteado, estando demonstrada a obrigação da requerida em oferecer o tratamento alhures, nos termos do art. 1º, III, art.23, inciso II, art.30, inciso VII 196, caput, e art. 227, todos da Constituição Federal, concomitante com 213, do Estatuto da Criança e do Adolescente, conjugado com art. 300 do Código de Processo Civil, , DEFIRO, PARCIALMENTE, A TUTELA DE URGÊNCIA, em consequência, DETERMINO que a Requerida forneça, de forma individualizada, o tratamento/procedimento pleiteado: Intervenção Psicológica baseada em análise do comportamento aplicada (ABA), correspondente às horas de atendimento em consultório/clínica, referente aos profissionais das especialidades de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, à criança/adolescente A.

M.

S., diagnóstico compatível com Transtorno de Espectro Autista (TEA) CID10 F. 84.0, conforme prescrição/laudo médico ID 90594373, devendo a(o) Requerida(o) para o pleno e eficaz atendimento da obrigação, se necessário, em caso de inexistência de prestador apto em sua REDE CREDENCIADA, contratar junto à REDE PARTICULAR DE SAÚDE, para efetivação da tutela jurisdicional.

No tocante ao tratamento multidisciplinar a ser realizado em ambiente escolar, domiciliar, INDEFIRO, visto que a ré não possui obrigação legal e contratual para cobrir tais tratamentos fora do ambiente clínico/hospitalar/ambulatorial, suas obrigações se limitam à esfera médica e de saúde, conforme exposto acima.

Ademais, DETERMINO: I- A GRATUIDADE DA JUSTIÇA, conforme disposto no artigo 141, caput e §§1º e 2º do Estatuto da Criança e do Adolescente; II- A INTIMAÇÃO da requerida, por meio de seu representante legal, para cumprimento da presente decisão NO PRAZO DE 10 (DEZ) DIAS, a contar da sua ciência, e tão logo cumprir, informar nos autos, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, QUE ARBITRO MODERADAMENTE, NO VALOR DE R$ 1.000,00 (mil reais), limitada à R$ 30.000,00 (trinta mil reais); sem prejuízo de responder por crime de desobediência e/ou ato atentatório a dignidade da justiça aos que descumprirem a ordem judicial, e bloqueio de contas da(o) Requerida(o) no valor equivalente suficiente para a garantia de cumprimento da obrigação, com fulcro nos arts. 77, 1º§, 2º§ e 536, caput do Código de Processo Civil. (...) Inconformada, a Agravante, por meio de seus representantes legais, interpôs o presente Agravo de Instrumento, sustentando em suas razões recursais (ID Num. 14200862) a obrigatoriedade de cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente portador de transtorno global do desenvolvimento.

Refere que o Comunicado nº 95, de 23/06/2022 (DOU de 24/06/2022), impôs a todas as operadoras de planos de saúde que, por determinação para o tratamento do paciente portador de transtorno global do desenvolvimento, em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente.

Diz que a Musicoterapia e a Educação Física são atividades já reconhecidas como diretamente ligadas à área de saúde e que a primeira foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares e que a Educação Física, desde 1997 é reconhecida como integrante da área de saúde.

Ao final, requereu a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso. É o relatório.

DECIDO.

Inicio a presente manifestação analisando a possibilidade do julgamento do recurso em decisão monocrática.

Com efeito, de acordo com o artigo 932, inciso IV e V alíneas “a”, do CPC, o relator do processo está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal, em decisão monocrática, referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao art. 926, §1º, do CPC.

Vejamos: Art. 926.

Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente. § 1º Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de cobrir, de forma ilimitada, terapias do grupo ABA (Applied Behavior Analysis), compreendidas fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, pela operadora do Plano de Saúde, em favor da Autora/Agravada, menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID 10 F84.0 / CID 11 6.02), com comprometimento da linguagem (CID 10 F80) e com distúrbio do sono concomitantes (CID 10 G47), realizando acompanhamento neuropediátrico.

De plano, entendo que assiste ao Agravante, por ter preenchido os requisitos do art. 300, do CPC.

Explico.

Segundo o art. 300, os requisitos legais para o deferimento da tutela de urgência são a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Da análise dos autos principais, verifico que foi solicitada pelo profissional competente a realização das seguintes terapias, baseadas no Método ABA: 20 (vinte) horas de terapia ABA; 2 (duas) horas de Educação Física; 2 (duas) horas de Fonoaudiologia; 2 (duas) horas de Psicopedagogia, Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial – 2 sessões semanais de 1 hora cada; Terapia Ocupacional para estimulação global e treinamento de Atividades de Vida Diária – 2 sessões semanais de 1 hora cada e Musicoterapia – 1 sessão semanal de 1 hora cada, totalizando 31 (trinta e uma) horas de terapia semanal, sendo indicados a CLÍNICA CONSTRUIR CENTRO MÉDICO TERAPÊUTICO LTDA. e o ESPAÇO TERAPÊUTICO APREND’IS.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988, a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos, entendo estar demonstrado que a Agravada necessita do tratamento acima citado, nos termos do laudo médico (ID Num. 88519707, complementado pelos IDs Num. 90594375 e 90594376 – autos de origem nº 0818989-24.2023.8.14.0301), bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento devido.

Com efeito, observa-se que os requisitos para o deferimento da tutela de urgência estão plenamente caracterizados, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a recorrida.

Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC: SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Observa-se que o plano de saúde negou administrativamente o pedido do Autor, sob o fundamento de que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo e que os procedimentos descritos na prescrição médica, concernentes ao Método ABA, não estão incluídos na cobertura estipulada pela Agência Nacional de Saúde.

Consigno, de pronto, que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem aplicabilidade ainda, porque o feito ainda não transitou em julgado, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986.

Neste sentido, veja-se o julgado: Agravo de instrumento.

Plano de saúde.

Tutela antecipada deferida para que a ré providencie o custeio do tratamento do qual o autor necessita.

Tratamento para autismo.

Insurgência da requerida.

Requisitos do art. 300, do CPC, não demonstrados.

Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete.

Relatório médico que descreve precisamente o quadro do autor e evidencia a necessidade do tratamento prescrito, sob pena de comprometimento de sua saúde.

Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor.

Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão cobertos.

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o Acórdão.

Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais.

Agravo não provido. (TJ-SP - AI: 20699595820228260000 SP 2069959-58.2022.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 21/06/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2022) Ocorre que, com a edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificando a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que alterou o parágrafo 4º do art. 6º, para constar a cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos.

Vejamos: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022) Observe-se que, antes mesmo da edição da Resolução Normativa nº 539, a jurisprudência pátria já havia pacificado o entendimento de que os planos de saúde não poderiam limitar o tratamento multidisciplinar, nos termos da Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista.

São os julgados: PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

ILEGALIDADE.

Plano de saúde.

Criança diagnosticada com autismo.

Terapias multidisciplinares.

Necessidade.

Limitação contratual à quantidade de sessões.

Ilegalidade.

Incidência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista.

Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente.

Súmulas, dessa E.

Corte e do C.

STJ.

Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível.

Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção do segurado.

Dano moral reconhecido in re ipsa.

Indenização devida.

Sentença parcialmente reformada.

Recurso da ré parcialmente provido e provido o apelo do autor. (TJ-SP - AC: 10078691420218260405 SP 1007869-14.2021.8.26.0405, Relator: J.B.

Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022) Agravo de instrumento.

Plano de saúde.

Tutela antecipada deferida.

Tratamento multidisciplinar para tratamento de autismo.

Método ABA. 1.Insurgência do plano de saúde.

Improcedência.

Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor.

Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão.

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 2.Reembolso.

Limitação aos valores pagos aos profissionais da rede credenciada.

Não acolhimento.

Em princípio, a ré deveria oferecer cobertura para o tratamento; não o fazendo, sujeita-se a arcar com os custos impostos ao beneficiário.

Agravo não provido. (TJ-SP - AI: 22025493820188260000 SP 2202549-38.2018.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 22/11/2018, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2018) As resoluções normativas em comento, de nenhuma forma, podem se sobrepor à Lei n° 12.764/2021, que prevê expressamente o direito ao atendimento multiprofissional dos portadores de autismo: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; Destarte, os argumentos da parte ré/Agravante não conduzem à modificação do decisum, em razão da alteração legislativa da Resolução Normativa nº 465 da ANS, da legislação de regência do direito dos portadores de autismo e da jurisprudência pátria, que asseguram o direito ao tratamento multiprofissional, sem limites ao número de sessões.

Neste sentido, cito ainda julgado de 18/08/2022, da lavra da Ministra NANCY ANDRIGHI: RECURSO ESPECIAL Nº 2008280 - SP (2022/0180168-0) EMENTA PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO OCORRÊNCIA.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA. 1.

Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA). 2.

Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5.

Recurso especial conhecido e não provido.

DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, com fundamentado na alínea a do permissivo constitucional, exclusivamente, contra acórdão do TJ/SP.

Recurso especial interposto em: 27/09/2021.

Concluso ao gabinete em: 15/08/2022.

Ação: de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por T DE O P S, menor representado por M I DE O P, em face da recorrente, visando a cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento do TEA, sem limite do número de sessões, consistente em sessões de psicologia pelo método ABA/DENVER, fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo, psicopedagogia especializada, hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, nutrição, psicomotricidade e natação em autismo.

Sentença: julgou procedente o pedido inicial para, tornando definitiva a tutela, condenar a ré a autorizar e custear os procedimentos dos quais necessita o autor, descritos no relatório médico juntado aos autos, pelo método ABA, sob pena de multa diária de R$ 500,00, por até 30 dias.

Acórdão: negou provimento ao recurso de apelação interposto pela recorrente, nos termos da seguinte ementa: Apelação Cível.

Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Sentença de procedência - Apelo da ré - Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - Negativa de cobertura ao tratamento terapêutico multidisciplinar especializado prescrito pelo profissional especialista - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo - Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento - Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina - Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada - Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente - Limite anual de sessões que inviabiliza o integral tratamento do beneficiário - Negativa abusiva, uma vez que acaba por frustrar o objeto do contrato, que é a preservação da vida e saúde do paciente - Dever da operadora em fornecer tratamento, sem limite anual de sessões, conforme prescrição do profissional especialista.

Nega-se provimento ao recurso.

Embargos de declaração: opostos pela recorrente, foram rejeitados.

Recurso especial: aponta violação aos arts. 1.022, II, do CPC; 10, § 4º, da Lei 9.656/98; e 51, IV, do CDC.

Além da negativa de prestação jurisdicional, sustenta que não existe cobertura para terapias multidisciplinares requeridas, porquanto não estão previstas no rol da ANS, o qual seria taxativo, bem como defende a legalidade da limitação do número de sessões.

Parecer do Ministério Público Federal: da lavra do i.

Subprocurador-Geral da República Sady d'Assumpção Torres Filho, opina pelo não conhecimento do recurso.

RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da violação do art. 1.022 do CPC/2015 É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/15 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.

A propósito, confira-se: AgInt nos EDcl no AREsp 1.094.857/SC, 3ª Turma, DJe de 02/02/2018 e AgInt no AREsp 1.089.677/AM, 4ª Turma, DJe de 16/02/2018.

No particular, verifica-se que o acórdão recorrido decidiu, fundamentada e expressamente, sobre o dever de cobertura para o tratamento médico necessário ao beneficiário e a impossibilidade de se limitar o número de sessões, bem como acerca da natureza exemplificativa do rol da ANS, de maneira que os embargos de declaração opostos pela recorrente, de fato, não comportavam acolhimento.

Assim, observado o entendimento dominante desta Corte acerca do tema, não há que se falar em violação do art. 1.022 do CPC/15, incidindo, quanto ao ponto a Súmula 568/STJ. - Da cobertura do tratamento prescrito para o transtorno do espectro autista No julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, a Segunda Seção, embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), considerando, para tanto, a superveniência da Resolução Normativa ANS 469/2021, de 09/07/2021.

Com efeito, a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Por ocasião da edição deste ato normativo, que modificou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS, em 12/06/2021, publicou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte notícia: ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista Com a medida, pacientes de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

A decisão foi tomada em reunião da diretoria colegiada da Agência realizada na tarde de quinta (08) e publicada no Diário Oficial da União nesta segunda (12) como uma alteração no Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre as coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde).

Clique aqui para acessar a Resolução Normativa nº 469, de 9 de julho de 2021.

A suspensão do limite de sessões de terapias para tratamento de autismo já havia sido determinada pela Justiça em resposta a ações civis públicas nos estados de Goiás, Acre, Alagoas e, mais recentemente, de São Paulo (Ação Civil Pública no 5003789-95.2021.4.03.6100).

Considerando a importância de promover a igualdade de direitos aos beneficiários residentes em todo o Brasil, a ANS está atendendo à determinação relativa a São Paulo e, ao mesmo tempo, ampliando o alcance aos demais estados.

Importante destacar que o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais.

Neste sentido, caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo. (Disponível em: https://www. gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decis oes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista, acesso em 28/06/2022 - sem grifos no original) Mais recentemente, em 22/06/2022, a ANS divulgou comunicado alertando sobre a necessidade de se assegurar a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o autismo: ANS divulga Comunicado nº 95 Operadoras não podem suspender assistência a pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento Conforme definido em reunião de Diretoria Colegiada realizada na tarde de 23/06/22, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou, na edição 118 do Diário Oficial da União (DOU), o Comunicado nº 95, que faz um alerta sobre a necessidade de manutenção da assistência a usuários de planos de saúde com Transtornos Globais de Desenvolvimento.

COMUNICADO Nº 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022 A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.

Confira aqui a publicação no Diário Oficial da União de 24/6/2022. (disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/operadoras/ans-divulga-comunicado-no- 95, acessado em 28/06/2022) Logo em seguida, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Na data da edição deste ato normativo, que também alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS divulgou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte nota: ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento Métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde Em reunião extraordinária realizada na tarde desta quinta-feira, 23/06, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

Clique aqui e confira a RN nº 539/2022.

Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). (...) Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares.

Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros.

A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente.

Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento.

Também vale destacar que a ANS continuará debruçada sobre a questão, inclusive com realização de audiência pública, e que o trabalho do grupo técnico seguirá, com avaliação e monitoramento do tema para o constante aprimoramento da cobertura dos planos de saúde. (Disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cob ertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento - sem grifos no original) Assim, o acórdão recorrido, ao determinar a cobertura do tratamento, sem limitação do número de sessões, está em harmonia com a jurisprudência do STJ, além de observar as normas regulamentares de regência e a atual determinação da ANS.

Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, IV, a, do CPC/15, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO.

Deixo de majorar os honorários fixados anteriormente, porquanto já atingido o limite máximo previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015.

Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 16 de agosto de 2022.

MINISTRA NANCY ANDRIGHI Relatora (STJ - REsp: 2008280 SP 2022/0180168-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: DJ 18/08/2022) (grifei) Ademais, houve recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter exemplificativo da lista da ANS.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal: Art. 10 (omissis) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico: II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Veja-se, por fim, que o risco para a Agravada é meramente econômico, enquanto para a Agravante, menor impúbere, está na sua saúde, desenvolvimento físico e neuropsicológico adequado, caracterizando o periculum in mora inverso, na medida em que a suspensão dos efeitos da decisão agravada poderá acarretar grave lesão à parte Autora.

Assim, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, a concessão do efeito suspensivo ativo é medida que se impõe.

DISPOSITIVO Ante o exposto, defiro o pedido de efeito ativo, para determinar que a agravada autorize a agravante a realizar as terapias multidisciplinares orientadas pela médica neuropediatra que conduz o respectivo tratamento, a saber PSICOPEDAGOGIA, ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA e MUSICOTERAPIA, nos termos da fundamentação.

Intime-se a parte Agravada, para apresentar contraminuta ao presente recurso, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender necessárias.

Encaminhem-se os autos para a Procuradoria de Justiça, na qualidade de custos legis, para os devidos fins.

Publique-se.

Intimem-se.

Comunique-se ao Juízo de origem.

SERVIRÁ A PRESENTE DECISÃO COMO MANDADO/OFÍCIO, nos termos da Portaria nº 3731/2015-GP.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora