TJPA - 0837720-05.2022.8.14.0301

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 5ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM APELAÇÃO Nº 0837720-05.2022.8.14.0301 APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADA: SOLANGE DE FÁTIMA MONTEIRO FERREIRA RELATORA: DESA.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/ PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR E REALIZAR O EXAME PET-CT DE CORPO INTEIRO.

ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, NÃO CONTEMPLANDO TAL EXAME NAS CIRCUNSTÂNCIAS DOS AUTOS.

INADMISSIBILIDADE.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

RECUSA INJUSTA QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC.

INCIDÊNCIA DO ART. 12, I, ALÍNEA B, DA LEI 9.656/98.

SERVIÇOS DE APOIO DIAGNÓSTICO, TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

COBERTURA DEVIDA.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pelo JUÍZO DE DIREITO DA 5ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM, nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/ PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA que julgou procedente a demanda ajuizada por SOLANGE DE FÁTIMA MONTEIRO FERREIRA, em razão da recusa em arcar com o exame PET-CT de corpo inteiro.

Breve retrospecto Na exordial a autora informou que é beneficiária do plano de saúde e que possui diagnóstico clínico de NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA, realizando tratamento/controle da doença junto à clínica Oncológica do Brasil, com o médico Dr.

Luiz Eduardo Werneck de Carvalho, o qual requisitou o exame PET-CT de corpo inteiro, em setembro de 2021, devido à suspeita de metástase.

Aduz que houve negativa do Plano de saúde sob o argumento de que não se encontrava previsto no rol da ANS, tendo a própria autora custeado o exame no valor de R$ 2.900,00 (dois mil e novecentos reais).

Informa que no mês de dezembro de 2021, após consulta de controle, teve novamente requisitado o exame PEC-CT, o qual também fora negada pela operadora do plano.

Ao final, requereu tutela antecipada para determinar que a requerida autorize imediatamente ao EXAME PET–CT de corpo inteiro, sob pena de pagamento de multa.

No mérito, pugnou pela confirmação da liminar e a condenação da requerida ao pagamento de danos morais no valor de 45.000,00 (quarenta e cinco mil reais) e reembolso do valor de R$ 2900,00 (dois mil e novecentos reais), referente ao pagamento particular do exame supracitado.

Unimed apresentou contestação no id. 60356777 - Pág. 1/15, onde alega estrito cumprimento das determinações da LEI 9.656/1998 e resoluções normativas da ANS, uma vez que o exame foi indicado para ESTADIAMENTO DE CÂNCER DE MAMA, hipótese esta que não se coaduna com a DUT nº 60.

Afirma que o STJ decidiu que é taxativo o rol da ANS.

Aduz que inexiste danos morais e materiais.

Ao final, requereu o acolhimento da preliminar e não sendo o caso, a improcedência dos pedidos.

Após regular instrução processual o juiz julgou procedente a demanda id.14666891.

ANTE o exposto, julgo procedente os pedidos para confirmar a tutela de urgência deferida, bem como para condenar a requerida ao pagamento de danos morais no quantum de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigidos monetariamente pelo INPC desde a presente sentença, com juros de mora de 1% a contar da citação e ao reembolso do valor de R$ 2.900,00 (dois mil e novecentos reais) a ser corrigido pelo INPC a partir de 22/10/2021, com juros de mora de 1% desde a citação.

Diante da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento de custas e honorários que fixo em 10% do valor da condenação.

P.

R.

I.

Belém, 11 de janeiro de 2023.

CELIO PETRONIO D ANUNCIAÇÃO Juiz de Direito titular da 5ª Vara Cível e Empresarial da Capital Inconformada, a UNIMED BELÉM interpôs RECURSO DE APELAÇÃO alegando a necessidade de reforma da sentença diante da ausência de previsão do exame solicitado (PET-CT ONCOLÓGICO) no rol da ANS (Resolução Normativa 465/2021), este declarado taxativo pelo STJ, em especial, no que tange à Diretriz de Utilização - DUT nº 60, do Anexo II.

Dessa forma, entende não ter havido ilegalidade na negativa.

Requer o conhecimento e provimento do recurso de apelação a fim de que seja totalmente reformada a sentença de primeiro grau.

Contrarrazões id.1466899 É o relatório.

DECIDO.

Inicio a presente manifestação analisando a possibilidade do julgamento do recurso em decisão monocrática.

Com efeito, de acordo com o artigo 932, inciso IV e V alíneas “a”, do CPC, o relator do processo está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal, em decisão monocrática, referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao art. 926, §1º, do CPC.

Vejamos: Art. 926.

Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente. § 1º Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a controvérsia à possibilidade de autorização e realização do exame PET-CT de corpo inteiro pela operadora do Plano de Saúde UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO à Autora/Agravada, diagnosticada com NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA.

Da análise dos autos verifico que foi prescrito à paciente pelo profissional competente, a realização do exame PET-CT de corpo inteiro para fins de averiguação clínica das medidas necessárias para tratar adequadamente a patologia que a acomete.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988, a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos, conclui-se que ficou provado que a parte autora/apelada necessita da realização do exame acima citado, nos termos da solicitação médica (Id. 14666855 ), assinado pelo médico oncologista, Drs.

Luiz Eduardo Werneck de Carvalho (CRM/PA nº 9.638) bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde id.14666856.

Na hipótese observa-se que o Juízo a quo agiu de forma acertada haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto aos exames para o tratamento indicado para a recorrida.

De fato, não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC: SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Observa-se que o plano de saúde recorreu a esta instância, sob o fundamento de que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo e que o exame requerido não estaria coberto, dado não estar contemplado na Resolução Normativa n.º 465 de 24 de fevereiro de 2021 da ANS.

Consigno, de pronto, que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem aplicabilidade ainda, porque o feito ainda não transitou em julgado, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986.

Neste sentido, veja-se o julgado: Agravo de instrumento.

Plano de saúde.

Tutela antecipada deferida para que a ré providencie o custeio do tratamento do qual o autor necessita.

Tratamento para autismo.

Insurgência da requerida.

Requisitos do art. 300, do CPC, não demonstrados.

Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete.

Relatório médico que descreve precisamente o quadro do autor e evidencia a necessidade do tratamento prescrito, sob pena de comprometimento de sua saúde.

Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor.

Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão cobertos.

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o Acórdão.

Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais.

Agravo não provido. (TJ-SP - AI: 20699595820228260000 SP 2069959-58.2022.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 21/06/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2022) Ultrapassado tal ponto, veja-se que a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 12, inciso I, alínea ‘b’, ampliação de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo a exigência mínima, quando incluir atendimento ambulatorial, inclusive, em relação a serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, caso dos autos.

Assim prevê o dispositivo: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm Ademais, houve recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter exemplificativo da lista da ANS.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal: Art. 10 (omissis) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico: II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nesse sentido, os seguintes arestos jurisprudenciais, referentes a processos que contemplavam especificamente o exame versado nos presentes autos: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PET CT ONCOLÓGICO - EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DO PACIENTE - NEGATIVA DE COBERTURA - ILICITUDE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - NATUREZA EXEMPLICATIVA - REEMBOLSO DO VALOR PAGO - DANOS MORAIS - CARACTERIZAÇÃO - CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA - TERMO INICIAL - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. É ilícita a negativa do plano de saúde de cobertura do exame PET CT oncológico, solicitado pelo médico que acompanha o paciente, comprovada a sua imprescindibilidade para o acompanhamento do seu quadro de saúde e verificação da progressão da doença.

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. É devida a restituição do valor pago para a realização do exame, cuja cobertura foi indevidamente negada.

A negativa indevida gera danos morais, tendo em vista que agrava o sofrimento daquele que já se encontra com saúde debilitada.

O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade.

Sobre o valor dos danos materiais, deve incidir correção monetária desde o efetivo prejuízo, ou seja, data do desembolso, nos termos da Súmula 43 do STJ.

Tratando-se de relação contratual, os juros de mora incidem desde a citação.

Deve ser mantido o valor dos honorários advocatícios arbitrados de acordo com o art. 85, § 2º, do CPC. (TJ-MG - AC: 10000212045702001 MG, Relator: Octávio de Almeida Neves, Data de Julgamento: 02/12/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/12/2021) APELAÇÃO.

OPERADORA DE SAÚDE.

Paciente acometido de NEOPLASIA MALIGNA DE PROSTATA.

Negativa de cobertura de realização de exame PET-CT PSMA.

Abusividade configurada.

Dever de cobertura que se impõe.

Impossibilidade de excluir o recurso tecnológico para o tratamento de doença que tenha cobertura contratual.

Expressa solicitação médica para realização do exame.

Inteligência das súmulas 96 e 102 do E.

TJSP.

Entendimento em sentido contrário que implicaria em prejuízo à essência/objeto do contrato firmado entre operadora e o usuário do plano de saúde.

Sentença mantida.

Adoção do art. 252 do RITJ.

RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10057178820228260071 SP 1005717-88.2022.8.26.0071, Relator: Jair de Souza, Data de Julgamento: 08/07/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/07/2022) No sentido do cabimento da cobertura do mencionado exame, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, tem-se o seguinte julgado: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CONDENATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – AUTOR ACOMETIDO POR CÂNCER DE TESTÍCULO (CID C62) – PRETENSÃO AUTORAL DE LIBERAÇÃO DO EXAME PET-CT ONCOLÓGICO, ANTE A NEGATIVA ADMINISTRATIVA DA RÉ – PEDIDOS AUTORAIS JULGADOS PROCEDENTES EM SENTENÇA – IRRESIGNAÇÃO DA RÉ – APLICAÇÃO DIRETA DO CDC AO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DO EXAME EMBASADA NA AUSÊNCIA DE ABRANGÊNCIA DO QUADRO CLÍNICO DO AUTOR PELA DUT Nº 60 DO ANEXO II DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS – JUSTIFICATIVA NÃO CABÍVEL – AUSÊNCIA DE TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS, CONSTITUINTE DE UMA REFERÊNCIA BÁSICA E CUJA RELAÇÃO É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA – EXAME PET-CT SOLICITADO POR MÉDICA ONCOLOGISTA EM RELATÓRIO E DESTINADO A APURAR ACHADOS INDETERMINADOS NO PULMÃO E NO RETROPERITÔNIO DO AUTOR – CONCLUSÃO NÃO ELIDIDA PELA RÉ E REFORÇADA PELOS RESULTADOS DE TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS – EXAME INSERIDO NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO QUADRO CLÍNICO DO AUTOR EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO – ABUSIVIDADE E NULIDADE DA EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL A PROCEDIMENTOS NÃO CONSTANTES NO ROL DA ANS – INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL À PARTE CONSUMIDORA E EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA ILIMITADA A SERVIÇOS DE APOIO DE DIAGNÓSTICO – POSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO CONTRATUAL À COBERTURA DE DOENÇAS NÃO AUTORIZATIVA DA RESTRIÇÃO À TERAPÊUTICA NECESSÁRIA – EFICÁCIA HORIZONTAL DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE – ILICITUDE DA NEGATIVA DA RÉ – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS RECURSAIS – APLICAÇÃO DO ART. 85, § 11 DO CPC.RECURSO NÃO PROVIDO.X (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0011349-47.2021.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR GILBERTO FERREIRA - J. 13.02.2023) (TJ-PR - APL: 00113494720218160194 Curitiba 0011349-47.2021.8.16.0194 (Acórdão), Relator: Gilberto Ferreira, Data de Julgamento: 13/02/2023, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 14/02/2023) Assim, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente devendo se mantido a sentença que determinou a realização do exame PET-CT de corpo inteiro, conforme o tratamento solicitado pelo(s) médico(s) para esta.

Ante o exposto CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença de 1º grau, pelos fundamentos acima apresentados.

Em atenção ao que determina o artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil/2015, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação, considerando o trabalho adicional nesta Instância Revisora.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora