TJPA - 0801711-27.2020.8.14.0006

Tribunal de Justiça do Pará Comarca de Ananindeua 2ª Vara de Juizado Especial Cível de Ananindeua Processo nº: 0801711-27.2020.8.14.0006 Requente: WANDER LUIS FAIAL ALBUQUERQUE Requerida: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Relatório dispensado nos termos do artigo 38, da lei nº 9.099/95.

Todavia, entendo serem necessários breves apontamentos sobre o pedido autoral e questões fáticas.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por WANDER LUIS FAIAL ALBUQUERQUE contra UNIMED BELÉM, partes devidamente qualificadas nos autos.

Narra o autor que é portador de HIV e passou a ser usuário do plano de saúde ofertado pela UNIMED BELÉM a partir do mês de julho de 2019.

Diz que em seu cartão do plano, consta o período de carência para a realização de exames especializados.

Aduz, ainda, que realiza tratamento médico com infectologista desde o ano de 2012.

Diante disso, foi requerida a realização de três exames, a saber: CD4, CD8 e carga viral para HIV.

Alega que ao tentar realizar mencionados exames, foi informado sobre a necessidade de justificativa médica para tanto.

Afirma que, após obter o relatório médico, houve negativa por parte da demandada sob o argumento de que o prazo de carência para a realização dos exames ora referenciados terminaria apenas no dia 08/07/2021.

Em decisão de ID 16079053, foi deferida a tutela antecipada e determinada a inversão do ônus da prova.

Contestação apresentada em ID 21201728, onde a parte demandada alega que o autor, no momento da contratação do plano de saúde, afirmou ser portador de doença preexistente, tendo optado pela cobertura parcial temporária, limitando a utilização do plano para atos cirúrgicos, leitos de alta complexidade e procedimentos de alta complexidade.

Ao final, requereu a improcedência dos pedidos e formulou pedido contraposto.

Audiência realizada em ID 23479294, não tendo ocorrido acordo entre as partes.

Vieram os autos conclusos.

DECIDO.

Não havendo mais preliminares ou prejudiciais, passa-se à análise do mérito.

O cerne da questão trazida aos autos reside em se verificar se houve ou não ilegalidade quanto à negativa de realização de exames médicos pelo autor em razão da suposta existência de prazo de carência em razão de doença preexistente.

Pois bem.

Diante dos persistentes problemas relacionados às doenças e lesões preexistentes, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução RN nº 162/2007, a qual conceitua a DLP nos seguintes termos: Art. 2º Para fins desta Resolução considera-se: I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; Nos planos de saúde privados, de assistência à saúde, individual ou familiar e coletivo, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado, na documentação contratual por meio de Declaração de saúde, o conhecimento da DLP, á época da assinatura do contrato, consoante estabelece o artigo 5º, §§1º a 4º de mencionada Resolução Normativa: Art. 5° Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, em que haja previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, contratados após a vigência da Lei nº 9.656, de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656, de 1998. (Redação dada pela RN nº 200, de 2009) §1° O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada, sem qualquer ônus para o beneficiário. §2º Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da contratada, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista. §3º O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações. §4º É vedada a alegação de omissão de informação de DLP quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela operadora, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde.

Desta forma, a norma prevê o direito de o beneficiário ser orientado no momento da contratação do plano de saúde para o correto preenchimento da declaração de saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada.

No caso em exame, consta a documentação ora mencionada devidamente preenchida pelo autor, como se vê dos documentos de ID 21201730, páginas 1 a 6.

Ocorre que o portador de doença ou lesão preexistente não poderia ficar sem acesso a gama de produtos e serviços oferecidos pelas operadoras de plano de saúde.

Assim, há previsão da Cobertura Parcial Temporária, prevista no artigo 6º, da RN 162/2007.

Confira-se: Art. 6° Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a operadora poderá oferecer cobertura total no caso de doenças ou lesões preexistentes, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário. §1º Caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer CPT.

O oferecimento de CPT neste caso é obrigatório, sendo facultado o oferecimento de Agravo como opção à CPT. §2º Caso a operadora não ofereça CPT no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de CPT ou Agravo, nas condições descritas no caput deste artigo. §3º Na hipótese de CPT, as operadoras somente poderão suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à DLP especificada. §4º Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site www.ans.gov.br .

Identificada pela sigla CPT, a cobertura parcial temporária é aquela que admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde, a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário, como ocorreu no caso em telas, verificando-se no ID 21201730, página 5.

A Agência Nacional de Saúde, mediante a RN 465/2021 e suas alterações, prevê, em seus anexos, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, incluindo os procedimentos de alta complexidade (PAC).

Mediante a análise de dita normativa, observa-se que o procedimento HIV 1 e 2, pesquisa de anticorpos não configura PAC.

Por outro lado, o exame de contagem de CD4 e HIV carga viral estão listados como PAC.[1] Todavia, o diagnóstico e tratamento do HIV tem ampla cobertura dos planos de saúde, de acordo com o rol de Procedimentos da ANS, nele incluídos pesquisas de anticorpos, antígeno P24, carga viral por PCR, teste de genotipagem, etc.

Ora, não é demais lembrar que a relação jurídica entre o autor e a demandada é consumerista e o direito do consumidor foi albergado na Constituição de 1988 como princípio da ordem econômica e alçado à categoria de direito fundamental, assegurando a existência digna a todos e, de acordo com a súmula 469 do STJ, o CDC é aplicável aos contratos de plano de saúde.

Ademais, o Ministério da Saúde estabeleceu protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos[2], a abordagem laboratorial no início do acompanhamento clínico auxilia a avaliação da condição geral de saúde, a indicação do tratamento e a pesquisa por comorbidades, havendo indicação dos exames que devem ser solicitados nas consultas médicas, dentre os quais os que foram requeridos pelo médico assistente do autor.

Desta forma, observa-se que para um tratamento eficaz, inclusive com a indicação adequada aos medicamentos antirretrovirais, a pessoa precisa estar em constante acompanhamento com profissionais de saúde e realizar exames periódicos que permitam monitorar o estado e direcionar o tratamento da melhor forma.

Dentre os exames, está o que verifica a taxa de CD4, o qual analisa se os linfócitos estão diminuindo, o que deixa a pessoa mais vulnerável a desenvolver infecções oportunistas e carga viral, detectando a quantidade de vírus no sangue.[3] Nos presentes autos, verifica-se que o reclamante envidou os esforços para que o procedimento devidamente requerido por seu médico assistente fosse autorizado pela demandada, consoante se verifica dos documentos de ID 15662305 e ID 15662307, páginas 1 e 3, contudo recebeu a negativa do plano de saúde, nos termos do ID 15662308.

As operadoras de plano de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento e procedimentos necessários à melhora da qualidade de vida do paciente.

Sendo assim, ao introduzir a cláusula de não cobertura dos exames necessários ao beneficiário do plano, a operadora desrespeitou o arcabouço normativo de proteção ao consumidor e violou a norma constitucional de proteção ao direito fundamental à saúde, que se configura como direito de todos e dever do Estado.

Conforme se denota do artigo 47, do CDC, o contrato de prestação de serviços de saúde deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor.

Mais ainda, devem ser consideradas nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade, arrimados no artigo 4º, II e 51 do CDC.

Desta forma, ante a gravidade da doença que acomete o requerente e a constante necessidade de realização de exames para controle da moléstia, entende-se que são nulas as cláusulas contratuais que excluem a cobertura, mesmo que temporária, de determinados tipos de tratamento médico, tendo em vista que o consumidor adere ao plano de saúde justamente para ter garantia de assistência quando dela necessitar.

Já está pacificado que as limitações constantes do contrato de plano de saúde constituem prática abusiva, sedimentado no abuso de poder econômico das operadoras em prejuízo da defesa e do respeito ao consumidor, pois agride o princípio da dignidade humana, especialmente quanto ao direito à saúde.

Sobre o assunto, entende o STJ: Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do art. 54 do CDC), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio de tratamento de doenças infecto-contagiosas, tais como a hepatite C.

STJ. 4ª Turma.

AgRg no REsp 1446987/SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, julgado em 12/05/2015.

Logo, qualquer negativa ou determinação para espera de mais de dois anos para que o autor possa realizar os exames e tratamentos médicos para sua moléstia configuram práticas ilegais e abusivas da requerida.

Nesse sentido, assim decidiu o TJRJ: APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOR QUE TEVE NEGADO O SEU PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE "GENOTIPAGEM", NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL INDICADO, DEVIDO SER PORTADOR DO VÍRUS HIV.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE CONFIRMA A TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA E CONDENA A OPERADORA RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$6.000,00.

Inconformismo da ré.

Negativa de autorização por não estar entre os requisitos previstos no rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde editado pela ANS.

Rol que estabelece cobertura mínima, mas que não veda outros tratamentos ou exames de que o paciente necessita.

Negativa de exame que gera dano moral, adequadamente indenizado.

Sentença escorreita.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - APL: 00193521720208190202, Relator: Des(a).

ANTONIO ILOIZIO BARROS BASTOS, Data de Julgamento: 02/02/2022, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/02/2022. É como se decide.

Ante o exposto, JULGO TOTALMENTE PROCEDENTES os pedidos da parte autora, extinguindo o feito com resolução do mérito nos termos do artigo 487, I, do CPC, confirmando a decisão de ID 16079053, para CONDENAR a parte demandada na obrigação de fazer consistente na autorização dos exames médicos requisitados pelo médico assistente do autor, quais sejam, CD4, CD8 e CARGA VIRAL para HIV,.

Fixo o prazo de 15 (quinze dias) para a efetivação da obrigação de fazer.

Em caso de descumprimento das determinações acima, fixo multa de R$2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Por consectário lógico, JULGO IMPROCEDENTE o pedido contraposto formulado pela demandada e extingo o feito com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do CPC.

Sem custas processuais e honorários, nos termos dos arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/95.

Preclusas as instâncias recursais, em nada sendo requerido, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Ananindeua, data registrada no sistema.

FRANCISCO WALTER RÊGO BATISTA Juiz de Direito Substituto integrante do Núcleo de Justiça 4.0 - Grupo de Assessoramento e Suporte do 1º Grau (Portaria nº 1130/2022-GP) auxiliando o 2º Juizado Especial Cível da Comarca de Ananindeua (Portaria nº 2838/2022-GP) [1] Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/copy2_of_Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN473_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537.pdf.

Acesso em 07/10/2022. [2]Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_clinico_manejo_hiv_adultos.pdf .

Acesso em 07/10/2022. [3] Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_integral_hiv_manual_multiprofissional.pdf.

Acesso em 07/10/2022.