TJPA - 0808249-71.2022.8.14.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0808249-71.2022.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: H.

G.

L.

R., BRUNNA KRISTINA LOPES BARRADAS RELATOR(A): Desembargadora MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES EMENTA EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – TRATAMENTO MÉDICO – TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO THERASUIT – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – PERMANÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO ROL EXEMPLIFICATIVO – EDIÇÃO DA LEI Nº. 14.454/22 - PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA LIMINAR – MANUTENÇÃO DO DECISUM - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1-Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 2-Dessa forma, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto. 3-Salienta-se ainda, a edição da Lei nº. 14.454/2022, segundo a qual preleciona que o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional. 3- De mais a mais, convém ressaltar que o julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), não tem caráter vinculante, e a novel Lei acima citada, já em vigência, afasta qualquer entendimento contrário, tendo restado configurado o chamado “overruling”, isto é, mudança de entendimento, por alteração no ordenamento jurídico, de modo que, a negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, mesmo havendo indicação médica e ainda que não prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não pode prevalecer. 4-Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem ser observados diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. 5-Recurso conhecido e desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, tendo agravante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e agravado H.

G.

L.

R., devidamente representada por sua genitora BRUNNA KRISTINA LOPES BARRADAS.

Acordam Excelentíssimos Senhores Desembargadores, membros da 2ª Turma de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Excelentíssima Desembargadora-Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

RELATÓRIO RELATÓRIO Tratam os presentes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO inconformada com a decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADO COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA (processo n° 0836518-90.2022.8.14.0301) deferiu o pedido de antecipação de tutela requerida na inicial, determinando que a requerida, ora agravante, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize/forneça a realização do procedimento fisioterápico de reabilitação pelo método THERASUIT, a ser realizado preferencialmente por profissional/clínica credenciados e, no caso da inexistência destes, por não credenciados, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), tendo como agravado H.

G.

L.

R., devidamente representada por sua genitora BRUNNA KRISTINA LOPES BARRDAS.

Aduz que o autor, ora agravado, é titular do plano de saúde e foi diagnosticado com ENCEFALOPATIA CRÔNICA (PARALISIA CEREBRAL), com comprometimento motor caracterizando quadro de Diparesia Espástica, necessitando realizar os programas intensivos do Método Therasuit.

Afirma a agravante inexistir qualquer abusividade na sua conduta, visto ter agido no exercício regular de um direito, vez que a cobertura dos custos de tratamento de Fisioterapia pela técnica Therasuit, solicitado pela agravada, não está dentre aquelas coberturas obrigatórias instituídas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela Agência Nacional de Saúde cujas regras encontram-se atualmente estabelecidas pela Resolução Normativa – RN nº 465, de 2021, em vigor desde 01/04/2021.

Sustenta que o deferimento do tratamento pelo método Therasuit, de forma indiscriminada e sem amparo legal, poderá acarretar sem dúvida, uma sobrecarga de pedidos similares de forma totalmente desarrazoada.

Aduz ainda que o recorrido não teria comprovado a probabilidade do direito, uma vez que a decisão que determina a realização de procedimento médico, tal como ocorreu no caso em comento, não encontra guarida nas normas públicas que regulamentam o setor de saúde suplementar.

Pugna, assim, pela concessão de efeito suspensivo, com o fim de sustar os efeitos da decisão ora agravada e, no mérito, requer o provimento do presente recurso, para reformar a decisão a quo em sua integralidade, uma vez que se encontra em dissonância com o que dispõe o contrato pactuado e a Lei 9.656/1998 c/c a RN 465/2021/ANS.

Em decisão preliminar, foi indeferido o pedido de efeito suspensivo pleiteado pelo recorrente (ID Nº. 9888668).

Em sede de contrarrazões (ID Nº. 10382919), o agravado refuta todos os argumentos trazidos pelo recorrente, pugnando pela manutenção da decisão guerreada.

Instado a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID Nº. 10975467) É o relatório.

VOTO VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso e passo a proferir o voto.

Consta das razões deduzidas pela ora agravante que a terapia pleiteada pelo autor/agravado, qual seja, “Método Therasuit”, além de não possuir comprovação cientifica de sua eficácia, não possuiria cobertura obrigatória, visto que o referido tratamento não estaria previsto no rol da ANS; bem assim, que em observância ao mais consentâneo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o referido rol possuiria natureza taxativa.

A legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC.

Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que a infante, autor/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito terapia intensiva pelo “Método Therasuit” para tratamento da enfermidade que a acomete, qual seja, ENCEFALOPATIA CRÔNICA (PARALISIA CEREBRAL).

A operadora do plano de saúde, por sua vez, se recusa a custear o tratamento sob alegação de que este, além de experimental, não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), inexistindo previsão de cobertura.

Pois bem, tenho que havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Dessa forma, as operadoras podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, visto ser ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Cumpre ressaltar que a Corte da Cidadania, já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”(STJ – agint no resp 1765668/df – Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze – 3ª turma, julgado em 29/04/2019).

Nesse sentido, vejamos a Jurisprudência Pátria: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

USO FORA DA BULA.

OFF LABEL.

RECUSA INDEVIDA.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label).(STJ - AgInt no REsp 1795361 / SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data do Julgamento: 19/08/2019, publicado no DJe em 22/08/2019) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. 1.

AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. 2.

POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS EM CLÍNICA CREDENCIADA.

REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 7/STJ. 3.

AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE PODEM, POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL, RESTRINGIR AS ENFERMIDADES A SEREM COBERTAS, MAS NÃO PODEM LIMITAR OS TRATAMENTOS A SEREM REALIZADOS, INCLUSIVE OS EXPERIMENTAIS.

SÚMULA 83/STJ. 4.

HONORÁRIOS RECURSAIS.

LIMITE MÁXIMO ATINGIDO. 5.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 3.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). (STJ - AgInt no AREsp 1429796 / SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data do Julgamento: 02/09/2019, publicado no DJe em 10/09/2019) APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO PARA DOENÇA DE CROHN, CONSISTENTE EM TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS - ALEGAÇÃO DE FALTA DE COBERTURA EM RAZÃO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS E DO CARÁTER EXPERIMENTAL DE MOLÉSTIA COBERTA NO CONTRATO - NULIDADE DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO - APLICAÇÃO DAS SÚMULAS Nº 102 E 95 DP TJSP...

APELAÇÃO DA AUTRORA ACOLHIDA... (TJSP – APL 1088884-57.2015.826.0100, Relator Des.

Enéas Costa Garcia, julgado em 03/05/2018) Nesse sentido, o fato do tratamento não estar no rol da ANS não pode servir como escusa para a obrigação de promover o tratamento adequado a agravada, cabendo ao médico e, não à operadora de saúde, direcionar e escolher a melhor terapia para o paciente.

Salienta-se ainda, a edição da Lei nº. 14.454/2022, segundo a qual preleciona que o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

O texto estabelece que o rol, atualizado pela ANS, servirá apenas como referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Oportuno ressaltar, que o agravante usa de meios ineficazes para deixar de cumprir sua obrigação nos termos da Lei e não consegue demonstrar que o contrato não poderia cobrir o fornecimento do tratamento, ainda que citando Resoluções da ANS e a Lei dos Planos de Saúde.

De mais a mais, convém ressaltar que o julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), não tem caráter vinculante, e a novel Lei acima citada, já em vigência, afasta qualquer entendimento contrário, tendo restado configurado o chamado “overruling”, isto é, mudança de entendimento, por alteração no ordenamento jurídico, de modo que, a negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, mesmo havendo indicação médica e ainda que não prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não pode prevalecer.

Assim, entendo que o direito à vida e à saúde devem ser observados diante de normas infraconstitucionais, sendo prudente, numa análise perfunctória, manter o decisum que assegura o tratamento indicado, em tudo, observando-se o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Ante o exposto e, na esteira da Douta Procuradoria de Justiça, CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO, para manter in totum a decisão proferida pelo Juízo de 1º grau, que deferiu liminar a fim de determinar que a requerida forneça o tratamento prescrito, sob pena de multa diária. É COMO VOTO.

Belém, 07/03/2023

Vistos, etc.

Tratam os presentes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO inconformada com a decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADO COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA (processo n° 0836518-90.2022.8.14.0301) deferiu o pedido de antecipação de tutela requerida na inicial, determinando que a requerida, ora agravante, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize/forneça a realização do procedimento fisioterápico de reabilitação pelo método THERASUIT, a ser realizado preferencialmente por profissional/clínica credenciados e, no caso da inexistência destes, por não credenciados, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), tendo como agravado H.

G.

L.

R., devidamente representada por sua genitora BRUNNA KRISTINA LOPES BARRDAS.

Aduz que o autor, ora agravado, é titular do plano de saúde e foi diagnosticado com ENCEFALOPATIA CRÔNICA (PARALISIA CEREBRAL), com comprometimento motor caracterizando quadro de Diparesia Espástica, necessitando realizar os programas intensivos do Método Therasuit.

Afirma a agravante inexistir qualquer abusividade na sua conduta, visto ter agido no exercício regular de um direito, vez que a cobertura dos custos de tratamento de Fisioterapia pela técnica Therasuit, solicitado pela agravada, não está dentre aquelas coberturas obrigatórias instituídas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela Agência Nacional de Saúde cujas regras encontram-se atualmente estabelecidas pela Resolução Normativa – RN nº 465, de 2021, em vigor desde 01/04/2021.

Sustenta que o deferimento do tratamento pelo método Therasuit, de forma indiscriminada e sem amparo legal, poderá acarretar sem dúvida, uma sobrecarga de pedidos similares de forma totalmente desarrazoada.

Aduz ainda que o recorrido não teria comprovado a probabilidade do direito, uma vez que a decisão que determina a realização de procedimento médico, tal como ocorreu no caso em comento, não encontra guarida nas normas públicas que regulamentam o setor de saúde suplementar.

Pugna, assim, pela concessão de efeito suspensivo, com o fim de sustar os efeitos da decisão ora agravada e, no mérito, requer o provimento do presente recurso, para reformar a decisão a quo em sua integralidade, uma vez que se encontra em dissonância com o que dispõe o contrato pactuado e a Lei 9.656/1998 c/c a RN 465/2021/ANS. É o relatório.

Decido.

Precipuamente, destaca-se, que o momento processual admite a análise não exauriente das questões postas, sem maiores incursões sobre o mérito, de sorte que, cumpre analisar a existência dos requisitos para a concessão do efeito ora pleiteado.

Assim, a legislação processual civil consagra a possibilidade de concessão antecipada, parcial ou integral de provimento provisório a parte demandante antes do exaurimento cognitivo do feito que se consolidará com a sua devida instrução processual, vide art. 300 do NCPC.

Vide artigo 300: “Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Noutra ponta, o parágrafo único, do art. 995 do CPC/2015, estabelece que a eficácia das decisões poderá ser suspensa por decisão do relator, se a imediata produção de seus efeitos apresentar risco de dano grave, de difícil reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do presente recurso.

Analisando os autos, verifico que o pedido de efeito suspensivo se consubstancia em sustar os efeitos da decisão interlocutória que determinou que a agravante autorize as sessões de fisioterapia do recorrido, nos termos do laudo médico acostado aos autos, sob pena de multa por descumprimento.

Prima facie, não vislumbro a presença dos requisitos ensejadores à concessão de efeito suspensivo pretendido, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, considerando todas as provas juntadas aos autos, inclusive em primeiro grau.

Noutra ponta, observa-se, na verdade, indícios de periculum in mora inverso, uma vez que a necessidade de realização das sessões de fisioterapia, nos moldes em que fora solicitado pelo médico responsável pelo tratamento do recorrido, se faz imprescindível, considerando o diagnóstico do mesmo, qual seja, Paralisia Cerebral.

Ademais, oportuno salientar que o recente julgamento perante o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de embargos de divergência (EResp 1.889.704/EResp 1.886.929), ocorrido no último dia 08/06/2022, por meio do qual a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, por maioria de votos, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem caráter vinculante, isto é, o precedente citado não vincula este E.

Tribunal de Justiça, permanecendo, a priori, esta Relatora com o entendimento até então firmado, qual seja, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que, havendo indicação médica, não pode prevalecer negativa de procedimento associado ao tratamento do paciente, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

A respeito do assunto, colaciono o entendimento firmado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, de processo cuja Relatoria é do Exmo.

Ministro Paulo de Tarso Sanseverino: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA.

ABUSIVIDADE.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

IRRELEVANTE.

ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

PRECEDENTES.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1.

Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2.

O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3.

Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4.

O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020).” (Negritou-se).

Assim, entendendo ausentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência pretendida, razão pela qual INDEFIRO O PEDIDO LIMINAR, até decisão definitiva da 2ªTurma de Direito Privado.

Oficie-se ao Juízo da 1° Vara Cível e Empresarial de Belém/PA, a fim de que dê fiel cumprimento à presente decisão.

Intime-se a parte agravada, na forma prescrita pelo inciso II do art. 1.019 do CPC.

Encaminhem-se os autos ao Ministério Público.

Após, voltem-me conclusos.

Publique-se e Intime-se.