TJPA - 0801845-04.2022.8.14.0000

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO COMARCA DE ANANINDEUA/PA EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0801845-04.2022.8.14.0000 EMBARGANTE/AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO EMBARGADO: ACÓRDÃO ID 10934677 AGRAVADO: L.

A.

P. representado por G.

A.

A.

RELATOR: DES.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES DESPACHO Intime-se a embargante a comprovar, no prazo de 5 (cinco) dias, o pagamento da multa aplicada no julgamento do Agravo Interno (art. 1.021, § 4º, do CPC), sob pena de não conhecimento dos Embargos de Declaração, nos termos do art. 932, parágrafo único c/c o art. 1.021, § 5º, ambos do NCPC. À Secretaria para adoção das providências cabíveis.

Belém (PA), 11 de novembro de 2022.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES RELATOR

PODER JUDICÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ SECRETARIA ÚNICA DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO ATO ORDINATÓRIO No uso de suas atribuições legais, a UPJ das Turmas de Direito Público e Privado intima o interessado a, querendo, oferecer contrarrazões ao Agravo Interno interposto nos presentes autos no prazo de 15 (quinze) dias, a teor do que estabelece o § 2º do art. 1.021 do Código de Processo Civil de 2015.

Belém, 10 de maio de 2022

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO COMARCA DE ANANINDEUA/PA AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0801845-04.2022.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: L.

A.

P. representado por G.

A.

A.

RELATOR: DES.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C AÇÃO IDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (CID 10 F84.0) – RECOMENDAÇÃO DA MÉDICA ASSITENTE DE TERAPIAS PELO ABA - VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES – DECISÃO A QUO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO COM FULCRO NO ART. 932 DO CPC/2015 C/C ART. 133, XI “D”, DO REGIMENTO INTERNO DESTE TRIBUNAL. 1 - É assente o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não é taxativo, e sim referencial, e prevê somente a cobertura mínima obrigatória dos planos privados de assistência à saúde. 2 -A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020). 3 - No caso dos autos, encontra-se evidenciado no conjunto probatório constante nos autos, a necessidade urgente de realização de terapias pelo método ABA. 4 - RECURSO DESPROVIDO COM FULCRO NO ART. 932 DO CPC/2015 C/C ART. 133, XI “D”, DO REGIMENTO INTERNO DESTE TRIBUNAL.

DECISÃO MONOCRÁTICA Tratam os autos de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo MM.

Juízo de Direito da Vara da Infância e Juventude da Comarca de Ananindeua/PA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais e Materiais (Processo nº 0800861-02.2022.8.14.0006), movida por L.

A.

P., representado por G.

A.

A.

Consta na origem que o autor é beneficiário do contrato de plano de saúde firmado junto à UNIMED Belém, e que foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (CID 10 F84.0).

Em decorrência do referido quadro clínico, narrou a exordial que sua médica assistente, Dra.

Amira Figueiras lhe indicou a realização de terapias pelo método ABA.

Aduziu que como a UNIMED não dispõe de clínicas/profissionais aptos para realizarem a terapia, requereu perante esta operadora, o custeio das terapias em clínica não credenciada, porém, obteve resposta negativa.

Desse modo, requereu perante o juízo a quo a concessão de tutela de urgência para que a requerida seja compelida a proceder a cobertura e o custeio integral do tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica.

Em análise do caso, o juízo a quo proferiu decisum com a seguinte parte dispositiva (Id.

Num.47688496 do processo de origem): “(...)ISTO POSTO, nos termos do fundamento acima, DEFIRO O PEDIDO, determinando que o requerido custei de imediato o tratamento intensivo pelo método ABA para o infante L.

A.

P., diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), enquanto durar a necessidade do infante, conforme prescrição médica, com o custeio direto das despesas perante as profissionais/clínica que atenda pelo método ABA, pois a Unimed não possui a especialidade em sua rede credenciada.

INTIME-SE o Réu da presente Decisão, para cumprimento no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar da sua ciência, e tão logo cumprir, informar nos autos, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, QUE ARBITRO MODERADAMENTE, NO VALOR DE R$ 1.000,00 (mil reais), limitada à R$ 30.000,00 (trinta mil reais).” Irresignada, a requerida UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo (Id.

Num. 8204117) alegando, em síntese, o não preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência diante da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos no art. 2º da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, e que existe o periculum in mora inverso, haja vista que a manutenção da decisão guerreada poderá ensejar incentivo à requisição de serviços médicos sem previsão legal ou contratual. a negativa de cobertura se deu no exercício regular do direito.

Assim, requereu a reforma da decisão liminar, pugnando pela concessão do efeito suspensivo; e no mérito, pelo provimento do recurso.

Em exame de cognição sumária (Id.

Num. 8370035), INDEFERI o pedido postulado; determinei que se oficiasse ao Juízo de primeira instância, comunicando-lhe do teor da decisão, assim como, a intimação da agravada na forma da lei, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender necessárias.

Determinei, ainda, que após, fossem os autos encaminhados ao Ministério Público para exame e parecer.

Contrarrazões ofertadas no Id.

Num. 8806027, refutando os argumentos da parte agravante e pugnando pela manutenção da decisão agravada.

O Ministério Público acostou parecer (Id.

Num. 8806035), da lavra do doutor 2ª Procuradora de Justiça Cível, Dra.

Maria Tércia Bastos dos Santos, opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso, para manter hígida a decisão singular, nos termos da fundamentação. É o relatório, síntese do necessário.

DECIDO.

Inicialmente, impõe-se destacar caber ao Relator, nos termos do artigo 932 do Código de Processo Civil, em atenção ao direito das partes de receber da forma mais célere possível a prestação jurisdicional, (artigo 5º, XXXXVIII, da Constituição Federal), proceder a julgamento monocrático de questão jurídica com entendimento pacificado no âmbito do Supremo Tribunal Federal ou Superior Tribunal de Justiça.

In casu, havendo jurisprudência sedimentada do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte de Justiça, passível de análise monocrática o presente feito, conforme dispõe o RITJE/PA.

Conheço do recurso de agravo de instrumento, uma vez que presentes que se fazem os requisitos de admissibilidade.

Antecipo que o agravo deve ser desprovido, tendo em vista que a parte recorrente não traz argumentos suficientes para modificar a decisão ora agravada, e mais, o decisum combatido está alinhado com a jurisprudência pátria emendada da Corte Superior - STJ, que também encontra eco nesta c. 1ª Turma de Direito Privado – TJPA.

Portanto, entendo que se encontra plenamente configurado o perigo de dano inverso, à medida que se trata de risco à saúde da paciente, devendo prevalecer o direito à vida.

De uma análise das provas acostadas aos autos da ação em trâmite no primeiro grau de jurisdição, tais como, laudos médicos, verifica-se que o agravado comprova que é portador de Transtorno de Espectro Autista (CID 10 F84.0) e que sua médica assistente, Dra.

Amira Figueiras lhe indicou a realização de terapias pelo método ABA.

Pois bem, a opção do tratamento médico do paciente cabe exclusivamente ao profissional de saúde que lhe assiste, e não à operadora de plano de saúde.

Isso porque é ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Cabe ressaltar que o STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

A mera alegação de que o procedimento não se encontra no rol da ANS não afasta o dever do plano de arcar com os custos de sua realização.

O referido rol não é taxativo, trazendo apenas alguns procedimentos em que é obrigatória a cobertura.

Confira-se, ainda: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO.

EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA N. 83/STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PRECEDENTES.

SÚMULA N. 83/STJ.

REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA N. 7/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020). 2.

O Superior Tribunal de Justiça tem orientação de que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 3.

A Corte a quo firmou seu posicionamento em harmonia com a orientação do STJ, pois "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020).

Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 4.

Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração do dano moral e ao consequente dever de reparação sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7 do STJ. 5.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1877402/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020) Ademais, não se ignora o entendimento do C.

Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do REsp nº 1.733.013/PR, contudo o referido julgado não tem o referido precedente efeito vinculante.

O próprio STJ tem reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo, conforme decisões abaixo: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

CONDUTA ABUSIVA.

SÚMULA N. 83/STJ.

RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1.

Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).2.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente.2.1.

Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020.Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.3.

Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1729345/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021).” “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

VALOR.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).2.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.3.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame.5.

Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

SESSÕES EXCEDENTES.

REGIME DE COPARTICIPAÇÃO.

LIMITE MÁXIMO.

PROCEDIMENTOS MÍNIMOS.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4.

O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5.

O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6.

O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7.

Agravo interno não provido.’’ (STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021) Em casos análogos, relativos à necessidade de tratamento de de autismo pelo método ABA, assim tem decidido o TJSP: “PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO.

TRATAMENTO ABA.

COBERTURA.

Sentença de procedência, condenada a ré a custear integralmente o tratamento ABA do autismo do autor.

Irresignação da ré.

Tratamento de autismo.

Método ABA.

Impossibilidade de exclusão da cobertura do tratamento.

Súmula 102 deste Tribunal.

Caráter pedagógico-educacional que não é possível de ser apartado do caráter médico-psicológico.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.” (TJ-SP 11382442420168260100 SP 1138244-24.2016.8.26.0100, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2018, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2018) “PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

AUTISMO.

TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.

Negativa de cobertura.

Autor que ajuizou a presente demanda visando compelir a ré a oferecer cobertura para tratamento de autismo pelo método ABA.

Sentença de procedência.

Inconformismo da ré.

Aplicação do CDC.

Recusa de cobertura do tratamento que não encontra respaldo.

Ato ilícito.

A operadora não pode negar-se à cobertura de tratamento prescrito pelo médico do autor para doença abrangida pelo contrato.

Irrelevância da alegação que se trata tratamento não constante no Rol ou em desacordo com a DUT da ANS.

Inteligência da Súmula n.º 102 do TJSP.

Precedentes.

Prova documental suficiente para resolução da questão.

Cerceamento de defesa não verificado.

Cobertura devida.

Recurso não provido.” (TJ-SP - AC: 10133721920198260071 SP 1013372-19.2019.8.26.0071, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 27/08/2020, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/08/2020) Igualmente esta Corte de Justiça assim tem se manifestado: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

RECUSA DA AGRAVANTE EM ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO.

IMPOSSIBILIDADE.

DIREITO A SAÚDE E A VIDA.

DEVER CONTRATUAL DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO IMPROVIDO. 1.

Considerando que a negativa da seguradora foi pelo método/procedimento adotado pelo profissional e não pela doença em si (paralisia cerebral), presume-se que a patologia tem cobertura contratual.

Assim, inválida, será a cláusula restritiva quanto ao tipo ou método de tratamento, pois como determinado pela jurisprudência, cabe ao profissional de saúde que acompanhou a paciente/segurada indicar o procedimento adequado. 2.

Além de que, de acordo com a Súmula 469 do STJ, aos contratos de plano de saúde, se aplica a proteção do Código de Defesa do Consumidor e de acordo com o Artigo 51 do novel diploma, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais consideradas abusivas. 3.

Agravo Interno conhecido e improvido.” (4960771, 4960771, Rel.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-04-12, Publicado em 2021-04-22) “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE MENOR DE IDADE.

INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E EQUOTERAPIA.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

RECUSA INDEVIDA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A TUTELA DE URGÊNCIA (ART.300 DO CPC).

ROL EXEMPLIFICATIVO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Presentes, in casu, os elementos que evidenciem a verossimilhança do direito alegado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), deve-se conceder a tutela de urgência, consoante comando do CPC, artigo 300. 2.

De rigor manter a decisão que compeliu a operadora de plano de saúde a custear as terapias conforme prescrito pelo médico responsável pelo agravado, sendo certo que a recusa ao tratamento indicado é indevida. 3.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que cabe aos planos de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica prescrita por profissional habilitado a ser utilizada no tratamento da enfermidade prevista. 4.

Recurso conhecido e desprovido.” (5554556, 5554556, Rel.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador Tribunal Pleno, Julgado em 2021-06-07, Publicado em 2021-07-01) “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO.

AGRAVO NÃO PROVIDO.

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever decoberturado plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. (Precedentes).

Nos termos do voto do Desembargado relator, recurso que se nega provimento.” (5997190, 5997190, Rel.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-08-09, Publicado em 2021-08-17) “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT.

LAUDOS ATESTANDO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO THERASUIT.

PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA INFANTE.

PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO.

TESE RECURSAL DE PROCEDIMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. “ (4704981, 4704981, Rel.

MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-03-08, Publicado em 2021-03-15) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO CIVIL PÚBLICA C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR PORTADOR DO ESPECTRO AUTISTA.

SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA POR MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO COBERTO CONTRATUALMENTE.

GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428-ANS.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTES DO STJ.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1-Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, e a necessidade do tratamento de Equoterapia, o fato de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (Resolução Normativa n. 458-ANS), por si só, não desobriga a agravada da respectiva cobertura, uma vez que suas hipóteses são meramente exemplificativas, bem como devem ser garantidos todos os meios e tratamentos necessários ao restabelecimento do paciente.

Precedentes do STJ. 2- Recurso conhecido e provido.” (8284245, 8284245, Rel.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-02-21, Publicado em 2022-02-23) “AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INFANTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSORNO DO ESPECTRO AUTISMO - MÉTODO DENVER – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO, NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL. 1.

Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência requerido na exordial, a fim de que a ora agravante proceda à liberação dos tratamentos indicados pelos médicos que acompanham o agravado, a exemplo de Terapia ocupacional com integração sensorial pelo modelo DENVER, equoterapia, dentre outros. 2.

Diagnóstico de transtorno do espectro autismo.

Indicação clínica dos tratamentos.

Negativa da operadora de saúde. 3.

Perigo de dano e risco ao resultado útil do processo que milita em favor do segurado. 4.

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura.

Rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. 5.

Recurso Conhecido e Desprovido, na esteira do Parecer Ministerial.” (8166295, 8166295, Rel.

MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-02-15, Publicado em 2022-02-16) Portanto, sem dúvida, há a probabilidade do direito invocado pela agravada.

Encontra-se evidenciado no conjunto probatório constante nos autos, a necessidade urgente de realização do tratamento de Reabilitação Neurológica pelo Método pelo método TREINI.

Mostra-se, portanto, temerária a negativa da cobertura assistencial por parte do plano de saúde, considerando que os bens que estão em relevo são a saúde e o patrimônio, devendo, à toda evidência, prevalecer a proteção ao direito à vida e à integridade física da autora.

Forte em tais argumentos, o juiz a quo, ao estabelecer a obrigatoriedade de o plano de saúde proceder o tratamento postulado pela autora/agravada, decidiu em conformidade com a jurisprudência pátria e desta Corte - TJPA, no sentido de considerar que a exclusão de cobertura quando essencial para garantir a saúde da criança, e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do plano de Saúde contratado.

Com essas considerações, com fulcro no art. 932 do CPC/2015 c/c art. 133, XI “d”, do Regimento Interno deste Tribunal, MONOCRATICAMENTE, em consonância do parecer do Órgão Ministerial, CONHEÇO DO RECURSO e NEGO-LHE PROVIMENTO.

Belém (PA), 9 de abril de 2022.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES RELATOR

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO COMARCA DE ANANINDEUA/PA AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0801845-04.2022.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: L.

A.

P. representado por G.

A.

A.

RELATOR: DES.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Tratam os autos de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo MM.

Juízo de Direito da Vara da Infância e Juventude da Comarca de Ananindeua/PA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais e Materiais (Processo nº 0800861-02.2022.8.14.0006), movida por L.

A.

P., representado por G.

A.

A.

Consta na origem que o autor é beneficiário do contrato de plano de saúde firmado junto à UNIMED Belém, e que foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (CID 10 F84.0).

Em decorrência do referido quadro clínico, narrou a exordial que sua médica assistente, Dra.

Amira Figueiras lhe indicou a realização de terapias pelo método ABA.

Aduziu que como a UNIMED não dispõe de clínicas/profissionais aptos para realizarem a terapia, requereu perante esta operadora, o custeio das terapias em clínica não credenciada, porém, obteve resposta negativa.

Desse modo, requereu perante o juízo a quo a concessão de tutela de urgência para que a requerida seja compelida a proceder a cobertura e o custeio integral do tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica.

Em análise do caso, o juízo a quo proferiu decisum com a seguinte parte dispositiva (Id.

Num.47688496 do processo de origem): “(...)ISTO POSTO, nos termos do fundamento acima, DEFIRO O PEDIDO, determinando que o requerido custei de imediato o tratamento intensivo pelo método ABA para o infante L.

A.

P., diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), enquanto durar a necessidade do infante, conforme prescrição médica, com o custeio direto das despesas perante as profissionais/clínica que atenda pelo método ABA, pois a Unimed não possui a especialidade em sua rede credenciada.

INTIME-SE o Réu da presente Decisão, para cumprimento no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar da sua ciência, e tão logo cumprir, informar nos autos, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, QUE ARBITRO MODERADAMENTE, NO VALOR DE R$ 1.000,00 (mil reais), limitada à R$ 30.000,00 (trinta mil reais).” Irresignada, a requerida UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo (Id.

Num. 8204117) alegando, em síntese, o não preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência diante da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos no art. 2º da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, e que existe o periculum in mora inverso, haja vista que a manutenção da decisão guerreada poderá ensejar incentivo à requisição de serviços médicos sem previsão legal ou contratual. a negativa de cobertura se deu no exercício regular do direito.

Assim, requer a reforma da decisão liminar, pugnando pela concessão do efeito suspensivo; e no mérito, pelo provimento do recurso. É o relatório, síntese do necessário.

DECIDO.

Preenchidos os pressupostos recursais, em análise de cognição sumária, passo a apreciar o pedido de concessão da medida excepcional, observando que, para tanto, são indispensáveis à presença dos requisitos legais, quais sejam: probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo; bem como ausência do perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Em apreciação perfunctória, resta configurado o perigo de dano inverso, à medida que se trata de risco à saúde da paciente, devendo prevalecer o direito à vida.

De uma análise das provas acostadas aos autos da ação em trâmite no primeiro grau de jurisdição, tais como, laudos médicos, verifica-se que o agravado comprova que é portador de Transtorno de Espectro Autista (CID 10 F84.0) e que sua médica assistente, Dra.

Amira Figueiras lhe indicou a realização de terapias pelo método ABA.

Pois bem, a opção do tratamento médico do paciente cabe exclusivamente ao profissional de saúde que lhe assiste, e não à operadora de plano de saúde.

Isso porque é ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Cabe ressaltar que o STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

A mera alegação de que o procedimento não se encontra no rol da ANS não afasta o dever do plano de arcar com os custos de sua realização.

O referido rol não é taxativo, trazendo apenas alguns procedimentos em que é obrigatória a cobertura.

Confira-se, ainda: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO.

EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA N. 83/STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PRECEDENTES.

SÚMULA N. 83/STJ.

REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA N. 7/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020). 2.

O Superior Tribunal de Justiça tem orientação de que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 3.

A Corte a quo firmou seu posicionamento em harmonia com a orientação do STJ, pois "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020).

Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 4.

Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração do dano moral e ao consequente dever de reparação sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7 do STJ. 5.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1877402/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020) Ademais, não se ignora o entendimento do C.

Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do REsp nº 1.733.013/PR, contudo o referido julgado não tem o referido precedente efeito vinculante.

O próprio STJ tem reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo, conforme decisões abaixo: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

CONDUTA ABUSIVA.

SÚMULA N. 83/STJ.

RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1.

Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).2.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente.2.1.

Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020.Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.3.

Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1729345/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021).” “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

VALOR.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).2.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.3.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame.5.

Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

SESSÕES EXCEDENTES.

REGIME DE COPARTICIPAÇÃO.

LIMITE MÁXIMO.

PROCEDIMENTOS MÍNIMOS.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4.

O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5.

O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6.

O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7.

Agravo interno não provido.’’ (STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021) Em casos análogos, relativos à necessidade de tratamento de de autismo pelo método ABA, assim tem decidido o TJSP: “PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO.

TRATAMENTO ABA.

COBERTURA.

Sentença de procedência, condenada a ré a custear integralmente o tratamento ABA do autismo do autor.

Irresignação da ré.

Tratamento de autismo.

Método ABA.

Impossibilidade de exclusão da cobertura do tratamento.

Súmula 102 deste Tribunal.

Caráter pedagógico-educacional que não é possível de ser apartado do caráter médico-psicológico.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.” (TJ-SP 11382442420168260100 SP 1138244-24.2016.8.26.0100, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2018, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2018) “PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

AUTISMO.

TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.

Negativa de cobertura.

Autor que ajuizou a presente demanda visando compelir a ré a oferecer cobertura para tratamento de autismo pelo método ABA.

Sentença de procedência.

Inconformismo da ré.

Aplicação do CDC.

Recusa de cobertura do tratamento que não encontra respaldo.

Ato ilícito.

A operadora não pode negar-se à cobertura de tratamento prescrito pelo médico do autor para doença abrangida pelo contrato.

Irrelevância da alegação que se trata tratamento não constante no Rol ou em desacordo com a DUT da ANS.

Inteligência da Súmula n.º 102 do TJSP.

Precedentes.

Prova documental suficiente para resolução da questão.

Cerceamento de defesa não verificado.

Cobertura devida.

Recurso não provido.” (TJ-SP - AC: 10133721920198260071 SP 1013372-19.2019.8.26.0071, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 27/08/2020, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/08/2020) Igualmente esta Corte de Justiça assim tem se manifestado: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

RECUSA DA AGRAVANTE EM ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO.

IMPOSSIBILIDADE.

DIREITO A SAÚDE E A VIDA.

DEVER CONTRATUAL DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO IMPROVIDO. 1.

Considerando que a negativa da seguradora foi pelo método/procedimento adotado pelo profissional e não pela doença em si (paralisia cerebral), presume-se que a patologia tem cobertura contratual.

Assim, inválida, será a cláusula restritiva quanto ao tipo ou método de tratamento, pois como determinado pela jurisprudência, cabe ao profissional de saúde que acompanhou a paciente/segurada indicar o procedimento adequado. 2.

Além de que, de acordo com a Súmula 469 do STJ, aos contratos de plano de saúde, se aplica a proteção do Código de Defesa do Consumidor e de acordo com o Artigo 51 do novel diploma, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais consideradas abusivas. 3.

Agravo Interno conhecido e improvido.” (4960771, 4960771, Rel.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-04-12, Publicado em 2021-04-22) “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE MENOR DE IDADE.

INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E EQUOTERAPIA.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

RECUSA INDEVIDA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A TUTELA DE URGÊNCIA (ART.300 DO CPC).

ROL EXEMPLIFICATIVO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Presentes, in casu, os elementos que evidenciem a verossimilhança do direito alegado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), deve-se conceder a tutela de urgência, consoante comando do CPC, artigo 300. 2.

De rigor manter a decisão que compeliu a operadora de plano de saúde a custear as terapias conforme prescrito pelo médico responsável pelo agravado, sendo certo que a recusa ao tratamento indicado é indevida. 3.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que cabe aos planos de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica prescrita por profissional habilitado a ser utilizada no tratamento da enfermidade prevista. 4.

Recurso conhecido e desprovido.” (5554556, 5554556, Rel.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador Tribunal Pleno, Julgado em 2021-06-07, Publicado em 2021-07-01) “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO.

AGRAVO NÃO PROVIDO.

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever decoberturado plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. (Precedentes).

Nos termos do voto do Desembargado relator, recurso que se nega provimento.” (5997190, 5997190, Rel.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-08-09, Publicado em 2021-08-17) “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT.

LAUDOS ATESTANDO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO THERASUIT.

PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA INFANTE.

PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO.

TESE RECURSAL DE PROCEDIMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. “ (4704981, 4704981, Rel.

MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-03-08, Publicado em 2021-03-15) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO CIVIL PÚBLICA C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR PORTADOR DO ESPECTRO AUTISTA.

SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA POR MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO COBERTO CONTRATUALMENTE.

GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428-ANS.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTES DO STJ.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1-Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, e a necessidade do tratamento de Equoterapia, o fato de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (Resolução Normativa n. 458-ANS), por si só, não desobriga a agravada da respectiva cobertura, uma vez que suas hipóteses são meramente exemplificativas, bem como devem ser garantidos todos os meios e tratamentos necessários ao restabelecimento do paciente.

Precedentes do STJ. 2- Recurso conhecido e provido.” (8284245, 8284245, Rel.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-02-21, Publicado em 2022-02-23) “AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INFANTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSORNO DO ESPECTRO AUTISMO - MÉTODO DENVER – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO, NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL. 1.

Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência requerido na exordial, a fim de que a ora agravante proceda à liberação dos tratamentos indicados pelos médicos que acompanham o agravado, a exemplo de Terapia ocupacional com integração sensorial pelo modelo DENVER, equoterapia, dentre outros. 2.

Diagnóstico de transtorno do espectro autismo.

Indicação clínica dos tratamentos.

Negativa da operadora de saúde. 3.

Perigo de dano e risco ao resultado útil do processo que milita em favor do segurado. 4.

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura.

Rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. 5.

Recurso Conhecido e Desprovido, na esteira do Parecer Ministerial.” (8166295, 8166295, Rel.

MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-02-15, Publicado em 2022-02-16) Portanto, há probabilidade do direito invocado pelo agravado.

Encontra-se evidenciado do conjunto probatório constante nos autos a necessidade urgente de realização do tratamento de autismo pelo método ABA.

Mostra-se, portanto, temerária a negativa da cobertura assistencial por parte do plano de saúde, considerando que os bens que estão em relevo são a saúde e o patrimônio, devendo, à toda evidência, prevalecer a proteção ao direito à vida e à integridade física da autora.

Com essas considerações, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, nos termos do art. 1.019, I, do CPC/2015.

Em remate, determino a intimação do agravado, nos termos do art. 1.019, II, do CPC/2015, para apresentar contrarrazões ao presente recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar documentação que entender necessária ao julgamento do recurso; bem como que seja oficiado o juízo de origem, comunicando-o deste decisum.

Após, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça, na qualidade de custos legis, para os devidos fins À Secretaria para as devidas providências.

Belém (PA), 4 de março de 2022.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES RELATOR SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO COMARCA DE ANANINDEUA/PA AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0801845-04.2022.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: L.

A.

P. representado por G.

A.

A.

RELATOR: DES.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Tratam os autos de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo MM.

Juízo de Direito da Vara da Infância e Juventude da Comarca de Ananindeua/PA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais e Materiais (Processo nº 0800861-02.2022.8.14.0006), movida por L.

A.

P., representado por G.

A.

A.

Consta na origem que o autor é beneficiário do contrato de plano de saúde firmado junto à UNIMED Belém, e que foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (CID 10 F84.0).

Em decorrência do referido quadro clínico, narrou a exordial que sua médica assistente, Dra.

Amira Figueiras lhe indicou a realização de terapias pelo método ABA.

Aduziu que como a UNIMED não dispõe de clínicas/profissionais aptos para realizarem a terapia, requereu perante esta operadora, o custeio das terapias em clínica não credenciada, porém, obteve resposta negativa.

Desse modo, requereu perante o juízo a quo a concessão de tutela de urgência para que a requerida seja compelida a proceder a cobertura e o custeio integral do tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica.

Em análise do caso, o juízo a quo proferiu decisum com a seguinte parte dispositiva (Id.

Num.47688496 do processo de origem): “(...)ISTO POSTO, nos termos do fundamento acima, DEFIRO O PEDIDO, determinando que o requerido custei de imediato o tratamento intensivo pelo método ABA para o infante L.

A.

P., diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), enquanto durar a necessidade do infante, conforme prescrição médica, com o custeio direto das despesas perante as profissionais/clínica que atenda pelo método ABA, pois a Unimed não possui a especialidade em sua rede credenciada.

INTIME-SE o Réu da presente Decisão, para cumprimento no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar da sua ciência, e tão logo cumprir, informar nos autos, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, QUE ARBITRO MODERADAMENTE, NO VALOR DE R$ 1.000,00 (mil reais), limitada à R$ 30.000,00 (trinta mil reais).” Irresignada, a requerida UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo (Id.

Num. 8204117) alegando, em síntese, o não preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência diante da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos no art. 2º da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, e que existe o periculum in mora inverso, haja vista que a manutenção da decisão guerreada poderá ensejar incentivo à requisição de serviços médicos sem previsão legal ou contratual. a negativa de cobertura se deu no exercício regular do direito.

Assim, requer a reforma da decisão liminar, pugnando pela concessão do efeito suspensivo; e no mérito, pelo provimento do recurso. É o relatório, síntese do necessário.

DECIDO.

Preenchidos os pressupostos recursais, em análise de cognição sumária, passo a apreciar o pedido de concessão da medida excepcional, observando que, para tanto, são indispensáveis à presença dos requisitos legais, quais sejam: probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo; bem como ausência do perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Em apreciação perfunctória, resta configurado o perigo de dano inverso, à medida que se trata de risco à saúde da paciente, devendo prevalecer o direito à vida.

De uma análise das provas acostadas aos autos da ação em trâmite no primeiro grau de jurisdição, tais como, laudos médicos, verifica-se que o agravado comprova que é portador de Transtorno de Espectro Autista (CID 10 F84.0) e que sua médica assistente, Dra.

Amira Figueiras lhe indicou a realização de terapias pelo método ABA.

Pois bem, a opção do tratamento médico do paciente cabe exclusivamente ao profissional de saúde que lhe assiste, e não à operadora de plano de saúde.

Isso porque é ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Cabe ressaltar que o STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

A mera alegação de que o procedimento não se encontra no rol da ANS não afasta o dever do plano de arcar com os custos de sua realização.

O referido rol não é taxativo, trazendo apenas alguns procedimentos em que é obrigatória a cobertura.

Confira-se, ainda: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO.

EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA N. 83/STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PRECEDENTES.

SÚMULA N. 83/STJ.

REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA N. 7/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020). 2.

O Superior Tribunal de Justiça tem orientação de que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 3.

A Corte a quo firmou seu posicionamento em harmonia com a orientação do STJ, pois "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020).

Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 4.

Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração do dano moral e ao consequente dever de reparação sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7 do STJ. 5.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1877402/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020) Ademais, não se ignora o entendimento do C.

Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do REsp nº 1.733.013/PR, contudo o referido julgado não tem o referido precedente efeito vinculante.

O próprio STJ tem reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo, conforme decisões abaixo: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

CONDUTA ABUSIVA.

SÚMULA N. 83/STJ.

RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1.

Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).2.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente.2.1.

Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020.Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.3.

Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1729345/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021).” “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

VALOR.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).2.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.3.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame.5.

Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

SESSÕES EXCEDENTES.

REGIME DE COPARTICIPAÇÃO.

LIMITE MÁXIMO.

PROCEDIMENTOS MÍNIMOS.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4.

O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5.

O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6.

O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7.

Agravo interno não provido.’’ (STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021) Em casos análogos, relativos à necessidade de tratamento de de autismo pelo método ABA, assim tem decidido o TJSP: “PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO.

TRATAMENTO ABA.

COBERTURA.

Sentença de procedência, condenada a ré a custear integralmente o tratamento ABA do autismo do autor.

Irresignação da ré.

Tratamento de autismo.

Método ABA.

Impossibilidade de exclusão da cobertura do tratamento.

Súmula 102 deste Tribunal.

Caráter pedagógico-educacional que não é possível de ser apartado do caráter médico-psicológico.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.” (TJ-SP 11382442420168260100 SP 1138244-24.2016.8.26.0100, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2018, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2018) “PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

AUTISMO.

TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.

Negativa de cobertura.

Autor que ajuizou a presente demanda visando compelir a ré a oferecer cobertura para tratamento de autismo pelo método ABA.

Sentença de procedência.

Inconformismo da ré.

Aplicação do CDC.

Recusa de cobertura do tratamento que não encontra respaldo.

Ato ilícito.

A operadora não pode negar-se à cobertura de tratamento prescrito pelo médico do autor para doença abrangida pelo contrato.

Irrelevância da alegação que se trata tratamento não constante no Rol ou em desacordo com a DUT da ANS.

Inteligência da Súmula n.º 102 do TJSP.

Precedentes.

Prova documental suficiente para resolução da questão.

Cerceamento de defesa não verificado.

Cobertura devida.

Recurso não provido.” (TJ-SP - AC: 10133721920198260071 SP 1013372-19.2019.8.26.0071, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 27/08/2020, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/08/2020) Igualmente esta Corte de Justiça assim tem se manifestado: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

RECUSA DA AGRAVANTE EM ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO.

IMPOSSIBILIDADE.

DIREITO A SAÚDE E A VIDA.

DEVER CONTRATUAL DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO IMPROVIDO. 1.

Considerando que a negativa da seguradora foi pelo método/procedimento adotado pelo profissional e não pela doença em si (paralisia cerebral), presume-se que a patologia tem cobertura contratual.

Assim, inválida, será a cláusula restritiva quanto ao tipo ou método de tratamento, pois como determinado pela jurisprudência, cabe ao profissional de saúde que acompanhou a paciente/segurada indicar o procedimento adequado. 2.

Além de que, de acordo com a Súmula 469 do STJ, aos contratos de plano de saúde, se aplica a proteção do Código de Defesa do Consumidor e de acordo com o Artigo 51 do novel diploma, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais consideradas abusivas. 3.

Agravo Interno conhecido e improvido.” (4960771, 4960771, Rel.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-04-12, Publicado em 2021-04-22) “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE MENOR DE IDADE.

INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E EQUOTERAPIA.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

RECUSA INDEVIDA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A TUTELA DE URGÊNCIA (ART.300 DO CPC).

ROL EXEMPLIFICATIVO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Presentes, in casu, os elementos que evidenciem a verossimilhança do direito alegado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), deve-se conceder a tutela de urgência, consoante comando do CPC, artigo 300. 2.

De rigor manter a decisão que compeliu a operadora de plano de saúde a custear as terapias conforme prescrito pelo médico responsável pelo agravado, sendo certo que a recusa ao tratamento indicado é indevida. 3.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que cabe aos planos de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica prescrita por profissional habilitado a ser utilizada no tratamento da enfermidade prevista. 4.

Recurso conhecido e desprovido.” (5554556, 5554556, Rel.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador Tribunal Pleno, Julgado em 2021-06-07, Publicado em 2021-07-01) “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO.

AGRAVO NÃO PROVIDO.

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever decoberturado plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. (Precedentes).

Nos termos do voto do Desembargado relator, recurso que se nega provimento.” (5997190, 5997190, Rel.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-08-09, Publicado em 2021-08-17) “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT.

LAUDOS ATESTANDO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO THERASUIT.

PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA INFANTE.

PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO.

TESE RECURSAL DE PROCEDIMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. “ (4704981, 4704981, Rel.

MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-03-08, Publicado em 2021-03-15) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO CIVIL PÚBLICA C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR PORTADOR DO ESPECTRO AUTISTA.

SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA POR MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO COBERTO CONTRATUALMENTE.

GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428-ANS.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTES DO STJ.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1-Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, e a necessidade do tratamento de Equoterapia, o fato de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (Resolução Normativa n. 458-ANS), por si só, não desobriga a agravada da respectiva cobertura, uma vez que suas hipóteses são meramente exemplificativas, bem como devem ser garantidos todos os meios e tratamentos necessários ao restabelecimento do paciente.

Precedentes do STJ. 2- Recurso conhecido e provido.” (8284245, 8284245, Rel.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-02-21, Publicado em 2022-02-23) “AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INFANTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSORNO DO ESPECTRO AUTISMO - MÉTODO DENVER – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE – RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO, NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL. 1.

Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência requerido na exordial, a fim de que a ora agravante proceda à liberação dos tratamentos indicados pelos médicos que acompanham o agravado, a exemplo de Terapia ocupacional com integração sensorial pelo modelo DENVER, equoterapia, dentre outros. 2.

Diagnóstico de transtorno do espectro autismo.

Indicação clínica dos tratamentos.

Negativa da operadora de saúde. 3.

Perigo de dano e risco ao resultado útil do processo que milita em favor do segurado. 4.

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura.

Rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. 5.

Recurso Conhecido e Desprovido, na esteira do Parecer Ministerial.” (8166295, 8166295, Rel.

MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2022-02-15, Publicado em 2022-02-16) Portanto, há probabilidade do direito invocado pelo agravado.

Encontra-se evidenciado do conjunto probatório constante nos autos a necessidade urgente de realização do tratamento de autismo pelo método ABA.

Mostra-se, portanto, temerária a negativa da cobertura assistencial por parte do plano de saúde, considerando que os bens que estão em relevo são a saúde e o patrimônio, devendo, à toda evidência, prevalecer a proteção ao direito à vida e à integridade física da autora.

Com essas considerações, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, nos termos do art. 1.019, I, do CPC/2015.

Em remate, determino a intimação do agravado, nos termos do art. 1.019, II, do CPC/2015, para apresentar contrarrazões ao presente recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar documentação que entender necessária ao julgamento do recurso; bem como que seja oficiado o juízo de origem, comunicando-o deste decisum.

Após, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça, na qualidade de custos legis, para os devidos fins À Secretaria para as devidas providências.

Belém (PA), 4 de março de 2022.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES RELATOR