TJPA - 0826003-25.2024.8.14.0301

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL E JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 10ª VARA DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL Av.

Rômulo Maiorana, nº 1.366, Marco, Belém-PA Telefone: (91) 98403-3336 – CEP: 66.093-673 [email protected] Processo nº: 0826003-25.2024.8.14.0301 SENTENÇA Vistos, etc.

Trata-se de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO interpostos em face da sentença exarada no ID 142095243.

Vieram os autos conclusos.

Os embargos de declaração são previstos na Lei Federal nº. 9.099/1995, nos artigos 48 a 50.

Art. 48.

Caberão embargos de declaração contra sentença ou acórdão nos casos previstos no Código de Processo Civil.

Parágrafo único.

Os erros materiais podem ser corrigidos de ofício.

Art. 49.

Os embargos de declaração serão interpostos por escrito ou oralmente, no prazo de cinco dias, contados da ciência da decisão.

Art. 50.

Os embargos de declaração interrompem o prazo para a interposição de recurso.

O Código de Processo Civil, utilizado de forma subsidiária na jurisdição dos Juizados Especiais, estabelece especificamente em seu art. 1.022 os casos de cabimento dos embargos declaração, prestando-se, pois, para: esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; e corrigir erro material.

As alegações da parte embargante acerca da existência de vício de obscuridade, contradição ou omissão, a macular o julgado, não são comprovadas pelo conjunto probatório existente nos autos.

Em verdade, da própria narrativa contida na peça recursal, é possível concluir que há, em verdade, simples inconformismo da parte embargante com o entendimento do Juízo e com o resultado do julgamento.

O que ocorre é que o Magistrado, a partir da livre apreciação e valoração das provas, julgou o processo da forma contrária à pretensão da parte embargante, em sentença devidamente fundamentada.

Destarte, o pleito do embargante pauta-se em descontentamento com o julgamento e na tentativa rediscussão dos fundamentos da sentença, o que não é possível pela via dos embargos.

Ante o exposto, com fulcro nos arts. 48 a 50, da Lei Federal nº. 9.099/1995 c/c art. 1.022 e seguintes, do Código de Processo Civil, RECEBO OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO apresentados, eis que preenchidos os pressupostos processuais, porém, NEGO-LHES PROVIMENTO.

Intime-se nos termos do art. 26, da Portaria Conjunta nº 01/2018 do GP/VP.

Cumpra-se.

Belém, data registrada no sistema PJE.

CARMEN OLIVEIRA DE CASTRO CARVALHO Juíza de Direito da 10ª Vara do JECível de Belém

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL E JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 10ª VARA DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL Av.

Rômulo Maiorana, nº 1.366, Marco, Belém-PA Telefone: (91) 98403-3336 – CEP: 66.093-673 [email protected] Processo nº: 0826003-25.2024.8.14.0301 SENTENÇA Vistos, etc.

Breve resumo dos fatos, nos termos do art. 38 da Lei nº 9.099/1995.

Afirma a parte autora, em síntese, que é usuária do plano de saúde fornecido pela demandada desde 1998, e que é acometida de problemas gastrointestinais, o que demanda especial acompanhamento.

Segue aduzindo que foi realizada avaliação médica que concluiu a necessidade de intervenção cirúrgica com urgência ao procedimento por nome “Hemicolectomia Direita + Enterectomia Seguimentar (íleo Terminal) com reconstrução por Íleo-Transverso anastomose”.

Porém, a parte requerente teve negada pela operadora requerida a realização do procedimento de urgência.

Destarte, dada a gravidade da doença que portava, realizou o pagamento particular dos procedimentos médicos solicitados, tendo pago o valor total de R$ 45.000,00.

O pedido final visa a condenação da parte demandada a promover o reembolso dos valores relativos aos exames negados pelo plano de saúde e pagos pela autora, no importe de R$ 45.000,00.

Requereu, ainda, indenização por danos morais.

A parte ré apresentou suas teses defensivas em contestação postada no ID 113557122, alegando preliminarmente, ausência de interesse de agir e, no mérito, a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998, uma vez que o plano de saúde do autor seria anterior à vigência daquele diploma legal, não estando os exames solicitados abrangidos pela cobertura securitária.

Vieram os autos conclusos para sentença.

DECIDO.

Incialmente, quanto arguição de ausência de interesse de agir, rejeito a preliminar, uma vez que a autora demonstra que solicitou reembolso, bem como, encaminhou documentos solicitados pela operadora mediante protocolos anexados à exordial.

Não havendo outras questões preliminares ou prejudiciais, passo à análise do meritum causae.

No mérito, a controvérsia a ser dirimida diz respeito à possibilidade de reembolso de despesas médicas realizadas pela parte autora, relativamente ao plano de saúde operado pela ré, assim como eventuais reflexos extrapatrimoniais decorrentes da negativa da cobertura de procedimentos de urgência.

Antes de adentrar no mérito propriamente dito, entendo que se faz necessária uma breve exposição acerca da situação jurídica e jurisprudencial dos planos de saúde firmados anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/1998, como era o caso do plano de saúde da genitora da autora.

A entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998 consistiu em notória intervenção estatal no domínio econômico, pois promoveu a regulamentação do setor de prestação de assistência suplementar à saúde.

As relações jurídicas decorrentes de contratos livremente pactuados antes da aludida lei, observada a autonomia da vontade das partes, devem ser compreendidas à luz da segurança jurídica, de maneira a conferir estabilidade aos direitos de todos os envolvidos (garantia à saúde x livre iniciativa), presumindo-se o conhecimento que as partes tinham das regras às quais se vincularam.

Os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados contra mudanças supervenientes, ressalvada a proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade.

Por outro lado, nos termos do art. 35 da Lei nº 9.656/1998, assegurou-se aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10 de janeiro de 1999, a possibilidade de opção pelas novas regras, tendo o § 4° do mencionado dispositivo proibido que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora.

Senão vejamos: Art. 35.

Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei. (grifos nossos) (...) § 4o Nenhum contrato poderá ser adaptado por decisão unilateral da empresa operadora.

Dessa forma, entendo que deveria a parte ré comprovar que deu ao autor a oportunidade de migrar para o sistema previsto na Lei nº 9.656/1998.

Isso porque, embora seja anterior à lei que rege os planos de saúde, decerto que a relação entre autor e ré é regida pela legislação consumerista, diga-se o Código de Defesa do Consumidor.

Destarte, tendo o autor requerido a autorização de procedimentos solicitados por seu médico, invertido o ônus probatório, caberia à parte ré, enquanto fornecedora de serviços, demonstrar que forneceu tal opção, em respeito ao direito de informação ao consumidor (que, inclusive, era pessoa idosa).

Veja-se o entendimento jurisprudencial sobre o assunto: PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

GERADOR DE MARCA-PASSO.

CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9656/98.

DESATENDIMENTO AO DEVER DE INFORMAÇÃO.

Pretensão indenizatória cujo prazo prescricional encontra previsão, em se tratando de relação de consumo, no disposto no art. 27 do CDC, sendo, portanto, de cinco anos na esteira de precedentes da Turma.

Cláusula de exclusão que, por indemonstrada a ciência da consumidora, sequer a obriga a teor do que preceitua o art. 46 do CDC.

Exclusão dos implantes apenas de forma genérica, não se encontrando previsto, de forma específica, o gerador do marca-passo.

Necessidade demonstrada, pela própria ré, de recorrer à literatura médica para sustentar a tese defensiva.

Desatendimento ao dever de informação.

Hipótese em que cumpria à demandada demonstrar que facultou ao consumidor a adaptação do plano à nova Lei, a teor do que preceitua o seu artigo 35, do que, no entanto, não há prova nos autos.

Caso em que a interpretação que se deve dar ao contrato, em consonância com o CDC, é aquela que se afigura mais favorável ao consumidor, não apenas em homenagem ao Princípio da Boa Fé, mas, considerado, de igual modo, o dever anexo de informação, do qual descurou a ré em razão do advento da nova Lei, que expressamente contempla a cobertura reclamada.

RECURSO IMPROVIDO. (TJ-RS - Recurso Cível: *10.***.*25-36 RS, Relator: Luiz Antônio Alves Capra, Data de Julgamento: 27/10/2011, Primeira Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 03/11/2011) Portanto, tendo em vista os princípios da boa-fé, o dever do fornecedor de prestar informações adequadas acerca dos serviços que presta, bem como a interpretação mais favorável conferida ao consumidor, entendo que deve ser aplicada ao presente caso a Lei nº 9.656/1998.

Nesse sentido, o plano de saúde operado pela ré deve fornecer, nos termos do art. 1º, inciso I, da Lei nº 9.656/1998: “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.” Em outras palavras, o plano de saúde deve obedecer às diretrizes fundamentais de todo plano de saúde, que consiste, basicamente, na satisfatória assistência médica, hospitalar e odontológica a ser fornecida aos seus segurados.

Assim, quanto à possibilidade de reembolso do valor gasto pela demandante nos procedimento cirúrgico de “Hemicolectomia Direita + Enterectomia Seguimentar (íleo Terminal) com reconstrução por Íleo-Transverso anastomose”, o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/1998 assegura essa possibilidade, mediante determinadas condições específicas, senão vejamos: Art. 12. (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (grifos nossos) Verifica-se que o artigo acima se encaixa perfeitamente à situação dos autos, posto que a doença da parte autora (laudo médico no ID 111315205), é de natureza grave, o que enquadra a realização dos exames respectivos em hipótese de urgência ou emergência, sendo que o pagamento particular apenas foi necessário porque não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Nesse sentido, considerando que o laudos médico, de médico que já acompanhava a paciente, solicita expressamente o procedimento (ID 111315205), não deve ser acolhida a alegação de que o procedimento foi negado pela simples e genérica ausência de cobertura contratual.

Veja-se a jurisprudência sobre o assunto: PLANO DE SAÚDE - CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9656/98 - APLICABILIDADE DO CDC - CIRGURGIA DE MEMBRO E IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE - NEGATIVA DE COBERTURA - DANO MORAL E DANO MATERIAL.

Ainda que o contrato de seguro de saúde tenha sido celebrado antes do advento da Lei nº 9.656/98, as previsões nele encerradas devem ser interpretadas à luz e em consonância com as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Mesmo havendo exclusão expressa de cobertura, o administrador de plano de saúde não pode recusar o pagamento de prótese, ou qualquer tipo de procedimento, ou medicamento, quando é essencial e está diretamente ligado ao procedimento cirúrgico autorizado pelo mesmo Plano, segundo a hodierna jurisprudência do STJ.

A indenização por danos morais deve ser confirmada quando corroborado o agravamento da situação de aflição psicológica do segurado. (TJ-MG - AC: 10002160012932002 MG, Relator: Alberto Diniz Junior, Data de Julgamento: 16/08/2017, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/08/2017) Ainda assim, conforme documento de ID 111315203, denota-se que não houve resposta quanto a solicitação de reembolso, sendo certo que, inobstante tais exames médicos pago pela autora não fossem cobertos pelo plano de saúde, deve ser aplicada a lei geral dos planos de saúde, sendo possível o reembolso, na forma do inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/1998.

Desse modo, merece ser acolhido o pedido da autora de ressarcimento pelos gastos com os exames médicos, no valor de R$ 45.000,00 (quarenta e cinco mil teais).

Finalmente, com relação aos danos morais, entendo que não são devidos, seja porque a negativa da parte ré se deu em razão da ausência de cobertura contratualmente estipulada, seja porque a parte autora realizou o pagamento e realizou o exame normalmente, não identificando-se nos autos outros elementos danosos além da própria ausência de resposta.

Nesse sentido: EMENTA: PLANO DE SAÚDE - CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9656/98 - APLICABILIDADE DO CDC - CIRGURGIA DE CATARATA E IMPLANTAÇÃO DE LENTE - NEGATIVA DE COBERTURA - DANO MORAL - NÃO CONFIGURADO. - Ainda que o contrato de seguro de saúde tenha sido celebrado antes do advento da Lei nº 9.656/98, as previsões nele encerradas devem ser interpretadas à luz e em consonância com as disposições do Código de Defesa do Consumidor - A mera recusa da operadora do plano de saúde de cobrir determinado tratamento, decorrente de interpretação contratual, não configura ato ilícito passível de indenização. (TJ-MG - AC: 10153130092502001 Cataguases, Relator: Alberto Diniz Junior, Data de Julgamento: 13/11/2014, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/11/2014) Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS NA PETIÇÃO INICIAL, condenando a parte ré a pagar a autora, a título de danos materiais, o valor de R$ 45.000,00 (quarenta e cinco mil reais), a ser atualizado pela taxa SELIC, sem cumulação com outro índice, a contar do desembolso, até o pagamento; Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais, nos termos da fundamentação; Por consequência, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Sem condenação em custas ou honorários advocatícios, nos termos dos arts. 54, caput, e 55 da Lei Federal nº. 9.099/1995.

Servirá a presente decisão como mandado, nos termos dos Provimentos nº 03/2009-CJRMB e nº 11/2009-CJRMB.

Transitado livremente em julgado o feito, certifique-se e aguarde 30 (trinta) dias para que a parte demandante ingresse com pedido de cumprimento de sentença.

Decorrido o prazo, sem manifestação, certifique-se e arquivem-se os autos.

Servirá a presente decisão como mandado, nos termos dos Provimentos nº 03/2009-CJRMB e nº 11/2009-CJRMB.

Intime-se nos termos do art. 26, da Portaria Conjunta nº 01/2018 do GP/VP.

Cumpra-se.

Belém, 30 de abril de 2025.

MÁRCIO TEIXEIRA BITTENCOURT Juiz Auxiliar de 3ª Entrância – Capital Juiz de Direito Respondendo pela 10ª Vara do JECível de Belém