TJPA - 0828691-04.2017.8.14.0301

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL N.º 0828691-04.2017.8.14.0301 JUÍZO DE ORIGEM: 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM.

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO: ELZA LÚCIA MONTEIRA PEREIRA.

RELATOR: Des.

JOSÉ ANTÔNIO CAVALCANTE.

DECISÃO MONOCRÁTICA Vistos os autos.

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela e Danos Morais (Proc. nº 0828691-04.2017.8.14.0301), movida por ELZA LUCIA MONTEIRO PEREIRA, objetivando a obtenção de tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico, negado pela operadora do plano de saúde.

Na origem, a autora ajuizou a ação pleiteando a concessão do tratamento médico necessário à preservação de sua visão, tendo em vista a negativa de cobertura pela ré, sob o argumento de que o procedimento não estaria incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

O pedido foi instruído com laudo médico que atestava a urgência do tratamento, bem como a sua essencialidade para a manutenção da saúde da autora (ID 9700375).

O juízo a quo deferiu a tutela de urgência (ID 9700379), determinando que a ré custeasse o tratamento médico pleiteado, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 até o limite de R$ 50.000,00, em caso de descumprimento.

Ao final, a sentença julgou parcialmente procedente os pedidos, confirmando a liminar e condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrado em R$ 1.000,00 (ID 9700413).

Em suas razões recursais (ID 9700466), a apelante alega que a decisão recorrida afronta as disposições contratuais do plano de saúde, sustentando que o tratamento solicitado não possui cobertura obrigatória, conforme normativas da ANS.

Defende a regularidade de sua conduta e requer, ao final, o conhecimento e provimento do apelo, com a reforma da sentença para afastar a obrigação de custeio do tratamento.

Em contrarrazões (ID 9700469), a apelada sustenta a legalidade da decisão recorrida, enfatizando a essencialidade do tratamento para a preservação de sua visão e a abusividade da negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Aduz que a jurisprudência majoritária reconhece a obrigação das operadoras de planos de saúde em custear tratamentos médicos prescritos por profissionais habilitados, ainda que não incluídos expressamente no rol da ANS.

Subiram os autos.

O recurso foi inicialmente distribuído ao Exmo.

Des.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO, o qual identificou uma prevenção ao recurso de Agravo de Instrumento nº 0801505-65.2019.8.14.0000, interposto na mesma ação originária, tendo tramitado sob a relatoria da Exma.

Desa.

Maria do Céo Maciel Coutinho.

Após redistribuição do feito, a Relatora originária, acolhendo aclaratórios, recebeu o recurso de apelação apenas em seu efeito devolutivo em relação ao capítulo da sentença que confirmou a tutela provisória de urgência, nos termos do artigo 1.012, § 1º, V, do Código de Processo Civil, e no duplo efeito em relação aos demais capítulos.

O Ministério Público, em parecer de ID 19385285, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Vieram conclusos. É o relatório.

DECIDO.

Atendidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Trata-se de apelos interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, para obrigar o plano de saúde a custear o tratamento indicado pelo médico assistente para debelar “edema macular degenerativo”.

Inexistindo preliminares, passo a examinar o mérito.

DOU PROVIMENTO AO RECURSO.

Concessa vênia, a r. sentença foi tão concisa quanto incorreta, servindo sua objetividade, todavia, de paradigma para esta decisão monocrática na instância revisora.

Portanto, a despeito do parecer ministerial, entendo que a sentença merece reforma.

O cerne da questão consiste em perquirir se há obrigatoriedade de custeio de tratamento ocular quimioterápico prescrito pelo médico assistente à paciente ora apelada.

Antes de mais nada, cumpre anotar que a sentença foi manifestamente omissa, já que na petição inicial foram formulados os pedidos de obrigação de fazer, nulidade das cláusulas contratuais e os danos morais, ao passo que a sentença de suposta procedência dos pedidos deferiu apenas a obrigação de fazer.

Mais grave ainda foi a omissão em relação à informação prestada em audiência de conciliação (ID 9700404), segundo a qual a Defensoria Pública noticia que àquela altura, não havia mais indicação de terapia quimioterápica anti VEGF, em razão de já ter ocorrido a sequela macular, devido ao longo período desde o evento inicial, conforme novo laudo médico anexado (ID 9700404 - Pág. 3), motivo pelo qual se requereu o aditamento à inicial para a conversão da tutela específica da obrigação de fazer em perdas e danos.

Logo, a rigor, observa-se que a sentença deferiu tratamento inócuo e que nem sequer seria mais cabível ao caso da paciente, ante o reconhecimento de que não havia mais indicação da terapia pelo decurso do tempo.

Só por isso, já se vislumbra error in judicando.

Todavia, considerando que apenas o plano de saúde recorreu, cumpre avaliar se, ainda que fosse viável o tratamento, a negativa de cobertura pelo plano de saúde foi ilícita.

Pois bem.

Nos termos do entendimento da Quarta Turma do STJ, firmado no julgamento do REsp 1.733.013/PR (Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020), o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual.

Não obstante, nada impede que, em situações excepcionais, e com base em decisão racionalmente fundamentada, o Juízo determine a cobertura de procedimento que verifique ser efetivamente imprescindível a garantir a saúde do beneficiário.

Cumpre mencionar que o edema macular não se confunde com a degeneração macular, doença para a qual o tratamento quimioterápico com antiangiogênico é costumeiramente prescrito. É ver: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM MEDICAMENTO ANTIANGIOGÊNICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

RISCO IRREVERSÍVEL DA PERDA TOTAL DA VISÃO.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

ART. 10, § 12, DA LEI Nº 9.656/98.

PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E TJCE.

CONVERSÃO DA TUTELA ESPECÍFICA EM PERDAS E DANOS.

ART. 499, DO CPC.

SENTENÇA MANTIDA INTEGRALMENTE.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

A controvérsia recursal consiste na revisão da sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau, na qual reconheceu a obrigatoriedade da cobertura do tratamento quimioterápico com o medicamento antiangiogênico Bevacizumabe (AVASTIN) à apelada, conforme a prescrição médica, para evitar a perda irreversível da visão devido a retinopatia diabética, e condenou o plano de saúde no pagamento de R$ 7.200,00 (sete mil e duzentos reais) a título da obrigação de fazer convertida em perdas e danos e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. 2.

A Lei nº 14.454, de 21/09/2022, alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98 e incluiu o parágrafo 12, o qual esclarece, expressamente, que o Rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde, de modo que não há plausibilidade na negativa de cobertura a tratamento médico com base na justificativa que o aludido Rol tem natureza taxativa. 3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não possui importância frente a análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento necessário, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa, cabendo ao médico que acompanha o beneficiário indicar o melhor tratamento à manutenção da saúde e da vida do paciente e não à operadora do plano de saúde, considerando-se abusiva a recusa do custeio do medicamento. 4.

O art. 499, do CPC, autoriza expressamente a conversão da obrigação de fazer/tutela específica em perdas e danos quando o credor requerer ou se impossível seu cumprimento ou o resultado prático equivalente, conforme verificado no caso concreto. 6.

Recurso conhecido e não provido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os (as) Desembargadores (as) da 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.

Desembargador Relator.

Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.

DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0208694-07.2015.8.06.0001 Fortaleza, Relator: ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, Data de Julgamento: 15/02/2023, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 15/02/2023) Segundo a literatura médica, o Edema Macular é a inflamação da retina no nível da mácula devido ao acúmulo de líquido na área, e que pode causar grande piora na visão.

No caso dos autos, o laudo médico que acompanha a exordial nem sequer traz o CID (ID 9700377 - Pág. 2).

As Diretrizes de Utilização dispostas no Anexo II da RN 465/2021-ANS, indicam que o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico deverá ser garantido pela operadora apenas para alguns casos clínicos.

Assim, embora o procedimento esteja inserido no rol de procedimentos da ANS, não há obrigatoriedade de cobertura em todos os casos.

O procedimento requerido pela parte autora, qual seja, tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, está sujeito à Diretriz de Utilização nº 74: “74.

TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (...) 3.

Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de edema macular secundário a oclusão de veia central da retina (OVC) quando preencher pelo menos um dos critérios do grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II.

Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente pelo menos um dos critérios do Grupo III: Grupo I a. acuidade visual entre 20/40 e 20/400 (escala Snellen); b. acuidade visual pior que 20/400 quando a Angiofluoresceinografia (AFG), com imagens de todos os tempos do olho acometido, afastar a possibilidade de que haja ruptura extensa da arcada perifoveolar; c. acuidade visual igual ou melhor que 20/40, mas com aumento da espessura foveal comprovada por Tomografia de coerência óptica (OCT); d. houver recidiva do edema após cessação do tratamento e pelo menos um dos itens anteriores.

Grupo II a. presença de isquemia macular que inviabilize a melhora visual comprovada pela medida de acuidade visual e AFG; b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos.

Grupo III a. quando atingida a máxima acuidade visual, ou seja, acuidade visual estável por três meses consecutivos; b. quando a espessura foveal não houver diminuído (medido pela OCT) após três aplicações mensais consecutivas. 4.

Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de edema macular secundário a oclusão de ramo de veia central da retina (ORVC) e preencher pelo menos um dos critérios do grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II.

Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente pelo menos um dos critérios do Grupo III: Grupo I a. acuidade visual pior que 20/40 com aumento de espessura foveal comprovado por Tomografia de coerência óptica (OCT); b. acuidade visual igual ou melhor que 20/40, mas com posterior diminuição da acuidade visual durante o acompanhamento clínico e aumento da espessura foveal comprovada por OCT; c. houver recidiva do edema após cessação do tratamento e pelo menos um dos itens anteriores.

Grupo II a. presença de isquemia macular que inviabilize a melhora visual comprovada pela medida de acuidade visual e AFG; b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos.

Grupo III a. quando atingida a máxima acuidade visual, ou seja, acuidade visual estável por três meses consecutivos; b. quando a espessura foveal não houver diminuído (medido pela OCT) após três aplicações.” De fato, no caso concreto, faltam elementos seguros para subsidiar o enquadramento da patologia da paciente à normativa de regência.

Dito diversamente: inexistem nos documentos que instruem os autos informações explícitas sobre a presença ou ausência de dano estrutural permanente na fóvea, de modo que não se revela abusiva ou ilícita a negativa de cobertura.

Corrobora esse alvitre a conclusão justificada emitida na Nota Técnica nº 311117 do NATJUS (em anexo) — órgão técnica de renome nacional —, solicitada para o caso dos autos.

Eis a conclusão “não favorável” da referida nota técnica: “Considerando o diagnóstico apresentado no processo menciona edema macular secundário à oclusão de ramo da veia, mas não há, nos documentos analisados, informações explícitas sobre a presença ou ausência de dano estrutural permanente na fóvea.

Caso a paciente preenchesse todos os critérios do Grupo I e não apresentasse critérios do Grupo II, a cobertura deveria ser obrigatória.

No entanto, a falta de informações médicas detalhadas impede uma conclusão definitiva sobre o enquadramento do caso nas diretrizes da ANS.

Estudos clínicos demonstram que os agentes antiangiogênicos (anti-VEGF), incluindo ranibizumabe, bevacizumabe e aflibercepte, são eficazes no tratamento do edema macular secundário à oclusão venosa da retina.

O estudo BRAVO evidenciou ganhos significativos de acuidade visual com ranibizumabe, enquanto o ensaio VIBRANT demonstrou a superioridade do aflibercepte sobre a fotocoagulação a laser para edema macular em BRVO.

Apesar da eficácia comprovada, a indicação do tratamento depende da avaliação individualizada do quadro clínico.

Entretanto, sem um laudo médico detalhado confirmando a ausência de dano estrutural permanente na fóvea, não é possível afirmar que o caso preenche os critérios exigidos pela ANS para cobertura obrigatória.

O NatJus elabora notas técnicas com base em evidências científicas, mas ressalta que a escolha do tratamento deve ser feita pelo médico assistente ou por perícia judicial.

A nota tecnica não substitui a necessidade de uma avaliação clínica detalhada, e a ausência de informações completas no caso impede uma conclusão favorável quanto à obrigatoriedade da cobertura.

Diante da ausência de informações médicas detalhadas, não é possível afirmar que o tratamento pleiteado preenche os critérios da ANS para cobertura obrigatória.

Embora a literatura científica suporte o uso de antiangiogênicos para edema macular secundário à oclusão venosa da retina, o enquadramento nas diretrizes da ANS depende de uma análise médica criteriosa, especialmente quanto à integridade estrutural da fóvea central.

Portanto, a falta de documentação clínica específica impede a validação como FAVORAVEL pelo NATJUS.

Segundo a Resolução Nº 388/2021-CNJ, os Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus), são constituídos de profissionais da saúde, responsáveis por elaborar notas técnicas baseadas em evidências cientificas de eficácia, acurácia, efetividade e segurança, observando-se, na sua criação, o disposto no § 2º do art. 156 do Código de Processo Civil, Lei no 13.105/2015, o qual dispõe: “Art. 156.

O juiz será assistido por perito quando a prova do fato depender de conhecimento técnico ou científico. § 1º Os peritos serão nomeados entre os profissionais legalmente habilitados e os órgãos técnicos ou científicos devidamente inscritos em cadastro mantido pelo tribunal ao qual o juiz está vinculado. § 2º Para formação do cadastro, os tribunais devem realizar consulta pública, por meio de divulgação na rede mundial de computadores ou em jornais de grande circulação, além de consulta direta a universidades, a conselhos de classe, ao Ministério Público, à Defensoria Pública e à Ordem dos Advogados do Brasil, para a indicação de profissionais ou de órgãos técnicos interessados.” Assim, a despeito da aplicabilidade do CDC, prospera a insurgência, sendo caso de reforma da sentença diante da improcedência dos pedidos, com a inversão do ônus de sucumbência.

DO DISPOSITIVO Ante o exposto, CONHEÇO DO RECURSO E DOU PROVIMENTO, para reformar integralmente a sentença atacada, julgando improcedentes os pedidos, na forma do art. 932, V e VIII, do CPC/15 c/c art. 133, XII, “d” do RITJE/PA.

No intuito de evitar a oposição de embargos meramente prequestionadores, dou por prequestionadas as razões e dispositivos legais mencionados nesta decisão.

Além disso, destaco que a interposição de recursos protelatórios poderá dar azo à aplicação de multa.

Por fim, ressalto que não está obrigado o julgador a manifestar-se acerca de todos os artigos de lei invocados pela parte ao longo da controvérsia, bastando apenas fundamentar sua decisão, como na espécie, na forma dos artigos 489, inciso IV, e 1025, do Código de Processo Civil.

Comunique-se o juízo “a quo”.

Diligências legais.

Belém - PA, data registrada no sistema.

Des.

JOSÉ ANTÔNIO CAVALCANTE Relator

SECRETARIA ÚNICA DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO N.º 0828691-04.2017.8.14.0301 APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA 11.270.

APELADA: ELZA LÚCIA MONTEIRA PEREIRA DEFENSORA PÚBLICA: NILZA MARIA PAES DA CRUZ RELATOR: DESEMBARGADORA MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de recurso de Embargos de Declaração (ID 11255048), oposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, já qualificado nos presente autos, em face de Decisão Monocrática (ID 11110159) de minha lavra, por meio da qual recebi o recurso de apelação apenas no efeito devolutivo (CPC, artigo 1.012, § 1º, V).

Devidamente instada para apresentar Contrarrazões aos Embargos de Declaração, a parte recorrida se manteve inerte, conforme certificado no evento de ID 12365967. É o relatório DECIDO.

Conheço dos Embargos Declaratórios, eis que preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal.

O recurso de Embargos de Declaração, previsto no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, é cabível para suprir omissão, eliminar contradição, esclarecer obscuridade ou corrigir erro material em qualquer decisão judicial.

Analisando os argumentos da parte embargante, entendo que merecem ser acolhidos, ante o reconhecimento da omissão da decisão embargada, haja vista que por mais que este juízo tenha se manifestado em relação à tutela provisória de urgência, não restou evidente o pronunciamento em relação aos demais pedidos em relação à nulidade das cláusulas contratuais e os danos morais devidos.

Sendo assim, considerando que, a despeito do que consta do dispositivo, a sentença foi de parcial procedência (vide 1º parágrafo da fundamentação - ID 9700414 - Pág. 1), acolho os aclaratórios para esclarecer que recebo o recurso de apelação apenas em seu efeito devolutivo em relação ao capítulo da sentença que confirmou a tutela provisória de urgência, nos termos do artigo 1.012, § 1º, V, do Código de Processo Civil, e no duplo efeito em relação aos demais capítulos (os quais não foram nem sequer impugnados no recurso).

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso de Embargos de Declaração oposto e DOU-LHE PROVIMENTO, apenas para esclarecer a decisão de recebimento do recurso de apelação.

Diligências legais.

Transcorrido o prazo para interposição de eventual recurso, cumpra-se o item 3 da decisão de ID 11110159, remetendo os autos ao MPE.

Após, retornem-me os autos conclusos para julgamento.

Belém, 21 de fevereiro de 2024.

DESEMBARGADORA MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO Relatora

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ DESEMBARGADORA MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL N.º 0828691-04.2017.8.14.0301.

JUÍZO DE ORIGEM: 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM.

APELANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA 11.270.

APELADO: ELZA LÚCIA MONTEIRA PEREIRA.

DEFENSORA PÚBLICA: NILZA MARIA PAES DA CRUZ.

RELATORA: Desembargadora MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO DECISÃO 1- Em juízo de admissibilidade recursal único (CPC, art. 1.010, § 3º), verifico a priori a presença dos pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, já existindo contrarrazões tempestivas nos autos (ID n. 9700469); 2- Recebo o recuso de apelação apenas em seu efeito devolutivo, nos termos do artigo 1.012, § 1º, V, do Código de Processo Civil.

Afinal, não vislumbro a priori o preenchimento dos requisitos legais necessários à atribuição de excepcional efeito suspensivo ao recurso (CPC/15, art. 1.012, § 4º), especialmente o perigo de dano, tampouco a probabilidade de provimento do recurso, eis que o direito contratual não pode se sobrepor aos direitos fundamentais à saúde e à vida; 3- Transcorrido o prazo para a interposição de eventual recurso, remetam-se os autos ao MPE de 2º Grau para atuar como custus iuris; 4- À Secretaria da UPJ para que corrija o polo ativo e passivo recursal no Sistema PJe. 5- Após, retornem os autos conclusos.

Publique-se e intimem-se.

Belém, 20 de setembro de 2022.

Desa.

MARIA DO CÉO MACIEL COUTINHO Relatora