20/10/2024 10:38

Juntada de Petição de petição
22/08/2024 13:31

Arquivado Definitivamente
22/08/2024 13:29

Expedição de Certidão.
25/07/2024 03:51

Decorrido prazo de UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 22/07/2024 23:59.
25/07/2024 03:51

Decorrido prazo de SANDRA NAZARE CHAGAS DO CARMO em 22/07/2024 23:59.
20/06/2024 12:50

Expedição de Outros documentos.
20/06/2024 12:50

Ato ordinatório praticado
20/06/2024 11:34

Juntada de despacho
25/09/2023 17:56

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior
25/09/2023 17:55

Juntada de Certidão
13/08/2023 03:27

Decorrido prazo de UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 10/08/2023 23:59.
10/07/2023 12:31

Expedição de Outros documentos.
10/07/2023 12:31

Proferido despacho de mero expediente
29/03/2023 13:46

Conclusos para despacho
08/03/2023 06:11

Juntada de Petição de apelação
04/03/2023 02:17

Decorrido prazo de UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 03/03/2023 23:59.
04/03/2023 02:17

Decorrido prazo de SANDRA NAZARE CHAGAS DO CARMO em 03/03/2023 23:59.
01/03/2023 07:02

Decorrido prazo de SANDRA NAZARE CHAGAS DO CARMO em 28/02/2023 23:59.
01/03/2023 07:02

Decorrido prazo de UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 28/02/2023 23:59.
25/02/2023 03:04

Decorrido prazo de UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 24/02/2023 23:59.
10/02/2023 00:20

Publicado Sentença em 07/02/2023.
10/02/2023 00:20

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/02/2023
10/02/2023 00:20

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/02/2023
09/02/2023 05:42

Publicado Sentença em 02/02/2023.
09/02/2023 05:42

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/02/2023
09/02/2023 05:42

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/02/2023
06/02/2023 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO PARÁ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 7ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DA CAPITAL . .

PROCESSO nº 0802615-69.2019.8.14.0301 AUTOR: SANDRA NAZARE CHAGAS DO CARMO REU: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA

Vistos.

Trata-se de AÇÃO DE RESSARCIMENTO COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, ajuizada por SANDRA NAZARÉ CHAGAS DO CARMO, em face de UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, todos qualificados nos autos.

Segundo aduz na inicial, a Autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela Requerida, sob Contrato UNIPLAN, com matrícula de beneficiário nº 880790287175001; em 07 de março de 2018, a Autora manifestou um quadro de surdez súbita no ouvido esquerdo.

No dia seguinte ao ocorrido, a Autora passou a buscar ajuda médica com 03 (três) médicos otorrinolaringologistas do plano de saúde Requerido: Drs. Ápio Claudio da Mota Medrado, Paulo Marcos Fontenelles de Lima Araújo e Breno Simões Ribeiro da Silva.

Sustenta que, após ser submetida a exame de audiometria, em 13/03/2018, sob os cuidados do médico Breno Simões Ribeiro da Silva, a Autora teve o diagnóstico de perda auditiva neurosensorial de grau severo para profundo, com SRT de 70db, constatando-se então uma hipótese diagnóstica de surdez súbita no ouvido esquerdo.

Aduz que em consulta médica com o médico Breno Simões Ribeiro da Silva, foi constatada quase nenhuma melhora no quadro clínico da Autora, que permanecia, após nova audiometria, com perda neurossensorial moderada no ouvido esquerdo, com SRT 60db.

Relata que consultar o Dr.

Cícero Matsuyama, um médico otorrinolaringologista, com vasta experiência nacional e internacional, o qual após exame diagnóstico, recomendou a realização de um procedimento cirúrgico denominado timpanotomia exploradora, com colocação de geofan envolto em dexametasona no nicho da janela oval (entre as cruras do osso estribo) e redonda e complementação de dexametasona em toda a cavidade timpânico.

Alega que o procedimento não é realizado por profissionais em Belém/PA, e com o alerta da equipe médica do Dr.

Cícero Matsuyama, em e-mail enviado em 09 de maio de 2018, de que a gravidade do caso recomendava que o ideal seria realizar o referido procedimento cirúrgico dentro de no máximo 30 (trinta dias), sob pena de irreversibilidade do quadro clínico, a Autora decidiu por realizar o procedimento médico em caráter particular, sob pena de ter perdido permanentemente a audição no ouvido afetado.

Narra que desembolsou a a quantia total de R$ 25.277,37 (vinte e cinco mil, duzentos e setenta e sete reais e trinta e sete centavos), dos quais R$ 8.177,37 (oito mil, cento e setenta e sete reais e trinta e sete centavos) referentes a despesa hospitalar de internação no Hospital Israelita Albert Einstein; R$ 14.600,00 (quatorze mil e seiscentos reais) referentes aos honorários profissionais da equipe médica do Dr.

Cícero Matsuyama e R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) referentes aos serviços médicos de anestesista.

Expõe que em 05 de julho de 2018 protocolizou junto a Ré solicitação de reembolso dos custos com a cirurgia realizada, considerando que o procedimento consta do rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, no entanto, não é realizado em Belém/PA.

Relata ainda que apresentou resposta de indeferimento do pleito da Autora, sob o fundamento de que o reembolso somente seria cabível em casos de urgência ou emergência médica.

Alegou ainda a Ré que a Unimed Belém possuiria prestadores aptos e qualificados a realizarem o procedimento no município de São Paulo.

No entanto, o reembolso não seria possível, pois o Hospital Albert Einstein não integra a rede de hospitais credenciados pela Ré, mas tão somente o Hospital Paulista e o Hospital Ruben Berta, indicando.

Pleiteia o ressarcimento das despesas e a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais em razão de negativa de cobertura de tratamento médico.

Requer a condenação da Ré ao ressarcimento da quantia total de R$ 25.277,37 (vinte e cinco mil, duzentos e setenta e sete reais e trinta e sete centavos), desembolsada pela Autora para o pagamento de despesa hospitalar de internação e honorários profissionais da equipe médica e anestesista, bem como a condenação da Ré ao pagamento de indenização pelos danos morais causados a Autora, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Despacho inicial de ID 10980599.

Contestação juntada no ID 13370760.

Certificada a tempestividade da contestação do no ID 16518812.

Despacho de ID 16538404, intimando a Autora para apresentar Réplica.

Certificado o decurso do prazo para Réplica.

Despacho de ID 19246758, intimando as partes para especificarem as provas a serem ainda produzidas.

Petição da Ré juntada no ID 20323264, requerendo o depoimento pessoal da Autora.

Petição da Autora no ID 20343050, requerendo a produção de prova pericial.

Despacho de ID 27983469, dano por saneado o feito, bem como indeferindo os pedidos de provas formulados pelas partes e ainda intimando a Requerente para o recolhimento de custas finais.

Certificada no ID 49287600 a inexistência de custas finais.

Vieram conclusos os autos.

Decido.

Trata-se de AÇÃO DE RESSARCIMENTO COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS A Requerente pleiteia a condenação da Ré ao desembolso das despesas médicas por ela arcadas em razão de procedimento de timpanotomia exploradora, com colocação de geofan envolto em dexametasona no nicho da janela oval (entre as cruras do osso estribo) e redonda e complementação de dexametasona em toda a cavidade timpânico realizado em clinica particular não credenciada no plano de saúde.

A Lei Federal nº. 9.656/1998, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê direito de reembolso pelo beneficiário do plano das despesas com assistência à saúde, somente em casos de urgência e emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios credenciados pelas operadoras, confira-se: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) dos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Assim, de acordo com o inciso VI do art. 12 da referida Lei 9.656/1998 o reembolso será devido na seguinte hipótese: em situações de urgência e emergência quando não for possível utilizar a rede credenciada.

Infere-se que o reembolso é de rigor quando há indisponibilidade de prestador integrante ou não na rede assistencial nos municípios pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto.

Tal disposição está contida também no art. 9º da Resolução nº. 259/2011.

Em relação à obrigação da ré em custear procedimentos/consultas com médico não cre-denciado na rede, temos as seguintes situações: existe prestador de serviços de saúde no município onde o beneficiário está, mas ele está indisponível; ou não há prestador no município onde o beneficiário está.

No primeiro caso, ou seja, quando não houver prestador credenciado disponível no município onde o beneficiário está, cabe à operadora do plano de saúde oferecer uma das soluções abaixo (art. 4º, incisos I e II da RN nº. 259/2011): - Garantir o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário está; - Garantir o atendimento em prestador credenciado, nos municípios limítrofes; - Garantir o atendimento em prestador particular nos municípios limítrofes.

O § 2º do art. 4º da RN nº. 259/2011 estabelece, ainda, que “na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.” No segundo caso, ou seja, quando não houver nenhum prestador, particular ou creden-ciado, no município em que o beneficiário está, cabe à operadora do plano de saúde oferecer uma das soluções abaixo (art. 5º, incisos I e II da RN nº. 259/2011): - Garantir o atendimento em prestador particular, nos municípios limítrofes; - Garantir o atendimento em prestador credenciado, nos municípios limítrofes; - Garantir o atendimento em prestador credenciado, na Região de Saúde.

O § 1º do art. 5º da RN nº. 259/2011 estabelece, ainda, que “na inexistência de presta-dores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à locali-dade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.” A Resolução Normativa nº. 259/2011 prevê ainda a direito de reembolso das despesas diante do descumprimento dos artigos supracitados, assim dispondo: Art. 9º Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendi-mento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despe-sas com transporte. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011) Importa salientar que o §2º do artigo 3º da Resolução Normativa nº. 259/2011 prevê que a cobertura deve ser garantida na rede assistencial habilitada de seu contrato e não obrigatoriamente no prestador escolhido pelo usuário, senão vejamos: Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: (...) § 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.

Nesse caso, deve ser comprovado que, na área de atuação do plano, a rede credenciada tem condições de oferecer hospital, médicos, equipamentos e pessoal especializado para realização do tratamento/procedimento.

Ocorre que, no caso dos autos, não há elemento de prova de que se trata de caso de urgência e de emergência o inciso VI do art. 12 da Lei 9.656/1998.

O artigo 35- C da Lei 9.656/1998 define os casos de atendimento de urgência e emergência, vejamos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único.

A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)” Com efeito, os pareceres médicos juntados nos autos atestam a necessidade do tratamento consistente em timpanotomia exploradora diante das perdas severas de audição da Autora, mas não foi declarada situação de urgência ou de emergência nos termos do dispositivo legal supramencionado.

Ademais, da análise dos autos, observa-se o plano de saúde indicou nos autos as clínicas credenciados (ID 13370766) para o tratamento da Requerente, cuja aptidão não foi questionada pela Autora.

Assim, não se pode extrair dos autos a inexistência de clínicas e de profissionais habilitados para o tratamento de que a Autora precisa.

Quanto à alegação de que Ré não possui em seu quadro de credenciados, clínicas ou profissionais para atende-la na forma descrita no laudo médico apresentado, não se faz crível de acordo com as provas constantes dos autos, sobretudo porque não há qualquer negativa do plano saúde baseada na suposta inexistência de profissionais habilitados para o tratamento de que a Autora necessitava.

A Requerente ao invés de procurar a Ré a fim esta lhe oferecesse as opções de tratamento na rede credenciada fora da cidade de Belém, decidiu voluntariamente buscar tratamento em clínica particular não credenciada escolhida de maneira unilateral pela beneficiária, o que contraria o disposto no §2º do artigo 3º da Resolução Normativa nº. 259/2011.

A Requerente afirma na Exordial que não havia profissional credenciado em Belém para a realização do procedimento cirúrgico denominado timpanotomia exploradora, razão pela qual deveria ter notificado o plano para oferecer as possibilidades prevista no art. 4º, incisos I e II da RN nº. 259/2011e no art. 5º, incisos I e II da RN nº. 259/2011, não podendo pleitear o ressarcimento de despesas contraídas junto a prestador especifico escolhido pela Requerente e não credenciada ao plano .

Também é oportuno destacar que o deferimento indiscriminado e fora das situações excepcionais previstas na legislação de tratamento em clinicas não credenciadas no plano pode prejudicar o equilíbrio econômico e atuarial do contrato, de maneira que a proteção da saúde de outros pacientes igualmente seria vulnerada.

Assim, com base no exame das provas coligidas aos autos, este Juízo entende não merecer acolhida o pedido de reembolso, apesar de ser devido o custeio dos tratamentos recomentados por profissional da área da saúde, com habilitação para tanto.

Porém, não foi demonstrada nestes autos a existência de situação que justifique a realização do tratamento indicado pelo médico em clínica particular escolhida pela beneficiára, sobretudo porque existente prestador credenciado junto ao plano.

Quanto aos danos morais, oportuno o magistério de José de Aguiar Dias sobre o dano moral (in “Da Responsabilidade Civil”, Forense, Tomo II, 4ª ed., 1960, pág. 775): “Ora, o dano moral é o efeito não patrimonial da lesão do direito e não a própria lesão, abstratamente considerada.

O conceito de dano é único, e corresponde a lesão de direito.” No mesmo sentindo, sobressai a lição do professor Carlos Alberto Bittar (in “Reparaço Civil por Danos Morais”, RT, 1993, págs. 41 e 202) sobre a extensão jurídica dos danos morais “Qualificam-se como morais os danos em razo da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se, portanto, como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos da personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoraço da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputaço ou da consideração social)”.

Em se tratando de dano moral, tem-se que o bem jurídico ofendido consiste na lesão a direitos da personalidade.

Destarte, ofendem-se a dignidade da pessoa humana, sua honra, sua reputação, seus sentimentos.

Com efeito, não se pode extrair dos autos a inexistência de clínicas e de profissionais habilitados para o tratamento de que a Autora precisa.

Com base nisso, analisando-se os autos em detalhe, não se pode inferir qualquer negativa de tratamento pela Ré, diante da prova da existência de profissionais credenciados junto ao plano.

Assim, a Ré não está se negando a oferecer o tratamento necessário, mas refuta a obrigação de reembolso dos valores despendidos em clínica específica escolhida unilateralmente pela beneficiária.

Destarte, a Autora buscou por sua conta fazer tratamento com profissionais por ela escolhidos, de maneira que não consultou o seu plano acerca da existência de clínica habilitada fora da cidade de Belém.

Assim, correta foi a negativa de reembolsa efetivada pela Ré.

Inexiste, pois, ato ilícito perpetrado pela Ré a ensejar condenação por danos morais, em razão de alegado prejuízo a saúde da Requerente.

Pedido improcedente.

Ante o exposto JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS e, por via de consequência, JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, com base no art. 487, inciso I do CPC.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas, despesas processuais, e honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa.

P.R.I.

Transitado em julgado, arquivem-se.

Belém, 31 de janeiro de 2023 ROBERTO CÉZAR OLIVEIRA MONTEIRO Juiz de Direito da 7ª Vara Cível e Empresarial da Capital
03/02/2023 08:28

Expedição de Outros documentos.
01/02/2023 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO PARÁ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 7ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DA CAPITAL . .

PROCESSO nº 0802615-69.2019.8.14.0301 AUTOR: SANDRA NAZARE CHAGAS DO CARMO REU: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA

Vistos.

Trata-se de AÇÃO DE RESSARCIMENTO COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, ajuizada por SANDRA NAZARÉ CHAGAS DO CARMO, em face de UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, todos qualificados nos autos.

Segundo aduz na inicial, a Autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela Requerida, sob Contrato UNIPLAN, com matrícula de beneficiário nº 880790287175001; em 07 de março de 2018, a Autora manifestou um quadro de surdez súbita no ouvido esquerdo.

No dia seguinte ao ocorrido, a Autora passou a buscar ajuda médica com 03 (três) médicos otorrinolaringologistas do plano de saúde Requerido: Drs. Ápio Claudio da Mota Medrado, Paulo Marcos Fontenelles de Lima Araújo e Breno Simões Ribeiro da Silva.

Sustenta que, após ser submetida a exame de audiometria, em 13/03/2018, sob os cuidados do médico Breno Simões Ribeiro da Silva, a Autora teve o diagnóstico de perda auditiva neurosensorial de grau severo para profundo, com SRT de 70db, constatando-se então uma hipótese diagnóstica de surdez súbita no ouvido esquerdo.

Aduz que em consulta médica com o médico Breno Simões Ribeiro da Silva, foi constatada quase nenhuma melhora no quadro clínico da Autora, que permanecia, após nova audiometria, com perda neurossensorial moderada no ouvido esquerdo, com SRT 60db.

Relata que consultar o Dr.

Cícero Matsuyama, um médico otorrinolaringologista, com vasta experiência nacional e internacional, o qual após exame diagnóstico, recomendou a realização de um procedimento cirúrgico denominado timpanotomia exploradora, com colocação de geofan envolto em dexametasona no nicho da janela oval (entre as cruras do osso estribo) e redonda e complementação de dexametasona em toda a cavidade timpânico.

Alega que o procedimento não é realizado por profissionais em Belém/PA, e com o alerta da equipe médica do Dr.

Cícero Matsuyama, em e-mail enviado em 09 de maio de 2018, de que a gravidade do caso recomendava que o ideal seria realizar o referido procedimento cirúrgico dentro de no máximo 30 (trinta dias), sob pena de irreversibilidade do quadro clínico, a Autora decidiu por realizar o procedimento médico em caráter particular, sob pena de ter perdido permanentemente a audição no ouvido afetado.

Narra que desembolsou a a quantia total de R$ 25.277,37 (vinte e cinco mil, duzentos e setenta e sete reais e trinta e sete centavos), dos quais R$ 8.177,37 (oito mil, cento e setenta e sete reais e trinta e sete centavos) referentes a despesa hospitalar de internação no Hospital Israelita Albert Einstein; R$ 14.600,00 (quatorze mil e seiscentos reais) referentes aos honorários profissionais da equipe médica do Dr.

Cícero Matsuyama e R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) referentes aos serviços médicos de anestesista.

Expõe que em 05 de julho de 2018 protocolizou junto a Ré solicitação de reembolso dos custos com a cirurgia realizada, considerando que o procedimento consta do rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, no entanto, não é realizado em Belém/PA.

Relata ainda que apresentou resposta de indeferimento do pleito da Autora, sob o fundamento de que o reembolso somente seria cabível em casos de urgência ou emergência médica.

Alegou ainda a Ré que a Unimed Belém possuiria prestadores aptos e qualificados a realizarem o procedimento no município de São Paulo.

No entanto, o reembolso não seria possível, pois o Hospital Albert Einstein não integra a rede de hospitais credenciados pela Ré, mas tão somente o Hospital Paulista e o Hospital Ruben Berta, indicando.

Pleiteia o ressarcimento das despesas e a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais em razão de negativa de cobertura de tratamento médico.

Requer a condenação da Ré ao ressarcimento da quantia total de R$ 25.277,37 (vinte e cinco mil, duzentos e setenta e sete reais e trinta e sete centavos), desembolsada pela Autora para o pagamento de despesa hospitalar de internação e honorários profissionais da equipe médica e anestesista, bem como a condenação da Ré ao pagamento de indenização pelos danos morais causados a Autora, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Despacho inicial de ID 10980599.

Contestação juntada no ID 13370760.

Certificada a tempestividade da contestação do no ID 16518812.

Despacho de ID 16538404, intimando a Autora para apresentar Réplica.

Certificado o decurso do prazo para Réplica.

Despacho de ID 19246758, intimando as partes para especificarem as provas a serem ainda produzidas.

Petição da Ré juntada no ID 20323264, requerendo o depoimento pessoal da Autora.

Petição da Autora no ID 20343050, requerendo a produção de prova pericial.

Despacho de ID 27983469, dano por saneado o feito, bem como indeferindo os pedidos de provas formulados pelas partes e ainda intimando a Requerente para o recolhimento de custas finais.

Certificada no ID 49287600 a inexistência de custas finais.

Vieram conclusos os autos.

Decido.

Trata-se de AÇÃO DE RESSARCIMENTO COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS A Requerente pleiteia a condenação da Ré ao desembolso das despesas médicas por ela arcadas em razão de procedimento de timpanotomia exploradora, com colocação de geofan envolto em dexametasona no nicho da janela oval (entre as cruras do osso estribo) e redonda e complementação de dexametasona em toda a cavidade timpânico realizado em clinica particular não credenciada no plano de saúde.

A Lei Federal nº. 9.656/1998, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê direito de reembolso pelo beneficiário do plano das despesas com assistência à saúde, somente em casos de urgência e emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios credenciados pelas operadoras, confira-se: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) dos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Assim, de acordo com o inciso VI do art. 12 da referida Lei 9.656/1998 o reembolso será devido na seguinte hipótese: em situações de urgência e emergência quando não for possível utilizar a rede credenciada.

Infere-se que o reembolso é de rigor quando há indisponibilidade de prestador integrante ou não na rede assistencial nos municípios pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto.

Tal disposição está contida também no art. 9º da Resolução nº. 259/2011.

Em relação à obrigação da ré em custear procedimentos/consultas com médico não cre-denciado na rede, temos as seguintes situações: existe prestador de serviços de saúde no município onde o beneficiário está, mas ele está indisponível; ou não há prestador no município onde o beneficiário está.

No primeiro caso, ou seja, quando não houver prestador credenciado disponível no município onde o beneficiário está, cabe à operadora do plano de saúde oferecer uma das soluções abaixo (art. 4º, incisos I e II da RN nº. 259/2011): - Garantir o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário está; - Garantir o atendimento em prestador credenciado, nos municípios limítrofes; - Garantir o atendimento em prestador particular nos municípios limítrofes.

O § 2º do art. 4º da RN nº. 259/2011 estabelece, ainda, que “na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.” No segundo caso, ou seja, quando não houver nenhum prestador, particular ou creden-ciado, no município em que o beneficiário está, cabe à operadora do plano de saúde oferecer uma das soluções abaixo (art. 5º, incisos I e II da RN nº. 259/2011): - Garantir o atendimento em prestador particular, nos municípios limítrofes; - Garantir o atendimento em prestador credenciado, nos municípios limítrofes; - Garantir o atendimento em prestador credenciado, na Região de Saúde.

O § 1º do art. 5º da RN nº. 259/2011 estabelece, ainda, que “na inexistência de presta-dores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à locali-dade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.” A Resolução Normativa nº. 259/2011 prevê ainda a direito de reembolso das despesas diante do descumprimento dos artigos supracitados, assim dispondo: Art. 9º Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendi-mento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despe-sas com transporte. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011) Importa salientar que o §2º do artigo 3º da Resolução Normativa nº. 259/2011 prevê que a cobertura deve ser garantida na rede assistencial habilitada de seu contrato e não obrigatoriamente no prestador escolhido pelo usuário, senão vejamos: Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: (...) § 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.

Nesse caso, deve ser comprovado que, na área de atuação do plano, a rede credenciada tem condições de oferecer hospital, médicos, equipamentos e pessoal especializado para realização do tratamento/procedimento.

Ocorre que, no caso dos autos, não há elemento de prova de que se trata de caso de urgência e de emergência o inciso VI do art. 12 da Lei 9.656/1998.

O artigo 35- C da Lei 9.656/1998 define os casos de atendimento de urgência e emergência, vejamos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único.

A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)” Com efeito, os pareceres médicos juntados nos autos atestam a necessidade do tratamento consistente em timpanotomia exploradora diante das perdas severas de audição da Autora, mas não foi declarada situação de urgência ou de emergência nos termos do dispositivo legal supramencionado.

Ademais, da análise dos autos, observa-se o plano de saúde indicou nos autos as clínicas credenciados (ID 13370766) para o tratamento da Requerente, cuja aptidão não foi questionada pela Autora.

Assim, não se pode extrair dos autos a inexistência de clínicas e de profissionais habilitados para o tratamento de que a Autora precisa.

Quanto à alegação de que Ré não possui em seu quadro de credenciados, clínicas ou profissionais para atende-la na forma descrita no laudo médico apresentado, não se faz crível de acordo com as provas constantes dos autos, sobretudo porque não há qualquer negativa do plano saúde baseada na suposta inexistência de profissionais habilitados para o tratamento de que a Autora necessitava.

A Requerente ao invés de procurar a Ré a fim esta lhe oferecesse as opções de tratamento na rede credenciada fora da cidade de Belém, decidiu voluntariamente buscar tratamento em clínica particular não credenciada escolhida de maneira unilateral pela beneficiária, o que contraria o disposto no §2º do artigo 3º da Resolução Normativa nº. 259/2011.

A Requerente afirma na Exordial que não havia profissional credenciado em Belém para a realização do procedimento cirúrgico denominado timpanotomia exploradora, razão pela qual deveria ter notificado o plano para oferecer as possibilidades prevista no art. 4º, incisos I e II da RN nº. 259/2011e no art. 5º, incisos I e II da RN nº. 259/2011, não podendo pleitear o ressarcimento de despesas contraídas junto a prestador especifico escolhido pela Requerente e não credenciada ao plano .

Também é oportuno destacar que o deferimento indiscriminado e fora das situações excepcionais previstas na legislação de tratamento em clinicas não credenciadas no plano pode prejudicar o equilíbrio econômico e atuarial do contrato, de maneira que a proteção da saúde de outros pacientes igualmente seria vulnerada.

Assim, com base no exame das provas coligidas aos autos, este Juízo entende não merecer acolhida o pedido de reembolso, apesar de ser devido o custeio dos tratamentos recomentados por profissional da área da saúde, com habilitação para tanto.

Porém, não foi demonstrada nestes autos a existência de situação que justifique a realização do tratamento indicado pelo médico em clínica particular escolhida pela beneficiára, sobretudo porque existente prestador credenciado junto ao plano.

Quanto aos danos morais, oportuno o magistério de José de Aguiar Dias sobre o dano moral (in “Da Responsabilidade Civil”, Forense, Tomo II, 4ª ed., 1960, pág. 775): “Ora, o dano moral é o efeito não patrimonial da lesão do direito e não a própria lesão, abstratamente considerada.

O conceito de dano é único, e corresponde a lesão de direito.” No mesmo sentindo, sobressai a lição do professor Carlos Alberto Bittar (in “Reparaço Civil por Danos Morais”, RT, 1993, págs. 41 e 202) sobre a extensão jurídica dos danos morais “Qualificam-se como morais os danos em razo da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se, portanto, como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos da personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoraço da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputaço ou da consideração social)”.

Em se tratando de dano moral, tem-se que o bem jurídico ofendido consiste na lesão a direitos da personalidade.

Destarte, ofendem-se a dignidade da pessoa humana, sua honra, sua reputação, seus sentimentos.

Com efeito, não se pode extrair dos autos a inexistência de clínicas e de profissionais habilitados para o tratamento de que a Autora precisa.

Com base nisso, analisando-se os autos em detalhe, não se pode inferir qualquer negativa de tratamento pela Ré, diante da prova da existência de profissionais credenciados junto ao plano.

Assim, a Ré não está se negando a oferecer o tratamento necessário, mas refuta a obrigação de reembolso dos valores despendidos em clínica específica escolhida unilateralmente pela beneficiária.

Destarte, a Autora buscou por sua conta fazer tratamento com profissionais por ela escolhidos, de maneira que não consultou o seu plano acerca da existência de clínica habilitada fora da cidade de Belém.

Assim, correta foi a negativa de reembolsa efetivada pela Ré.

Inexiste, pois, ato ilícito perpetrado pela Ré a ensejar condenação por danos morais, em razão de alegado prejuízo a saúde da Requerente.

Pedido improcedente.

Ante o exposto JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS e, por via de consequência, JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, com base no art. 487, inciso I do CPC.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas, despesas processuais, e honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa.

P.R.I.

Transitado em julgado, arquivem-se.

Belém, 31 de janeiro de 2023 ROBERTO CÉZAR OLIVEIRA MONTEIRO Juiz de Direito da 7ª Vara Cível e Empresarial da Capital
31/01/2023 12:11

Expedição de Outros documentos.
31/01/2023 12:11

Expedição de Outros documentos.
31/01/2023 12:11

Julgado improcedente o pedido
28/09/2022 00:28

Conclusos para julgamento
28/09/2022 00:28

Conclusos para julgamento
03/02/2022 17:18

Remetidos os Autos (Cálculo de custas) para Secretaria
03/02/2022 17:17

Juntada de Certidão
18/10/2021 13:15

Remetidos os Autos (Cálculo de custas) para UNAJ
07/07/2021 00:31

Decorrido prazo de UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 06/07/2021 23:59.
14/06/2021 09:12

Expedição de Outros documentos.
14/06/2021 09:12

Proferido despacho de mero expediente
02/02/2021 11:17

Conclusos para despacho
13/10/2020 18:13

Juntada de Petição de petição
13/10/2020 11:24

Juntada de Petição de petição
27/09/2020 07:15

Expedição de Outros documentos.
26/08/2020 12:41

Proferido despacho de mero expediente
18/08/2020 08:46

Conclusos para despacho
18/08/2020 08:45

Expedição de Certidão.
13/07/2020 05:59

Decorrido prazo de UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 03/07/2020 23:59:59.
13/07/2020 05:59

Decorrido prazo de SANDRA NAZARE CHAGAS DO CARMO em 03/07/2020 23:59:59.
14/04/2020 11:58

Expedição de Outros documentos.
06/04/2020 14:19

Proferido despacho de mero expediente
02/04/2020 20:08

Conclusos para despacho
02/04/2020 20:07

Expedição de Certidão.
18/10/2019 11:26

Juntada de Petição de contestação
26/09/2019 10:44

Juntada de Outros documentos
26/09/2019 10:42

Audiência conciliação realizada para 26/09/2019 10:30 7ª Vara Cível e Empresarial de Belém.
24/09/2019 11:14

Juntada de Petição de petição
07/08/2019 09:41

Juntada de identificação de ar
24/07/2019 09:40

Juntada de Petição de petição
20/07/2019 00:25

Decorrido prazo de SANDRA NAZARE CHAGAS DO CARMO em 19/07/2019 23:59:59.
20/07/2019 00:25

Decorrido prazo de UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 19/07/2019 23:59:59.
19/07/2019 00:09

Decorrido prazo de SANDRA NAZARE CHAGAS DO CARMO em 18/07/2019 23:59:59.
27/06/2019 08:59

Audiência conciliação designada para 26/09/2019 10:30 7ª Vara Cível e Empresarial de Belém.
27/06/2019 08:58

Expedição de Outros documentos.
27/06/2019 08:58

Expedição de Outros documentos.
27/06/2019 08:58

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
12/06/2019 11:05

Proferido despacho de mero expediente
08/05/2019 00:08

Decorrido prazo de SANDRA NAZARE CHAGAS DO CARMO em 07/05/2019 23:59:59.
07/05/2019 00:17

Decorrido prazo de SANDRA NAZARE CHAGAS DO CARMO em 06/05/2019 23:59:59.
10/04/2019 10:16

Conclusos para despacho
10/04/2019 10:15

Expedição de Outros documentos.
10/04/2019 10:15

Expedição de Outros documentos.
11/03/2019 16:18

Juntada de Petição de petição
08/03/2019 12:58

Proferido despacho de mero expediente
08/03/2019 12:49

Conclusos para despacho
08/03/2019 12:49

Movimento Processual Retificado
30/01/2019 13:38

Conclusos para decisão
25/01/2019 16:30

Juntada de Petição de petição
25/01/2019 16:30

Juntada de Petição de documento de comprovação
25/01/2019 16:30

Juntada de Petição de documento de comprovação
25/01/2019 16:30

Juntada de Petição de documento de comprovação
25/01/2019 16:30

Juntada de Petição de petição
23/01/2019 20:59

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
23/01/2019

Ultima Atualização
20/06/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

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