28/08/2025 17:45

Certidão
28/08/2025 17:45

Recurso Eletrônico Baixado
28/08/2025 16:37

Transitado em Julgado em "data"
01/08/2025 14:11

Prazo em Curso - Decisões/Acórdãos
31/07/2025 22:07

Acórdão Encaminhado para Jurisprudência
31/07/2025 03:07

Certidão de Publicação - DJE
31/07/2025 00:01

Publicação
31/07/2025 00:00

Intimação

Apelação Cível nº 0804547-40.2024.8.12.0021 Comarca de Três Lagoas - 3ª Vara Cível Relator(a): Juíza Sandra Regina da Silva Ribeiro Artioli Apelante: Unimed Nacional Advogado: Renato Chagas Correa da Silva (OAB: 5871/MS) Apelado: Alexandre Soares Bezerra Advogado: Alessandra Regina Vasselo (OAB: 124300/SP) EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL COM PRÓTESE E MATERIAIS PRESCRITOS.

ROL DA ANS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação interposta contra sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada em face de operadora de plano de saúde, visando à condenação ao custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial, incluindo prótese mandibular e materiais indicados pelo médico assistente.

A operadora autorizou parcialmente o procedimento, negando cobertura para os materiais reconstrutivos.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear integralmente cirurgia com materiais indicados para reconstrução mandibular, ainda que fora do rol da ANS; (ii) verificar se a fixação dos honorários de sucumbência em 10% sobre o valor da causa, com sucumbência recíproca, comporta modificação.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A prescrição médica é elemento determinante para a cobertura contratual, devendo prevalecer sobre restrições administrativas ou limitações do rol da ANS, cuja taxatividade é apenas relativa, conforme jurisprudência consolidada e alteração legislativa (Lei nº 14.454/2022).

A cláusula contratual que exclui a cobertura de materiais essenciais à efetividade do tratamento prescrito revela-se abusiva, por comprometer a finalidade do contrato e o direito à saúde, sendo nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

A operadora não demonstrou a existência de tratamento alternativo eficaz e seguro previsto no rol da ANS, nem a superação do impasse técnico pela via prevista na RN nº 424/2017, o que reforça a obrigação de custeio integral do procedimento.

A jurisprudência do STJ estabelece que a operadora de plano de saúde deve fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente, nos casos em que há cobertura para a doença, independentemente de previsão expressa do procedimento ou material no rol da ANS.

O percentual de 10% sobre o valor da causa para os honorários de sucumbência está dentro dos limites legais e não se revela desproporcional ou injustificado, inexistindo fundamento concreto para aplicação da regra excepcional do art. 85, § 8º, do CPC.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 6.

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente procedimento cirúrgico prescrito, inclusive com fornecimento de prótese e materiais necessários, quando inexistente tratamento substitutivo eficaz constante do rol da ANS. 7.

Cláusula contratual que exclui materiais indispensáveis ao êxito da cirurgia indicada pelo médico assistente é abusiva e nula de pleno direito. 8.

A fixação dos honorários sucumbenciais em percentual previsto no art. 85, §2º, do CPC somente pode ser revista em hipóteses excepcionais, não configuradas no caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: CC, art. 423; CDC, art. 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º, 8º e 11; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13 (com redação da Lei nº 14.454/2022); RN ANS nº 424/2017, art. 11, §2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.639.018/SC, rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 27.02.2018, DJe 02.03.2018; TJSP, Agravo de Instrumento 2008295-89.2023.8.26.0000, rel.

Des.

Alexandre Marcondes, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 31.03.2023.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os juízes da 4ª Câmara Cível Tribunal de Justiça, na conformidade da ata de julgamentos, POR UNANIMIDADE, NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA
30/07/2025 16:20

Remessa à Imprensa Oficial
30/07/2025 15:45

Não-Provimento
30/07/2025 13:30

Acórdão encaminhado ao Relator para assinatura
29/07/2025 15:39

Remetidos os Autos (outros motivos) para destino
29/07/2025 14:00

Sessão de Julgamento Realizada - Não Provido
29/07/2025 14:00

Julgado
18/07/2025 12:12

Incluído em pauta para 18/07/2025 12:12:20 local.
18/07/2025 00:01

Publicação
17/07/2025 14:46

Remessa à Imprensa Oficial
07/07/2025 14:40

Inclusão em Pauta
04/07/2025 13:56

Remetidos os Autos (outros motivos) para destino
02/07/2025 11:06

Juntada de Petição de Petição (outras)
25/06/2025 01:54

Certidão de Publicação - DJE
25/06/2025 00:01

Publicação
25/06/2025 00:00

Intimação

Apelação Cível nº 0804547-40.2024.8.12.0021 Comarca de Três Lagoas - 3ª Vara Cível Relator(a): Juíza Sandra Regina da Silva Ribeiro Artioli Apelante: Unimed Nacional Advogado: Renato Chagas Correa da Silva (OAB: 5871/MS) Apelado: Alexandre Soares Bezerra Advogado: Alessandra Regina Vasselo (OAB: 124300/SP) Realizada Distribuição do processo por Vinculação ao Magistrado em 24/06/2025.

Processo incluso automaticamente em pauta de Julgamento Virtual.

Ficam as partes intimadas a manifestarem em caso de OPOSIÇÃO a esta forma de julgamento nos termos do art. 1º do Provimento-CSM n. 411/2018.
24/06/2025 13:03

Remessa à Imprensa Oficial
24/06/2025 12:50

Conclusos para decisão
24/06/2025 12:50

Expedição de Outros documentos.
24/06/2025 12:50

Distribuído por prevenção
24/06/2025 12:49

Processo Cadastrado
18/06/2025 15:57

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para destino

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
24/06/2025

Ultima Atualização
30/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

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