TJMA - 0809372-18.2022.8.10.0000

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Sessão Virtual de 25 de outubro de 2022 a 1º de novembro de 2022.

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0809372-18.2022.8.10.0000 - PJE Agravante : Márcia Thais Soares Serra Pereira.

Advogado : Fábio Henrique Ribeiro Pereira (OAB/MA nº 13.412).

Agravado : Humana Assistência Médica Ltda.

Advogado : Paulo Gustavo Coelho Sepúlveda OAB/PI nº 3.923/03 e Gabriel Lucas Zanovello OAB/PI nº 11.406/14.

Proc.

Justiça : Dra.

Clodenilza Ribeiro Ferreira.

Relator : Des.

Antônio Guerreiro Júnior ACÓRDÃO Nº _______________________ E M E N T A CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU LAPAROTÔMICA FOI INCORPORADA AO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ANEXO, I DA RN N.º 465/2021.

DIREITO RECONHECIDO.

I - Resta abusiva a restrição da cobertura dos materiais solicitados para a realização da cirurgia de gastroplastia, quando a paciente encontra-se em situação de grave comprometimento de saúde em razão de outras patologias decorrentes (TJMA, Relator: JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF, j: 19/02/2015).

II - A gastroplastia, indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida do segurado, vocacionada, ademais, ao tratamento das outras tantas co-morbidades que acompanham a obesidade em grau severo.

Nessa hipótese, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica. (STJ, REsp 980.326/RN, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO).

III - Recurso PROVIDO de acordo com o parecer ministerial.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Senhores Desembargadores da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade e de acordo com o parecer ministerial, em dar provimento ao Recurso, nos termos do voto do Desembargador Relator.

Participaram do Julgamento os Senhores Desembargadores: Antonio Guerreiro Júnior – Relator, Douglas Airton Ferreira Amorim e Maria das Graças de Castro Duarte Mendes.

Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça a Drª.

Sandra Lúcia Mendes Alves Elouf.

Presidência do Desembargador Antonio Pacheco Guerreiro Junior São Luís, 03 de novembro de 2022.

Des.

ANTONIO GUERREIRO JÚNIOR Relator/Presidente

  SEGUNDA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0809372-18.2022.8.10.0000 - PJE         Agravante      : Márcia Thais Soares Serra Pereira.      Advogado       : Fábio Henrique Ribeiro Pereira (OAB/MA nº 13.412)       Agravado        : Humana Assistência Médica Ltda.

Relator         : Des.

Antônio Guerreiro Júnior       D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de tutela recursal interposto por  Márcia Thais Soares Serra Pereira em face da decisão proferida pela MM.

Juíza de Direito da 16ª Vara Cível de São Luís (Id 16843380) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação Liminar da Tutela Obrigacional c/c Danos Morais (Processo nº 0824348-27.2022.8.10.0001) movida contra a Humana Assistência Médica Ltda, indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência, que visa seja assegurada a realização de procedimento cirúrgico (Gastroplastia por vídeo Laparoscopia) prescrita pelo médico-cirurgião que lhe assiste.

Em suas razões, a Agravante relata ser “beneficiária de plano de saúde celebrado junto à Agravada desde 05 de janeiro de 2021, cumprindo integralmente todas as obrigações contratuais estabelecidas.

Atualmente, a Agravante apresenta quadro de obesidade grau III, com altura 1,53m, peso 113 kg e IMC de 48,5g/m⊃2;, tendo como comorbidades associadas: esteatose hepática, resistência insulínica, dislipidemia, ferritina elevada e esofagite erosiva distal, o que traz graves e irreparáveis riscos à sua saúde, conforme documentos acostados aos autos, devidamente comprovado por laudos médicos e equipe multidisciplinar.” Prossegue aduzindo que “embora a Agravante tenha indicação médica para realização da cirurgia de GASTROPLASTIA POR VIDEO LAPAROSCOPIA, considerando o risco de morte súbita, devidamente atestado por médico qualificado, teve seu pedido negado pela Agravada, sob a alegação de existência de doença pré-existente e consequente necessidade de Cobertura Parcial Temporária (CPT).” (destaques da própria Agravante) Alega que a decisão agravada não levou em consideração a gravidade da doença sofrida pela Agravante e atestada em relatórios médicos, consoante exaustivamente provado nos autos, e que direitos fundamentais à vida e à dignidade da pessoa devem ser preservados.

Sustenta ser hipótese de contrato de adesão, com disposições unilaterais por parte da Agravada e, portanto, cláusulas que importem renúncia antecipada do aderente ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada são nulas de pleno direito, nos termos dos artigos 424 do Código Civil c/c 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Adverte que em momento algum lhe fora exigido exames médicos prévios à contratação, pelo que a recusa e a decisão Agravada estariam a contrariar a Súmula 609 do STJ.

Acrescenta que atende a todos os elementos elegíveis à realização da cirurgia, nos moldes do Anexo I da Resolução nº 2.131/2015 do CFM (Conselho Federal de Medicina).

Sustenta que a concessão de tutela satisfativa não caracteriza perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, “uma vez que o próprio plano evidencia o direito à realização da cirurgia, mas tenta postergá-lo sob alegação de doença pré-existente”, sendo empresa de grande porte.

Afirma que o perigo de dano decorre da existência das comorbidades já detectadas ou até mesmo de ocorrência de “MORTE SÚBITA” atestada pelo médico assistente, o que estaria a evidenciar a urgência da medida.

Pugna pelo deferimento de “TUTELA PROVISÓRIA SATISFATIVA DE URGÊNCIA EM CARATER ANTECEDENTE, da obrigação de fazer consistente na imposição do Requerido plano de saúde na obrigação de autorizar, custear e garantir a cirurgia de GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA, de que necessita a Agravante imediatamente, no HOSPITAL SÃO DOMINGOS, conforme GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO em anexo (doc. 11) (Id 16843387), bem como os procedimentos subsequentes que se fizerem necessários, sem restrições de qualquer natureza, sob pena de multa em caráter cominatório pelo seu descumprimento.” Eis o relatório.

Passo a decidir.

A tutela provisória de urgência, assim como a tutela antecipada prevista no Código revogado, é um instituto do Direito de natureza emergencial, executiva e sumária.

E como por ela se busca desde logo os efeitos de uma futura sentença de mérito, sua natureza jurídica só pode ser de execução lato sensu da pretensão deduzida em Juízo (caráter condenatório). É tutela satisfativa, pois se obtém, desde logo, aquilo que somente se conseguiria com o trânsito em julgado da sentença definitiva, a qual deverá, ao final, ratificar a tutela antecipada.

Conforme dispõe o Código de Processo Civil, a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência, devendo ser observados os requisitos estabelecidos nos artigos 300 e 311, conforme aplicação do caso concreto, sendo, em qualquer uma das modalidades, medida de exceção.

In casu, a medida buscada pela Agravante trata de tutela de urgência, e, conforme prescreve o artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, circunstâncias as quais entendo por configuradas na espécie em análise. É que, realizando uma análise perfunctória da demanda, própria do presente momento processual, verifico que, na hipótese, a probabilidade do direito resta satisfatoriamente consubstanciada nos documentos que instruem a inicial e que deixam transparecer o vínculo contratual existente entre a Agravante e a Agravada (Ids 16843381, 16843382, 16843383), bem como o diagnóstico e a indicação médica de procedimento cirúrgico de urgência, atrelado há várias outras comorbidades existentes, inclusive sendo ressaltado pelo médico cirurgião - Dr.

José Aparecido Valadão (CRM-MA 2065) - o premente risco de MORTE SÚBIDA, caso não efetivado o perseguido procedimento (Id 16843384), razão pela qual vislumbro, também, o periculum in mora, sendo indiscutível o risco de dano e agravo no estado de saúde da promovente.

De outro modo, importa registrar que a Lei n° 9.656/98, no art. 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para os casos de emergência e urgência, e os prazos de cobertura integral são regidos pelo art. 3º da Resolução nº 259 da ANS.

Vejamos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.   Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: XIV – urgência e emergência: imediato.      Não fosse o bastante, a negativa do plano contraria entendimento sedimentado no enunciado 609 da Súmula do col.

Superior Tribunal de Justiça, pelo que se faz necessária a reforma da decisão agravada.

Vejamos:   Súmula 609 do STJ – “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”    AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CONTRATO DE SEGURO.

DOENÇA PREEXISTENTE DO SEGURADO.

AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 609/STJ.

CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Consoante orientação do Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 609 do STJ, não é possível à seguradora recusar a cobertura securitária alegando a existência de doença preexistente se deixou de exigir, antes da contratação, a realização de exames médicos pela parte segurada. 2.

O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp 1919305/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/10/2021, DJe 26/11/2021)   Destarte, em se tratando de contrato de adesão, a doutrina tem utilizado os princípios da função social do contrato e da boa-fé, artigos 421 e 422 do CC, para interpretar as cláusulas contratuais no intuito de preservar o equilíbrio entre as partes, tutelando os interesses contrapostos de maneira que não ocorra vantagem desmedida de uma parte em detrimento da outra.  Logo, os contratos relativos à prestação de serviços de saúde caracterizam-se como contratos de adesão, sujeitando-se às regras do CDC, cujas cláusulas devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, diante de sua hipossuficiência frente à outra parte.  Nessas razões, é nula a cláusula que limita direitos inerentes à vida e a saúde do segurado, sendo insubsistente a alegação de ter agido por força obrigatória do contrato.

Ademais, não se deve descurar que a questão tratada nos autos envolve risco de dano à saúde e à vida da Agravante (este último o mais fundamental de todos os direitos, condição sine qua non para os exercícios dos demais), situação que permite a apreciação do pedido de forma inauldita alter pars, de modo a garantir a proteção dos bens jurídicos de primeira grandeza envolvidos na lide (art. 5º, caput, e art. 6º, da CF), resguardando a dignidade da pessoa humana como próprio fundamento da República (art. 1º, III, da CF).

Por outro lado, não há perigo de irreversibilidade da medida antecipatória, com prejuízo para a Agravada, uma vez que esta, se lograr êxito em comprovar algum fato impeditivo, modificativo, ou extintivo do provável direito da Agravante, terá em seu favor o direito de cobrar os valores referentes às despesas autorizadas em sede de antecipação de tutela, as quais poderão ser pleiteadas a qualquer instante pelas vias ordinárias.

Diante do exposto, presentes os requisitos autorizadores, e visando dar efetividade à regra constitucional aludida, defiro a tutela recursal pleiteada, nos termos do art. 1.019, I, do CPC/2015, para, concedendo o efeito ativo ao presente recurso, determinar a Agravada que autorize e custei integralmente, em favor da Agravante, o procedimento cirúrgico descrito a seguir: GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA, devendo assegurar, ainda, os custos de materiais prescritos pela equipe médica, despesas de internação, anestesia e demais despesas, honorários médicos decorrentes do mencionado procedimento cirúrgico, conforme guia de solicitação de internação em anexo (doc. 11) (Id 16843387).

A presente medida deverá ser cumprida no prazo de 48 (quarente e oito) horas a contar da intimação, sob pena de incidir em multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de 30 (trinta) dias, a ser revertida em favor da Agravante, nos termos do art. 297 do Código de Processo Civil, sem prejuízo de majoração ou cumulação com outras medidas de apoio que se revelarem pertinentes em caso de renitência.

Intime-se a Agravada para cumprimento imediato da liminar.

Oficie-se ao Hospital São Domingos a fim de que tome conhecimento da presente decisão e a cumpra às expensas da Agravada.

Comunique-se ao juízo de base acerca da presente decisão (art. 1.019, I, do CPC).  Após cumpridas todas às determinações alhures, intime-se a parte agravada para, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias, responder ao recurso, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender conveniente, nos termos do art. 1019, II do CPC.

Ultimadas as providências acima determinadas, remetam-se os autos à douta PGJ.    Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

São Luís, 13 de maio de 2022.     Des.

Antonio Guerreiro Júnior R E L A T O R