TJMA - 0805774-87.2021.8.10.0001

Juízo de Direito da 13ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luis Secretária Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luis PROCESSO: 0805774-87.2021.8.10.0001  AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)  AUTOR: NELY DA SILVA SANTOS NASCIMENTO   Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: MARIANA SA VALE SERRA ALVES - OAB/MA7125 REU: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA Advogado/Autoridade do(a) REU: POLIANA LOBO E LEITE - OAB/DF29801 ATO ORDINATÓRIO Em virtude das atribuições que me são conferidas por lei e, em obediência ao que dispõe o artigo 93, inciso XVI da Constituição Federal, bem como o artigo 203, § 4º, do Código de Processo Civil, regulamentados pelo Provimento 22/2018 da Corregedoria Geral da Justiça do Estado do Maranhão, quanto aos atos ordinatórios, INTIMO a parte apelada/autor para apresentar Contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Com ou sem a apresentação das Contrarrazões, REMETO os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Maranhão.

São Luís, 25 de agosto de 2022.

CLAUDINE DE JESUS ROSA SOARES MATOS Técnico Judiciário 143271     

Juízo de Direito da 13ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luis Secretária Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luis PROCESSO: 0805774-87.2021.8.10.0001  AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)  AUTOR: NELY DA SILVA SANTOS NASCIMENTO   Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: MARIANA SA VALE SERRA ALVES - MA7125 REU: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA Advogado/Autoridade do(a) REU: POLIANA LOBO E LEITE - DF29801      SENTENÇA     NELY DA SILVA SANTOS NASCIMENTO ajuizou a presente Ação de Indenização por Danos Materiais e Danos Morais em face de FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA – FUNDAÇÃO ASSEFAZ.

Narra a inicial, em suma, que a parte autora aderiu, em 28/05/2018, ao plano de saúde ASSEFAZ RUBI EMPRESARIAL e paga, mensalmente, a quantia de R$ 5.042,98 (cinco mil e quarenta e dois reais e noventa e oito centavos).

Assevera que o referido plano oferece a cobertura ou o reembolso dos procedimentos médicos realizados pela Autora.

Relata que em meados de setembro de 2020, a autora resolveu se deslocar até a cidade de São Paulo para fazer uma consulta com um médico cardiologista especializado em arritmia, diante da ausência, na rede credenciada de São Luís, desse profissional.

Registre-se que a autora enfrenta uma severa arritmia, conforme consta em laudo médico.

Denota que ao chegar na cidade de São Paulo e ser consultada, a autora precisou se submeter, em situação de urgência/emergência, conforme consta no laudo médico anexo, “(...) a implante de marcapasso ressincronizador cardíaco no dia 18/09/2020 com diagnóstico de miocardiopatia dilatada severa, bloqueio completo de ramo esquerdo (QRS 170ms), dissincronia ventricular e aneurisma do seio coronário”.

Informa que a autora sofre de graves problemas de saúde pois, conforme laudo médico, “(...) tem diagnóstico de miocardiopatia dilatada com grave comprometimento miorcárdico e fração de ejeção de 30%, com presença de trombo em ventrículo esquerdo e anticoagulação oral com rivaroxabana 10mg, insuficiência renal não dialítica (ClCreat 48), Diabetes Mellitus, HAS, dislipidemia e Hipotireoidismo Pós-operatório de Câncer de tireoide, pós-operatório de prótese de joelho direito, pós-operatório de mioma uterino e trombose na perna direita.” Aduz que, diante da condição de total vulnerabilidade da autora, que precisou se submeter a um procedimento em caráter de urgência/emergência, pagando-os, de forma particular.

E para tanto, despendeu o valor total de R$ 60.556,13 (sessenta mil, quinhentos e cinquenta e seis reais e treze centavos).

Depois de efetuar o pagamento dos valores mencionados acima, a autora pediu o reembolso junto a ré, sendo surpreendida com a informação de que só teria direito a receber a quantia de R$ 3.382,13 (três mil trezentos e oitenta e dois reais e treze centavos).  Informa que, conforme consta no próprio site da ré, o reembolso dos procedimentos médicos feitos em caráter de urgência/emergência deve ser integral.

Requer a condenação da parte ré ao pagamento da quantia de R$ 57.174,00 (cinquenta e sete mil cento e setenta e quatro reais), a título de reembolso das despesas médicas, bem como a condenação ao pagamento de indenização a título de danos morais.

Despacho inicial à ID 41241318, deferindo o pedido de gratuidade da justiça e determinando a citação do Requerido para, querendo, oferecer Contestação.

Contestação à ID 46849558, preliminarmente, impugnando a justiça gratuita,  e a inaplicabilidade do código de defesa do consumidor por se tratar de plano de autogestão.

No mérito, afirma que não é possível reembolso de procedimentos fora das Diretrizes de Utilização - RN nº  428/2017 da ANS, bem como a taxatividade do rol.

Alega ainda que após análise administrativa pela Fundação Requerida, além de o procedimento reclamado estar expressamente excluído de cobertura contratual, verificou-se que a intervenção cirúrgica fora realizada fora da rede credenciada pela Assefaz.

Defende que é necessária a aplicação dos limites contratuais ao presente caso, visando evitar desequilíbrio contratual.

Alega inexistência de danos morais.

Requer o julgamento de total improcedência dos pedidos autorais; alternativamente, requer o reconhecimento da obrigação da Requerente em garantir o atendimento apenas perante sua rede credenciada; e Subsidiariamente, acaso entenda-se pela cobertura em unidade não credenciada, requer que a obrigação de custeio por parte da Requerente limite- se aos valores praticados perante sua rede credenciada.

Réplica à Contestação rebatendo os argumentos do Réu à ID 48745829.

Despacho de ID 49030214, intimando as partes para dizerem as provas que ainda pretendem produzir.

Petição da Autora à ID 49056322, requerendo julgamento antecipado da lide.

Manifestação do Réu à ID 49056322, requerendo a expedição de ofício a mencionada Agência reguladora a fim de que apresente esclarecimentos necessários ao deslinde do litígio.

Decisão de organização e saneamento do processo à ID 50477050, intimando a Autora para demonstrar sua condição financeira, indeferindo o pedido da Ré de ID 49056322 e reconhecendo a inaplicabilidade do CDC na presente demanda.

Manifestação do Plano de Saúde Réu à ID 51087900 requerendo a reconsideração da Decisão que indeferiu seu pedido de expedição de ofício à ANS.

Petição da autora requerendo a juntada de documentos que comprovem sua condição financeira à ID 51313712.    Decisão de ID 52059087, deferindo o pedido de expedição de ofício à ANS, bem como reduzindo o benefício da justiça gratuita para determinar que autora pague 40% das custas, no entanto, facultando o parcelamento.

Certidão de ID 55522564, fazendo juntada de resposta ANS ao ofício enviado.

Despacho de ID 59216193, reconhecendo o pagamento das custas pela Autora e determinando conclusão do processo para julgamento.

Os autos vieram conclusos.   É o Relatório.

Decido.   Cumpre ressaltar, inicialmente, que o art. 355, I, do Código de Processo Civil autoriza o magistrado a julgar antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas.

No presente caso, não há a necessidade de ampliar o acervo probante, inclusive porque as partes não demonstraram interesse nesse sentido.

Desse modo, cabe o julgamento antecipado da lide.

Passando à análise da relação entre a autora e o plano de saúde réu, quanto a não aplicação da legislação consumerista suscitada pela Ré, foi acolhido o seu pleito diante da súmula 608 do STJ, a qual preceitua que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”  No caso, a parte ré é uma operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, conforme seu estatuto estabelece.

Logo, inaplicável o CDC ao caso.

Por tal razão, fora deferido o pleito da Ré de não aplicação das regras do CDC, inclusive inversão do ônus da prova em favor da consumidora, tornando sem efeito a decisão inicial nesse ponto.

Inobstante isso, entendo que a recusa da ré foi indevida.

Ademais, apesar da natureza não lucrativa da operadora de saúde, devem ser observados, no presente cenário, os princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual.

A relação jurídica havida entre os litigantes é regulada pela Lei n° 9.656/98.

Desse modo, é necessário ressaltar que a mera inaplicabilidade da legislação consumerista ao caso concreto não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão.

Com relação a não cobertura de procedimentos realizados em hospitais não credenciados, é pacífico o entendimento de que não se mostra abusiva a cláusula do contrato que vincula os segurados à utilização de hospitais e médicos credenciados, posto que visa observar o equilíbrio econômico financeiro das administradoras de plano de saúde, bem como o cumprimento dos serviços pactuados aos que aderiram ao plano.

Nesse contexto, se observa que os procedimentos cirúrgicos realizados em hospitais não integrantes do contrato de saúde somente são de responsabilidade da seguradora quando não existir estabelecimento conveniado adequado, quando o hospital conveniado ao plano de saúde se recusar a aceitar o paciente, ou, ainda, diante da urgência ou emergência do atendimento. É nesse sentido a inteligência da Lei n°, vejamos:      Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:   VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;   No caso dos autos, a autora necessitou de consulta com médico cardiologista especializado em arritmia e buscou ser atendida por médico conveniado ao plano de saúde ré.  Observo que em resposta foi informada que não havia médicos para realizar consultas e procedimentos cirúrgicos na especializada citada e que a Requerente poderia realizar o pagamento e solicitar o reembolso integral por ausência de rede credenciada, conforme demonstrado pela Demandante em e-mail juntado à ID 41184226.

Em razão disso, resolveu se deslocar até a cidade de São Paulo para fazer uma consulta com um médico especialista que necessitava.

E ao ser consultada, comprovou a Requerente com laudo juntado à ID 41183572 e ID 41184229 que precisou se submeter, em situação de urgência/emergência, “(...) a implante de marcapasso ressincronizador cardíaco no dia 18/09/2020 com diagnóstico de miocardiopatia dilatada severa, bloqueio completo de ramo esquerdo (QRS 170ms), dissincronia ventricular e aneurisma do seio coronário”.

Ocorre que, além da autora ser pessoa idosa, inserida em grupo de risco no contexto de pandemia, sofre de vários problemas de saúde, tais qual, “diagnóstico de miocardiopatia dilatada com grave comprometimento miorcárdico e fração de ejeção de 30%, com presença de trombo em ventrículo esquerdo e anticoagulação oral com rivaroxabana 10mg, insuficiência renal não dialítica (ClCreat 48), Diabetes Mellitus, HAS, dislipidemia e Hipotireoidismo Pós-operatório de Câncer de tireóide, pós-operatório de prótese de joelho direito, pós-operatório de mioma uterino e trombose na perna direita”.

A Demandante demonstrou através das notas fiscais à ID 41183574 e ID 41183575, que para custear todo o tratamento médico necessário despendeu o valor total de R$ 60.556,13 (sessenta mil, quinhentos e cinquenta e seis reais e treze centavos), conforme os detalhes a seguir: 1.

Serviço médico de anestesista - R$ 1500,00 (hum mil e quinhentos reais); 2.

Serviços médicos: dissecação de veia com colocação de caráter venoso, implante de gerador (marca-passo), implante de eletrodo atrial e ventricular, implante de eletrodo atrial e ventricular adicional - R$ 11.450,00 (onze mil quatrocentos e cinquenta reais); 3.

Serviço médico de ecocardiograma com doppler tecidual – R$ 650,00 (seiscentos e cinquenta reais); 4.

Serviços hospitalares – R$ 46.956,13 (quarenta e seis mil novecentos e cinquenta e seis reais e treze centavos).

A Autora pediu o reembolso junto a ré, sendo surpreendida com a informação de que só teria direito a receber a quantia de R$ 3.382,13 (três mil trezentos e oitenta e dois reais e treze centavos), ainda que informada em e-mail quanto ao reembolso integral.

No que pese a argumentação da Requerida em sede de Contestação de que não há o que se falar em reembolso de procedimentos não previsto no rol da ANS, verifico que não possui razão o Réu, notadamente porque todos os procedimentos realizados pelo médico na autora estão inseridos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

Ressalto que, a pedido do próprio plano de saúde réu, fora enviado ofício à ANS, que em resposta esclareceu que “o procedimento IMPLANTE DE MARCA-PASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) constava do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época dos fatos e, portanto, tinha cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, desde que atendidos os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 42 do Anexo II da citada RN nº 428/2017” (ID 55522567).  Posteriormente, o Réu alegou que havia disponibilidade de rede credenciada na cidade de São Paulo e que em razão da autora não ter utilizado o Hospital da rede credenciada não teria direito ao reembolso, também entendo que mencionado argumento não merece prosperar.  No caso em tela, é necessário destinar a devida atenção as peculiaridades apresentadas pela Autora e o contexto em que estava inserida.

O procedimento foi realizado em outro estado e a Requerente é pessoa muito idosa que apresenta diversos problemas de saúde graves, conforme relatório médico de ID 41183562, de modo que não vejo razoabilidade em exigir que uma pessoa nas condições relatadas fosse obrigada a buscar hospital credenciado, que conforme informação do réu era apenas um, especialmente considerando a urgência da situação.

Assim, entendo que restou devidamente comprovado o caráter de urgência do tratamento prescrito à autora, inserindo-a em uma das situações excepcionais previstas pela legislação, e confirmada até mesmo pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ - AREsp: 1716450 CE 2020/0147864-8, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 23/11/2020).  Com efeito, a ausência do tratamento prescrito na rede credenciada na cidade da autora foi confirmada pelo próprio réu, restando, portanto, autorizada a realização do procedimento cirúrgico em hospital não conveniado ao Plano Réu.

Ressalto que como regra, a restituição das despesas, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, deve ser realizado de acordo com a Tabela de Referência do plano de saúde.

No entanto, a jurisprudência é uníssona em afirmar que é devido o reembolso integral das despesas comprovadas pelo beneficiário de plano de saúde quando não houver tratamento na rede conveniada ou quando não houver informação adequada quanto à possibilidade desta utilização.

Assim, entendendo ser esse o caso dos autos, de modo que, o Plano de Saúde Ré deve reembolsar todas as despesas realizadas pela demandante de forma integral, conforme os recibos e notas fiscais juntados aos autos.

No que tange aos danos morais, restou evidenciado que a Requerente foi submetida à circunstância que se estende para além do mero dissabor, devido a ausência de médico especializado credenciado ao Plano de Saúde, a ré precisou se deslocar à outro estado e ao retornar não teve os valores gastos reembolsados, o que decerto trouxe grandes transtornos, sendo obrigada a acionar o Judiciário para resolver questão afeta à sua saúde, o que é reconhecidamente desgastante, tanto sob o aspecto físico como psicológico, ademais, considerando a gravidade do seu quadro de saúde.   De outro ângulo, a indenizabilidade do dano moral deve perfazer um valor que seja resultado da conjugação de fatores como a repercussão do dano, o fim pretendido através da sanção, a situação econômica do ofensor e do ofendido, dentre outros.

A fixação do valor em pecúnia, portanto, deve ocorrer em patamar razoável com as circunstâncias aferidas no caso concreto, devendo guardar relação estreita também com o caráter pedagógico do desestimulo a não reiteração de tal conduta.  A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é reiterada no sentido de afirmar como critérios basilares à sua fixação, a razoabilidade e a proporcionalidade, pois não deve ir a extremos, ou seja, não pode ser ínfima nem exagerada, como se extrai da seguinte ementa:    AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

DANOS MORAIS.

INDENIZAÇÃO.

ATO ILÍCITO.

DISCUSSÃO.

INVIABILIDADE.

SÚMULA 7/STJ.

VALOR INDENIZATÓRIO.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO.

NÃO PROVIMENTO. 1.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 2.

O valor do dano moral estabelecido na instância ordinária atende às circunstâncias de fato da causa, demonstrando-se condizente com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, de forma que não merece revisão. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 887.850/RJ, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 01/09/2016, DJe 08/09/2016).    Ante o exposto, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos constantes da inicial, para condenar a parte ré ao pagamento da quantia de R$ 57.174,00 (cinquenta e sete mil cento e setenta e quatro reais), a título de reembolso das despesas médicas da Autora, acrescidos de juros de 1% (um por cento) ao mês, e de correção monetária pelo INPC, a contar da data de pedido do reembolso (23/10/2020).

Condeno a ré a pagar à Autora, a título de danos morais, o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devendo incidir juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contabilizados a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a contar da sentença.  Condeno, ademais, a Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, esses últimos calculados à base de 20% (vinte por cento) do valor da condenação pecuniária.  Após o trânsito em julgado, arquivem-se com as necessárias cautelas.   Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.       São Luís/MA, data do sistema.    Ariane Mendes Castro Pinheiro  Juíza de Direito Titular da 13ª Vara Cível

Juízo de Direito da 13ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luis Secretária Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luis PROCESSO: 0805774-87.2021.8.10.0001  AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)  AUTOR: NELY DA SILVA SANTOS NASCIMENTO   Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: MARIANA SA VALE SERRA ALVES - OAB/MA 7125 RÉU: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA Advogado/Autoridade do(a) RÉU: POLIANA LOBO E LEITE - OAB/DF 29801 DECISÃO: Defiro o pedido de ID 51087900 para reconsiderar a decisão retro, a fim de garantir o direito à produção de prova, bem como tendo em recente decisão do STJ (AResp 1244934-MA, julgado em 15/04/2021) e Enunciado 23 da Jornada de Direito Sanitário do CNJ, pelo que determino a expedição de ofício à ANS a fim de que, em 30 dias, esclareça se nas circunstâncias clínicas da autora o procedimento negado pelo plano (implante de marcapasso multissítio) teria se enquadrava nos critérios do item nº 42 das Diretrizes de Utilização da RN nº 428/2017 da ANS, a fim de apurar se a negativa foi indevida.

Instrua-se com os relatórios médicos que acompanharam a inicial.

Com base no disposto no art. 5º, inciso LXXIV, da Constituição Federal, o Estado prestará assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recursos.

Conclui-se que o direito ao benefício da gratuidade está condicionado à condição de miserabilidade do pretendente.

O CPC igualmente autoriza o juiz a indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade, devendo, antes, determinar à parte a comprovação do preenchimento dos referidos pressupostos (art. 99,§2º).

No caso em comento, o autor foi intimado para demonstrar a alegada incapacidade financeira, manifestando-se ele pela concessão do benefício ou pelo pagamento das custas ao final da ação, em razão da crise econômica decorrente da pandemia sanitária do Coronavírus, aduzindo ainda que o valor das custas é alto.

Contudo, verifico que existem elementos que desconstroem a presunção de miserabilidade por ele afirmada, considerando a sua renda, bem como que os gastos que ela alega não se pode considerar rotineiros (como cartão de crédito, que ela sequer acostou faturas), De todo modo, tendo em vista os gastos que demonstrou (ID 51313712) e as demais circunstâncias fáticas, entendo que deva ser reduzido o percentual das despesas, nos termos do art. 98, §5º, do CPC.

Assim, acolho em parte a impugnação, para reduzir o benefício de justiça gratuita e determinar que a autora recolha 40% (quarenta por cento) das custas processuais.

Nos termos do art. 98, §6º, do Código de Processo Civil, faculto o parcelamento das despesas processuais, determinando à parte Autora que pague integralmente as custas em 04 (quatro) parcelas mensais e iguais, a primeira delas no prazo de 15 (quinze) dias a contar da intimação, e as demais, sucessivamente, a cada 30 (trinta) dias, devendo fazer a necessária prova nos autos acerca do pagamento, sob pena de cancelamento da distribuição.

Após o transcurso dos prazos acima, proceda-se a nova conclusão.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Serve como Carta/Mandado/Ofício.

São Luís/MA, data do sistema.

Ariane Mendes Castro Pinheiro Juíza de Direito Titular da 13ª Vara Cível.