TJMA - 0808290-15.2023.8.10.0000

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 0808290-15.2023.8.10.0000 – São Luís Agravante: Central Nacional Unimed – Cooperativa Central Advogado: Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda (OAB/PE 16.983) Agravada: M.

V.

A.

R., representada por sua genitora Valkiria Aires Viegas Advogados: Luiz Leandro Braga de Jesus (OAB/MA 11.270) e outra Relator: Des.

José de Ribamar Castro EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO.

PARALISIA CEREBRAL – EPILEPSIA E TRANSTORNO GLOBAL.

COBERTURA.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO.

CARÁTER URGENTE.

ASTREINTES - RAZOABILIDADE.

AGRAVO IMPROVIDO.

I – Visa o plano de saúde Agravante a reforma da decisão interlocutória do Juízo de primeiro grau que concedeu medida de antecipação de tutela, para determinar ao plano de saúde o custeio, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, disponibilize o procedimento o acompanhamento interdisciplinar e/ou mantenha e/ou custeie imediatamente e integralmente todas as terapias prescritas pela médica assistente, nos termos do Relatório Médico, na rede particular (INSTITUTO ALMANY e na FONOPED) enquanto a Operadora não autorizar a clínica Credenciada que atenda ao Plano Terapêutico Individual e caso, não haja clínica da rede credenciada esta apresente a certificação técnica dos profissionais e custeie todo o tratamento em clínicas particulares que o façam conforme prescrição dos profissionais de saúde.

II – Percebe-se que não há controvérsia quanto ao fato de a Agravada ter sido diagnosticada com Paralisia Cerebral, Epilepsia e Transtorno Global do Desenvolvimento, conforme relatório médico de Id. 87956703 dos autos originais.

III – Os documentos juntados ao caderno processual (Id. 87956703 dos autos originais), em específico a prescrição da médica especialista, Drª.

Patrícia da Silva Sousa (CRM/MA 2923) - Médica Neurológista -, demonstram que a paciente apresenta um quadro de Paralisia Cerebral, razão pela qual andou bem o magistrado singular em determinar o fornecimento ou respectivo custeio do tratamento indicada pela médica solicitante.

IV - Andou bem o magistrado a quo ao destacar que: “Ocorre que mesmo tendo rede credenciada, a paciente não consegue o atendimento prescrito conforme as negativas anexadas aos autos, o que traz IMENSO GRAVAME ao tratamento da menor que é acometida por Paralisia Cerebral, epilepsia e Transtorno de Desenvolvimento.” V - Na espécie, a multa diária fixada no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 30 (trinta) dias, mostra-se razoável e proporcional com a celeridade que se espera ao cumprimento da ordem judicial, vez que pretende resguardar o direito a dignidade da parte Agravada e sobretudo em função do bem tutelado no presente caso, a “saúde”.

Agravo improvido, de acordo com o parecer ministerial.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores da Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Desembargador Relator.

Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores José de Ribamar Castro, Maria Francisca Gualberto de Galiza e Raimundo José Barros de Sousa.

Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça a Procuradora Sâmara Ascar Sauaia.

Sessão Virtual da Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, em São Luís, com início em 10 de julho de 2023 e término no dia 17 de julho de 2023.

Desembargador José de Ribamar Castro Relator

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 0808290-15.2023.8.10.0000 – São Luís Agravante: Central nacional Unimed – Cooperativa Central Advogado: Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda (OAB/PE 16.983) Agravada: M.

V.

A.

R., representada por sua genitora Valkiria Aires Viegas Advogados: Luiz Leandro Braga de Jesus (OAB/MA 11.270) e outra Relator: Des.

José de Ribamar Castro DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de Efeito Suspensivo interposto por Central nacional Unimed – Cooperativa Central, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 8ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís da Comarca da Ilha, que concedeu medida de antecipação de tutela, para determinar ao plano de saúde Agravante o custeio, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, disponibilize o procedimento o acompanhamento interdisciplinar e/ou mantenha e/ou custeie imediatamente e integralmente todas as terapias prescritas pela médica assistente, nos termos do Relatório Médico, na rede particular (INSTITUTO ALMANY e na FONOPED) enquanto a Operadora não autorizar a clínica Credenciada que atenda ao Plano Terapêutico Individual e caso, não haja clínica da rede credenciada esta apresente a certificação técnica dos profissionais e custeie todo o tratamento em clínicas particulares que o façam conforme prescrição dos profissionais de saúde.

Inicialmente, colhe-se dos autos que a Agravada ingressou com a ação no Juízo de origem sob o fundamento de que a menor é beneficiária do Plano de Saúde da requerida e que foi diagnosticada com Paralisia Cerebral, Epilepsia e Transtorno Global do Desenvolvimento, sendo enquadrada nos CID G 80, G 40 e F 80 pela Neurologista Dra.

Patrícia da Silva Sousa (CRM – MA 2923), tendo-lhe sido recomendado Terapia Ocupacional: 2 horas por semana; Fonoaudiologia: 05 horas por semana; Fisioterapia Motora: 03 horas por semana; Hidroterapia: 02horas por semana.

Inconformado com a decisão do Juízo de origem, o plano Agravante interpôs o presente recurso, sustentando, em síntese, a ausência de pressupostos legais para a concessão da medida, sendo constatada que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS.

Com tais argumentos, defendendo a irreversibilidade da medida, pleiteou a concessão da antecipação de tutela recursal e, por fim, o provimento do agravo com todas as suas consequências.

Juntou os documentos que entendia pertinentes a resolução da demanda. É o essencial a relatar.

DECIDO.

Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

Passando à análise da antecipação de tutela recursal requerida, devo ressaltar que tal pleito tem caráter excepcional, devendo ter a sua indispensabilidade comprovada de forma convincente, a fim de formar, de plano, o livre convencimento do julgador.

Nesse contexto, o pedido de tutela antecipada precisa estar dentro dos limites estabelecidos no artigo 1.019, I da Lei Adjetiva Civil1.

No caso dos autos, em sede de cognição sumária, penso que o plano de saúde Agravante não demonstrou um dos requisitos indispensáveis à concessão da medida, qual seja o fumus boni iuris.

Explico! Numa análise perfunctória, percebe-se que não há controvérsia quanto ao fato de a Agravada ter sido diagnosticada com Paralisia Cerebral, Epilepsia e Transtorno Global do Desenvolvimento, conforme relatório médico de Id. 87956703 dos autos originais.

Igualmente, resta incontroverso que a Agravada tem contrato de assistência de saúde com o plano Agravante, bem como resta inegável que esta poderá sofrer graves prejuízos em seu tratamento, o que comprometerá sua saúde e bem-estar, porquanto tais assertivas não foram impugnadas pelo Agravante.

Nesse sentir, considerando que o postulado da dignidade da pessoa humana é fundamento da República (art. 3º, III da CF/88), devem ser garantidos todos os meios que assegurem ao indivíduo não somente o direito de existência, mas também o de usufruir de uma vida digna, consoante ensino doutrinário a seguir: O direito à vida é por vezes referido sob um modo qualificado, num sentido amplo, a abranger não apenas a preservação da existência física, mas designando, além disso, um direito a uma vida digna.

Essa expressão abarcaria o direito a alimentação, a habitação, a vestuário, a educação elementar, entre outras pretensões.

Em certas hipóteses, o direito à vida haverá de conduzir a esses desdobramentos.

Muitos desses direitos, porém, são tratados pelo constituinte autonomamente, podendo, para melhor equacionamento técnico dos problemas surgidos, ser invocados, eles mesmos, com preferência ao recurso exclusivo, direto e imediato do direito à vida, que no seu núcleo básico protege mesmo a existência física.

Outrossim, a hipótese trata-se de má prestação de serviço pela recusa no fornecimento de tratamento solicitado por médico especialista, o que, a meu sentir, faz incidir as normas insertas no Código de Defesa do Consumidor, devendo, para tanto, ser respeitada a finalidade maior do diploma protetivo, com apoio constitucional no art. 5°, da CF2, observando-se, ainda, o princípio da ordem econômica, nos termos do art. 170, V, da Constituição Federal3.

Pelo que auferi dos autos, a Agravada, associada de plano de saúde, não poderia deixar de receber o tratamento adequado em razão de recomendação contrária da auditoria do plano de saúde demandado quando, em verdade, o quadro que se formou na relação negocial tem caráter especial.

Os documentos juntados ao caderno processual (Id. 87956703 dos autos originais), em específico a prescrição da médica especialista, Drª.

Patrícia da Silva Sousa (CRM/MA 2923) - Médica Neurológista -, demonstram que a paciente apresenta um quadro de Paralisia Cerebral, razão pela qual andou bem o magistrado singular em determinar o fornecimento ou respectivo custeio do tratamento indicada pela médica solicitante.

Nesse sentido, andou bem o magistrado a quo ao destacar que: “Ocorre que mesmo tendo rede credenciada, a paciente não consegue o atendimento prescrito conforme as negativas anexadas aos autos, o que traz IMENSO GRAVAME ao tratamento da menor que é acometida por Paralisia Cerebral, epilepsia e Transtorno de Desenvolvimento.” Ademais, consoante se depreende do art. art. 35-F4, da Lei nº 9.656/98 - Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde - os planos de saúde foram instituídos legalmente para abranger todas as ações necessárias à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde do paciente/consumidor.

Diante disso, concluo de que somente os procedimentos médicos ou hospitalares excluídos de maneira clara e expressa pela lei ou pelo contrato podem ser recusados pelas operadoras, o que não ocorre na hipótese.

Logo, entendo que não merece prosperar a tese do Agravante no sentido de que o tratamento não poderia ser fornecido.

A propósito, trago a colação julgados do STJ e deste Tribunal de Justiça, onde restou trilhado o entendimento de que plano de saúde deve arcar com as despesas do procedimento cirúrgico e/ou com o fornecimento de medicamentos ou materiais na forma prescrita pelo médico responsável, in verbis: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA.

CONDUTA ABUSIVA.

DANOS MORAIS.

VALOR ARBITRADO NA ORIGEM.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato. 2.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade.

Precedentes. 3.

O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 4.

Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão.

No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 484.391/RJ, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 13/10/2016) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE EXAME DE TOMOGRAFIA COERÊNCIA ÓPTICA. 1.

Não ficou configurada a ofensa do art. 535 do CPC/73, pois nas razões dos embargos de declaração e do recurso especial, o recorrente deduz argumentação de que as questões postas nos aclaratórios interpostos na origem não foram respondidas, todavia se limita a indicar artigos de lei sem explicar sua relação com a causa ou a questão decidida.

Também não explicita o motivo concreto de sua incidência no caso, invocando motivos que se prestariam a justificar qualquer outro recurso de embargos de declaração, e não traz fundamentos determinantes capazes de, ao menos em tese, infirmar a conclusão adotada pelo órgão julgador. 2.

De acordo com o entendimento desta Corte, havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para o tratamento (inclusos materiais, medicamentos e tratamentos ou exames necessários) proposto pelo profissional médico.

Precedentes. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 873.553/MG, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2016, DJe 02/06/2016) AGRAVO REGIMENTAL.

INTERPOSIÇÃO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA PROFERIDA EM APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E DANO MORAL.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO REGIMENTAL IMPROVIDO.

I - Tendo sido solicitado pelo médico credenciado a utilização de material específico para a realização do procedimento cirúrgico, não pode o plano de saúde recusar a sua autorização sob a alegação de que o material solicitado não é indispensável ao tratamento.

II -"A não apresentação pela agravante de argumentos novos capazes de infirmar os fundamentos que alicerçaram a decisão agravada leva ao desprovimento do agravo regimental" (STJ, AgRg no AREsp 581046/RS, Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, T3 - TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento: 19/03/2015, DJe 25/03/2015).

III - Agravo regimental improvido. (AgR no(a) Ap 011853/2015, Rel.

Desembargador(a) JOSÉ DE RIBAMAR CASTRO, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, julgado em 19/05/2015, DJe 22/05/2015) Assim, ressalto a possibilidade da ocorrência de lesão irreparável ao direito da Agravada, haja vista que a demora na realização do tratamento resultaria em prejuízo inquestionável a sua saúde, apto a tornar inócua medida que pudesse vir a ser concedida ao final do processo, de forma que o periculum in mora é inverso, ou seja, existe em favor da Agravada neste recurso.

Apenas a título de esclarecimento, cumpre destacar que conforme bem indicado pelo magistrado a quo, de acordo com os precedentes do STJ o rol de cobertura da ANS é exemplificativo, não sendo razoável a negativa de cobertura de exame devidamente prescrito por médico.

Nesse sentido o entendimento pacífico da Corte Superior, vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA.

ABUSIVIDADE.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

IRRELEVANTE.

ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

PRECEDENTES.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1.

Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2.

O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3.

Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4.

O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel.

Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, dje 25/03/2020).

Já em relação ao valor da multa cominatória, ressalto que sua imposição para o caso de descumprimento do comando judicial é mecanismo coercitivo, destinado a promover a efetividade dos provimentos jurisdicionais.

Logo, as astreintes têm como finalidade precípua compelir a parte ao efetivo cumprimento da obrigação imposta pelo Poder Judiciário, coibindo, por conseguinte, sua procrastinação ad aeternum.

Dessa maneira, se por um lado tal multa não pode ser elevada a ponto de gerar locupletamento sem causa do beneficiário,

por outro lado não pode ser irrisória, sob pena de não surtir o efeito coercitivo desejado.

Na espécie, a multa diária fixada no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 30 (trinta) dias, mostra-se razoável e proporcional com a celeridade que se espera ao cumprimento da ordem judicial, vez que pretende resguardar o direito a dignidade da parte Agravada e sobretudo em função do bem tutelado no presente caso, a “saúde”.

Como se vê, maiores discussões no bojo deste recurso se mostram necessárias, assim como na ação originária, restando, aqui, insuficientes de serem demonstradas para a concessão do pleito.

Assim, ressalte-se que decisão que aprecia a antecipação de tutela só deve ser reformada se teratológica, contrária à Lei ou à prova existente nos autos, o que não se verifica no caso em apreço.

Logo, à evidente ausência dos requisitos necessários e indissociáveis para sua concessão, indefiro a suspensividade buscada.

Oficie-se ao Juiz de Direito da 8ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís da Comarca da Ilha, comunicando-lhe o inteiro teor desta decisão, de acordo com o artigo 1.019, inciso I, do CPC.

Intime-se a Agravada, ex vi do inciso II, do dispositivo legal supracitado.

Após, abra-se vista dos autos à Procuradoria Geral de Justiça.

Cumpra-se.

Publique-se.

São Luís, data do sistema.

Desembargador José de Ribamar Castro Relator 1 Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; 2 Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: ... 3 Art. 170.

A ordem econômica, fundada na valorização do trabalho humano e na livre iniciativa, tem por fim assegurar a todos existência digna, conforme os ditames da justiça social, observados os seguintes princípios: ...

V - defesa do consumidor; 4 Art. 35-F.

A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.