TJMA - 0856932-84.2021.8.10.0001

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0856932-84.2021.8.10.0001 – SÃO LUÍS APELANTE: UNIMED IMPERATRIZ- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogados: Dra.

Camila Maria de Oliveira Santana Abrantes (OAB/PB 26.607) e Dr.

Paulo Sabino Santana (OAB/PB 9.231) APELADA: M.A.R. de C., representada por MANOEL LIMA DE CARVALHO NETO Advogada: Dra.

Elivane P.

Lourenço da Silva Berredo (OAB/MA 7.232) Relator: Des.

JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF   Apelação Cível.

Ação de OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE. internação hospitalar.

Caso de EMERGÊNCIA.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO.

PRAZO DE CARÊNCIA.

Dano Moral.

CONFIGURADO.

QUANTUM.

MANUTENÇÃO.

I - Nos casos de assistência à saúde, a autonomia de vontade é limitada e regulada por lei federal, que estabelece os parâmetros e condições mínimas a serem observadas por todo e qualquer plano de saúde, exatamente para resguardar o direito à vida, à saúde e ao bom tratamento físico e mental do indivíduo.

II - É reconhecido o dano moral in re ipsa quando o plano de saúde nega a realização de atendimento/internação de urgência em razão da ausência do cumprimento do prazo de carência contratual.

III - Deve o Juiz, ao buscar o valor justo e ideal a título de reparação por danos morais, considerar, basicamente, as circunstâncias do caso, a gravidade do dano e a ideia de sancionamento do ofensor, como forma de obstar a reiteração de casos futuros, de modo que deve ser mantida a indenização.

V – Apelação desprovida.   DECISÃO   Trata-se de apelação cível interposta por Unimed Imperatriz Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo MM.

Juiz de Direito da 8ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís, Dr.

José Eulálio Figueiredo de Almeida, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a tutela de urgência e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora e correção monetária, e ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Consta dos autos que a autora (menor impúbere), à época com 7 (sete) meses de vida, foi diagnostica com bronquiolite, com piora do quadro para dispnéia e esforço respiratório.

Aduziu que foi atendida na emergência da UPC, com prescrição de internação hospitalar para o seu tratamento de saúde.

Todavia, asseverou que o plano de saúde requerido negou tal solicitação sob o argumento de ausência de carência contratual, tendo em vista que fora celebrado em outubro de 2021.

Requereu a tutela de urgência para determinar ao demandado a autorização para internação hospitalar e todos os procedimentos necessários para sua saúde.

No mérito, postulou indenização por danos morais.

O Juiz de base deferiu a tutela de urgência.

A ré apresentou contestação alegando não ter cometido qualquer ilícito, uma vez que no momento da solicitação de internação, a autora encontrava-se em curso de prazo de carência.

Postulou a improcedência do pedido autoral.   O Magistrado julgou procedentes os pedidos, nos termos acima mencionados.   A ré interpôs o apelo argumentando que inexiste qualquer ato ilícito, agindo no exercício regular de um direito, tendo em vista a observância ao prazo de carência contratual.

Sustentou, ainda, a não caracterização de dano moral.

Pugnou pelo provimento do apelo para reformar a sentença, julgando-se improcedente o pleito exordial e, em assim não sendo, seja reduzido o dano moral.    Em contrarrazões, a apelada reiterou a negativa ilícita pela empresa ao não autorizar a internação hospitalar, uma vez se tratar de uma situação de emergência.

Assegurou a configuração de dano moral.

Pugnou pelo desprovimento do recurso.

Era o que cabia relatar.   Preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal, conheço de ambos os recursos.   Passo a efetuar o julgamento de forma monocrática, amparado pelo artigo 932, IV, do CPC[1], que objetiva a celeridade da prestação jurisdicional e, ainda, desobstruir a pauta dos Tribunais, permitindo ao relator monocraticamente dar provimento aos recursos interpostos contra decisões que estejam em desacordo com acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos.

Tal regramento se aplica ao caso sub judice.

A matéria deve ser resolvida sobre a ótica das regras do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a prestadora do plano de saúde enquadra-se como fornecedora de serviços, enquanto a pessoa física, dependente do plano, como destinatária final, ou seja, consumidora, nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/90.   Tal entendimento inclusive se encontra sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, in verbis:   "Sumula nº 469.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".   Ademais, ressalto que o contrato de seguro de assistência à saúde, firmado entre as partes, bem como a interpretação das suas cláusulas devem ser feitas segundo o teor do artigo 47 do referido código, que assim dispõe:   “Art. 47.

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.   Igualmente, são plenamente aplicáveis as disposições da Lei n° 9.656/98, nos termos do art. 1°, II, da referida lei, nos seguintes termos:   “Art.1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições  (...) II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo;  (...)”.   Pois bem, o cerne da questão em debate trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais manejada pela autora em virtude da recusa da ré em autorizar a internação no Hospital UPC, alegando que o contrato da paciente estava ainda sob o período de carência.   Importa ressaltar que não se pode tratar o presente caso como uma mera questão contratual, pois embora as partes tenham firmado um livre acordo de vontades, em se tratando de assistência à saúde, a autonomia da vontade é limitada e regulada pela Lei nº 9.656/98, que estabelece os parâmetros e condições mínimas a serem observadas por todo e qualquer plano de saúde, exatamente para resguardar o direito à vida, à saúde e ao bom tratamento físico e mental do indivíduo, bens indisponíveis e de relevância indiscutível.

No caso dos autos, a negativa da cobertura da paciente é inconteste, limitando-se a empresa em afirmar que o beneficiário não teria cumprido o prazo de carência.

Todavia, consta dos autos prova de que a demandante fora diagnostica com bronquiolite com piora do seu quadro de saúde para dispnéia e esforço respiratório, precisando de cuidados emergenciais, como internação (ID 20128458, 20128459 e 20128460).

Ressalte-se que em casos de urgência e emergência não há que se falar em período de carência, sendo desarrazoada a negativa.

Configurado, pois, o ato ilícito da empresa ao negar a cobertura tem esta o dever de reparar o dano moral, conforme entendimento do STJ: “Conquanto geralmente o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, é certo que a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em posição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada” (REsp 735.168/RJ, Rel.

Min.

Nancy Andrighi).   Nesse sentido:   AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

EMERGÊNCIA.

INTERNAÇÃO NEGADA.

PERÍODO.

FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.

FUNDAMENTO NÃO ATACADO.

SÚMULAS NºS 282 E 283/STF.

CARÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL.

RECONHECIMENTO.

REEXAME DE PROVAS.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (Súmula nº 282/STF). 3.

A subsistência de fundamento não atacado apto a manter a conclusão do aresto impugnado impõe o não conhecimento da pretensão recursal (Súmula nº 283/STF). 4.

A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa.

Precedentes. 5.

Na hipótese, não há discussão acerca da interpretação equivocada do contrato, sendo necessária, portanto, a condenação em danos morais. 6.

No caso, rever o entendimento adotado pelo órgão colegiado, a partir da tese recursal de que a recusa de cobertura atende aos limites contratuais e de que o caso não é de situação de urgência ou emergência, distinguindo-o de internação, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, a teor da Súmula nº 7/STJ. 7. É incabível a aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do CPC/2015, requerida nas contrarrazões, pois referida penalidade não é automática por não se tratar de mera decorrência lógica do não provimento do agravo interno em votação unânime. 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.978.927/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022.)   TJMA-0136703 APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CIRURGIA.

COMPROVAÇÃO DA EMERGÊNCIA.

Código de Defesa do Consumidor.

APLICABILIDADE. danos morais.

CABIMENTO.

I - Dos contratos celebrados com empresas prestadoras de serviços de assistência à saúde emerge relação tipicamente de consumo, daí porque, das controvérsias do pacto advindas devem ser plenamente aplicadas as normas que integram a Lei nº 8.078/90 - Código de Proteção e Defesa do Consumidor, impondo-se a eliminação das cláusulas abusivas.

II - Uma vez comprovada à situação de urgência, tem o usuário de plano de saúde o direito à realização de procedimento cirúrgico.

III - É reconhecido o dano moral quando o plano de saúde nega a autorização de procedimento de urgência em razão da ausência de carência no plano.

IV - Deve o juiz, ao buscar o valor justo e ideal a título de reparação por danos morais, considerar, basicamente, as circunstâncias do caso, a gravidade do dano e a ideia de sancionamento do ofensor, como forma de obstar a reiteração de casos futuros.

V - Versando os autos sobre responsabilidade contratual, os juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês devem ter como marco inicial de incidência a data da citação, conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça.(Processo nº 0253182019 (2641052019), 1ª Câmara Cível do TJMA, Rel.

Jorge Rachid Mubárack Maluf. j. 28.11.2019, DJe 05.12.2019).   Assim, diante da recusa da apelante em autorizar a internação e tratamento necessário ao paciente, correta foi a sentença recorrida em condená-la em danos morais, já que, nesses casos o dano é in re ipsa, configurando-se com a ocorrência do evento danoso.   No que se refere ao quantum indenizatório, face às circunstâncias que norteiam o caso em análise, entendo que o valor da indenização fixado na sentença em R$ 10.000,00 (dez mil reais) merece ser mantido, porquanto de acordo com os parâmetros adotados por esta Câmara, conforme se vê adiante:   APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR INFANTE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E PAGAR (INDENIZAÇÃO).

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA.

CARÊNCIA CONTRATUAL ABUSIVA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRECEDENTES DO STJ.

DUPLO APELO. 1.

Comete ato ilícito, em total menoscabo dos primados da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, a operadora de plano de saúde que, sob o argumento de previsão contratual de carência do serviço, se nega a custear procedimento médico de urgência necessário, conforme consignado em relatório médico.

Precedentes. 2.

A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento ou exame médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de reparação a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário.

Precedentes do STJ e da Primeira Câmara Cível do TJ-MA. 3. In casu, o quantum indenizatório deve ser majorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Precedentes da Primeira Câmara Cível. 4.

Primeiro apelo desprovido e segundo apelo provido. (TJMA, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0827697-14.2017.8.10.0001, Relator: Desembargador Kleber Costa Carvalho, Data do ementário: 29/03/2022).   No que concerne aos honorários advocatícios de sucumbência, entendo que merecem ser mantidos no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, tendo em vista a observância dos critérios dispostos no art. 85, § 2º, do CPC.   Em relação aos consectários legais, por se tratar de questão de ordem pública, complemento a sentença quantos aos índices, devendo ser aplicado aos juros o percentual de 1% (um por cento) e, à correção monetária, o INPC.

Outrossim, retifico o termo inicial dos juros de mora para data da citação (art. 405 do CC), considerando a relação contratual.

Ante o exposto, nego provimento ao apelo, nos termos da fundamentação supra.

De ofício, complemento a sentença quanto aos índices dos consectários legais.     Des.

JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF Relator [1]Art. 932.  Incumbe ao relator: omissis IV - negar provimento a recurso que for contrário a: a) súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal; b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos; c) entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência;