TJGO - 6036637-67.2024.8.09.0101

                                                                                                                                                                       Comarca de LuziâniaGabinete da Juíza Jéssica Lourenço de Sá SantosProcesso n.º: 6036637-67.2024.8.09.0101Natureza:  PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Processo de Conhecimento -> Procedimento de Conhecimento -> Procedimento do Juizado Especial CívelRequerente: Gisele Woord AlmeidaRequerido: Sul America Companhia De Seguro SaudeNos termos do art. 136 do Código de Normas e Procedimentos do Foro Judicial, este ato servirá como instrumento de Citação, Intimação, Ofício ou Alvará Judicial.Autorizo o Servidor Judicial a assinar os mandados e documentos a serem expedidos no processo, devendo ser observado os incisos XVIII e XIX do art. 130 (CNPFJ-CGJ). SENTENÇATrata-se de AÇÃO COMINATÓRIA (OBRIGAÇÃO DE FAZER) C/C REPARAÇÃO DE DANOS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta GISELE WOORD ALMEIDA em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. e A.

H.

S.

DE ALMEIDA LTDA, todos devidamente qualificados nos autos.A parte autora, em síntese, relata que em 20/08/2024, contratou plano de saúde por intermédio do consultor de vendas Sr.

Artur Henrique, vinculado à empresa VIP CARE/PRIMECARE BENEFÍCIOS, após oferta de proposta da operadora SULAMÉRICA SAÚDE, intermediada pela empresa QUALICORP (proposta n.º 43838561).

Segundo a autora, foi-lhe assegurado que o plano não teria carência e estaria disponível para uso imediatamente após o pagamento da primeira parcela.Em razão disso, efetuou o pagamento de R$ 1.404,06 (um mil, quatrocentos e quatro reais e seis centavos) à empresa intermediadora, conforme comprovante anexo.

Contudo, ao tentar utilizar o plano para consulta médica um mês após a contratação, foi surpreendida com a informação de que o plano ainda não estava ativo, sendo exigido novo pagamento da mensalidade e a observância de carência de 15 dias.A autora afirma que, diante da situação, procurou esclarecimentos junto à empresa intermediadora, que se comprometeu a reavaliar a carência e a devolver o valor pago, o que não se concretizou.

Temendo ficar desassistida, realizou novo pagamento em 27/08/2024, no valor de R$ 1.566,07 (um mil, quinhentos e sessenta e seis reais e sete centavos), acreditando que, com isso, o plano estaria finalmente ativado.No entanto, em 03/10/2024, diante de quadro clínico urgente de obstrução uretral com risco de infecção generalizada (sepse), a autora foi submetida a procedimento cirúrgico de urgência.

Apesar da orientação médica de que, em casos de urgência, não se aplica o período de carência, a guia n.º 179117310 foi negada pela operadora SULAMÉRICA SAÚDE.Após a alta hospitalar, a autora foi informada de que a operadora recusou o pagamento do procedimento sob o argumento de carência contratual, passando a receber cobranças no valor de R$ 12.700,00 (doze mil e setecentos reais) diretamente do hospital.

Em contato com a operadora, conforme protocolo n.º 00624620241007027271, a negativa foi mantida.Diante dos fatos narrados, requer a parte autora: a condenação das rés na obrigação de fazer, consistente no pagamento do procedimento cirúrgico realizado na rede hospitalar, conforme guia n.º 179117310, no valor de R$ 12.700,00 (doze mil e setecentos reais);  a devolução em dobro do valor de R$ 1.404,06 (um mil, quatrocentos e quatro reais e seis centavos), pago à empresa A.

H.

S.

DE ALMEIDA LTDA (PRIMECARE BENEFÍCIOS), bem como a devolução do valor de R$ 715,00 (setecentos e quinze reais);  a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, diante da negativa indevida de cobertura e dos constrangimentos sofridos.Tutela de urgência indeferida no evento 18.

Contestação apresentada pela primeira requerida (mov. 41).Contestação apresentada pela segunda requerida no evento 45.Audiência de Conciliação realizada no evento.46, sem a presença da terceira requerida.

Impugnação à Contestação (mov. 47).São os fatos necessários.

As provas documentais produzidas se mostraram suficientes para o julgamento antecipado de mérito (art. 355, I, do CPC), inexistindo nulidade processual ou cerceamento de defesa, bem como ofensa ao princípio do contraditório ou da ampla defesa.2.

Da Revelia: Verifica-se que a terceira requerida foi devidamente citada e intimada para a audiência de conciliação.

Contudo, deixou de comparecer ao ato sem apresentar qualquer justificativa, razão pela qual DECRETO SUA REVELIA, considerando que, no sistema dos Juizados Especiais Cíveis, a revelia decorre do não comparecimento do demandado a qualquer das audiências, sejam elas conciliatórias ou de instrução, conforme disposto no art. 20 da Lei n. 9.099/1995.Os pressupostos processuais de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo se fazem presentes, estando as partes devidamente representadas, não havendo irregularidades ou vícios capazes de invalidar a presente demanda.Superados tais pontos, passo ao mérito.3.

Do Mérito:Ressalta-se que a relação jurídica sub examinada é nitidamente de consumo e, por isso, impõe-se sua análise dentro do microssistema protetivo instituído pela Lei nº 8.078/90, em especial quanto à vulnerabilidade material e à hipossuficiência processual do consumidor, na forma dos arts. 4º, I e 6º, VIII, do CDC.Cinge-se a demanda em aferir eventual descumprimento do contrato de plano de saúde firmado entre as partes.   Inicialmente, destaca-se que a responsabilidade entre a operadora do plano de saúde e a administradora, por eventuais danos causados aos beneficiários, é solidária, uma vez que ambas integram a cadeia de fornecimento de serviços na relação de consumo, nos termos do art. 7º, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido:  AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC .

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 .

No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, não havendo falar, portanto, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.2 .

A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação.

Incidência da Súmula 83/STJ.3.

Agravo interno desprovido . (STJ - AgInt no AREsp: 2307944 BA 2023/0060957-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023).EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL.

RESCISÃO UNILATERAL DO PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

LEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DO PLANO .

APLICAÇÃO DO CDC.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA.

NOTIFICAÇÃO PRÉVIA.

NÃO INDICAÇÃO DE PLANO ALTERNATIVO .

DANO MORAL CONFIGURADO.

HONORÁRIOS RECURSAIS. 1.

A operadora de plano de saúde é parte legítima para responder por rescisão fundamentada em suposta cláusula abusiva, bem como a administradora de benefícios que participa da cadeia de fornecimento da prestação de serviço, nos termos do Código de Defesa do Consumidor2 .

A administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação.

Precedente STJ.3.

Rescindido unilateralmente o contrato de seguro coletivo, notificada a segurada, mas não ofertado ao consumidor, contratação de plano individual ou familiar, compatível com o anterior, deve ser reconhecida a falha na prestação do serviço e o dano moral indenizável, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor .4.

Desprovido o Recurso Adesivo, majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do artigo 85, § 11 do Código de Processo Civil.RECURSO ADESIVO E APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDOS.

PRIMEIRO DESPROVIDO E A SEGUNDA PROVIDA . (TJ-GO - Apelação Cível: 53845958420228090158 SANTO ANTÔNIO DO DESCOBERTO, Relator.: Des(a).

DORACI LAMAR ROSA DA SILVA ANDRADE, 7ª Câmara Cível, Data de Publicação: (08/07/2024 DJ).Assim, a tese aventada pela segunda requerida não encontra amparo na legislação de regência, bem como na jurisprudência dos Tribunais, respondendo os fornecedores de forma solidária pelas falhas na prestação de serviço.Pois bem, a questão deduzida deve ser analisada tendo como premissa direito fundamental à saúde, à vida e à dignidade humana, bem como equilíbrio econômico-financeiro do contrato, sua força obrigatória e o princípio do mutualismo dos seguros.Quanto a recusa do procedimento cirúrgico com fundamento no prazo de carência contratual, a ré alega que o quadro descrito não justificava o afastamento da carência para internação cirúrgica, sendo afastado o período de carência do atendimento em pronto - socorro tanto no dia 02/10/2024, quanto no dia 03/10/2024.Todavia não assiste razão à parte ré.

Como regra, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para internações clínicas e cirúrgicas e demais procedimentos não é considerada abusiva, sendo perfeitamente admitida pela Lei nº 9.656/1998, excetuando-se os casos de emergência e urgência, em que a cobertura será prestada em sua plenitude, após o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação.

Na forma do art. 35-C, inc.

I, da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento no caso de emergência, sem exigência de período de carência, assim entendido as situações que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, atestada pelo médico assistente.

Dispõe ainda o inc.

XIV, do art. 3º, da Resolução Normativa nº 259 da ANS, que a operadora deve garantir o atendimento integral das coberturas de imediato nos casos de urgência e emergência: “Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: [...] XIV – urgência e emergência: imediato.”Na espécie, a ré busca legitimar sua recusa com base em uma distinção entre o que denomina de “urgência tratável” e “urgência clínica”.

Entretanto, tal diferenciação não encontra amparo nas normas de regência.

Aplica-se, portanto, o princípio hermenêutico segundo o qual: “onde a lei não distingue, não pode o intérprete distinguir.”A respeito do tema, Carlos Maximiliano, ao discorrer ensina: "quando o texto dispõe de modo amplo, sem limitações evidentes, é dever do intérprete aplicá-lo a todos os casos particulares que se possam enquadrar na hipótese geral prevista explicitamente; não tente distinguir entre as circunstâncias da questão e as outras; cumpra a norma tal qual é, sem acrescentar condições novas, nem dispensar nenhuma das expressas" (in "Hermenêutica e Aplicação do Direito", 17ª ed., Rio de Janeiro: Forense, 1998, p. 247).

Assim, conforme demonstrado na documentação apresentada, o quadro clínico da autora configurava situação de urgência/emergência, o que impede a recusa de cobertura pelo plano de saúde sob a justificativa de cláusula de carência.No mesmo sentido é o entendimento do STJ, tendo, inclusive, editado a Súmula nº 597, cujo enunciado dispõe que: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.Este Tribunal de Justiça também já sumulou o seguinte entendimento: “Súmula 22. É lícita a cláusula que fixa período de carência em contratos de planos ou seguro saúde, cuja aplicação resta mitigada nos casos de urgência ou emergência, quando a operadora deverá arcar com os custos relativos ao atendimento/tratamento, sob pena de causar gravame indenizável ao segurado”.

A propósito: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIAS PAGAS CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS E REPETIÇÃO DE INDÉBITO.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO EMERGÊNCIA .

NEGATIVA AUTORIZAÇÃO.

PRAZO DE CARÊNCIA.

DECURSO.

OBRIGATORIEDADE ATENDIMENTO .

DANO MORAL CONFIGURADO.

VERBA HONORÁRIA.

MAJORAÇÃO.

POSSIBILIDADE . 1.

Decorrido o prazo de carência de 24 horas para atendimento de urgência emergência, nos termos da Lei 9.656/98, art. 12, cabe ao plano de Saúde autorizar imediatamente a internação do contratante . 2.

Configura danos morais passíveis de indenização a negativa de cobertura de plano de saúde no atendimento de emergência, quando já decorrido o prazo de carência. 3.

A conduta da operadora de plano de saúde em não autorizar imediatamente a internação em situação de emergência, quando já decorrido o prazo de carência, enseja reparação a título de dano moral, por intensificar a situação de sofrimento psicológico e de angústia no beneficiário . 4.

Nos termos do § 11, do artigo 85 do Código de Processo Civil, majoro a verba honorária anteriormente arbitrada no primeiro grau de jurisdição.

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA.

SENTENÇA MANTIDA(TJ-GO - Apelação (CPC): 03156311120188090051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a).

ALAN SEBASTIÃO DE SENA CONCEIÇÃO, Data de Julgamento: 19/10/2020, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 19/10/2020).Nesse caminho, conclui-se que a recusa do procedimento cirúrgico com fundamento no prazo de carência contratual é ilícita.

Devendo as partes rés responderem pelas perdas e danos dela decorrente.

Assim, impõe a obrigação da ré em arcar com a cirurgia na rede hospitalar conforme guia nº 179117310.Quanto aos danos morais, assiste razão à parte autora.

Dessarte, a Súmula nº 15 deste Tribunal de Justiça preconiza que “a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de planos de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral”.

In casu, deve ser considerado o dano psíquico sofrido pela parte autora já que ela se encontrava em situação de vulnerabilidade física, causando-lhes aflição desnecessária, quadro que impõe o dever de indenização pelo dano moral sofrido.

Nesse sentido: ‘’O entendimento firmado no STJ é de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e da angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade. (…) (STJ, AgInt no AREsp n. 2.074.739/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 26/10/2022.)’’.Pelo exposto, no que concerne ao dano moral, o valor da indenização deve ser fixado pelo juiz com moderação e de maneira proporcional ao grau de culpa, orientando-se pelos parâmetros sugeridos pela doutrina e jurisprudência.

Deve-se valer do método bifásico e pautar-se pelo o chamado “binômio do equilíbrio”, não podendo causar o enriquecimento ou o empobrecimento das partes envolvidas.

Ademais, a indenização deve desestimular a conduta do ofensor e dar alento às vítimas.Nesse sentido, é necessário considerar, na fixação do valor da indenização por danos morais, determinados fatores, como a capacidade econômica das partes e a repercussão do ato ilícito.

Além disso, o valor não deve representar enriquecimento sem causa para o ofendido nem ser ínfimo a ponto de não cumprir sua função de repreensão ao causador dos danos.

Assim, reputo como razoável a fixação da indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).3.1.

Do reembolso em dobro:A parte autora requer a devolução em dobro dos seguintes valores: R$ 1.404,06 (um mil, quatrocentos e quatro reais e seis centavos), pagos à empresa A.

H.

S.

DE ALMEIDA LTDA (PRIMECARE BENEFÍCIOS), sob o argumento de que tal quantia não foi repassada ao plano de saúde, configurando, assim, cobrança indevida; e R$ 715,00 (setecentos e quinze reais), referentes à realização de exame de tomografia computadorizada de abdome, conforme Nota Fiscal nº 27461, que não teria sido custeado pela operadora do plano.

O montante total pleiteado perfaz R$ 4.238,12 (quatro mil, duzentos e trinta e oito reais e doze centavos).Para a configuração da repetição do indébito à luz do regramento consumerista (art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor), faz-se necessária a presença cumulativa dos seguintes requisitos: i) cobrança de quantia indevida; ii) pagamento efetivo dessa quantia pelo consumidor; e iii) inexistência de engano justificável por parte do fornecedor.Compulsando os autos, verifica-se que, quanto ao valor de R$ 1.404,06 (um mil, quatrocentos e quatro reais e seis centavos), objeto do pedido de devolução em dobro, o pagamento foi realizado em favor da empresa Odontoclínica Luziana Ltda. (mov. 01, fl. 103 do Arquivo 16), pessoa jurídica que não guarda relação com a lide, sendo, portanto, absolutamente estranha à relação jurídica entabulada.

Ademais, nas conversas anexadas pela própria parte autora, consta a informação de que o valor seria objeto de reembolso.Assim, não há respaldo para acolhimento do pedido de restituição.No que se refere ao valor de R$ 715,00 (setecentos e quinze reais), verifica-se que o documento juntado aos autos é ilegível, não sendo possível aferir a data, o destinatário, a origem do pagamento, tampouco se o serviço foi efetivamente prestado, bem como seu pagamento e se houve recusa de cobertura pelo plano de saúde.Dessa feita, também não se fazem presentes os requisitos mínimos para a procedência do pedido de reembolso.4.

Do Dispositivo: Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais e, nesta esteira, decreto a extinção do feito , com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:a) CONDENAR as requeridas de forma solidária ao pagar quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data da sentença e com incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da dato do evento danoso, até a entrada em vigor da Lei n. 14.905/2024 (30/08/2024), quando, doravante, deverá ser calculado à taxa legal prevista no § 1º do art. 406 do Código Civil; b) CONDENAR as requeridas de forma solidária ao pagamento da cirurgia na rede hospitalar conforme guia nº 179117310, no valor de R$ 12.700,00 (doze mil e setecentos reais).

Ademais, julgo IMPROCEDENTE o pedido de reembolso do valor de R$ 4.238,12 (quatro mil, duzentos e trinta e oito reais e doze centavos), com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC, extinguindo o processo com resolução de mérito.Sem custas e honorários advocatícios (art. 55, LJE).Havendo recurso inominado com pedido de gratuidade de justiça, intime-se a parte (reclamante e/ou reclamado) para comprovar por meios hábeis os requisitos do benefício de isenção de custas.Advirto às partes que a interposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais, poderá ser sancionada com multa, conforme previsão na lei processual.Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.  Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se.   Luziânia, datado e assinado digitalmente.vJéssica Lourenço de Sá SantosJuíza de Direito

ARQUIVOS DIGITAIS INDISPONÍVEIS (NÃO SÃO DO TIPO PÚBLICO)