TJES - 5010040-41.2025.8.08.0014

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Colatina - 2ª Vara Cível Praça Sol Poente, 100, Fórum Juiz João Cláudio, Esplanada, COLATINA - ES - CEP: 29702-710 Telefone:(27) 37215022 PROCESSO Nº 5010040-41.2025.8.08.0014 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: DORILDO GUIDONI REQUERIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

D E C I S Ã O Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA movida por DORILDO GUIDONI em face de SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S/A.

O autor alega ser portador de grave patologia cardíaca e que, diante do agravamento de seu quadro clínico, seu médico assistente indicou, em caráter de urgência, a realização do procedimento cirúrgico de "Troca Valvar Aórtica - TAVI".

Sustenta que a operadora de saúde ré, embora instada administrativamente, negou a cobertura do procedimento, ao argumento de que o autor, com 73 anos de idade, não preenche o critério etário mínimo de 75 anos previsto na Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Diante da urgência e do risco à sua vida, pleiteia a concessão de tutela provisória de urgência para compelir a ré a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico prescrito, incluindo todos os materiais e honorários necessários.

Brevemente relatados.

Decido.

A concessão da tutela de urgência, conforme preceitua o art. 300 do Código de Processo Civil, subordina-se à demonstração cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

O perigo de dano revela-se de forma cristalina e irrefutável.

Os documentos médicos acostados aos autos, em especial o laudo assinado pelo médico cardiologista (ID76626035), demonstram um quadro clínico de extrema gravidade.

O autor foi diagnosticado com estenose aórtica grave com repercussão clínica e hemodinâmica, apresentando sintomas severos como dispneia aos esforços, fadiga progressiva e vários relatos de síncope.

A indicação médica para a cirurgia é enfática quanto à sua urgência.

A demora na realização do procedimento, portanto, não representa risco meramente hipotético, mas um perigo concreto e iminente à própria vida do autor, o que torna o requisito do periculum in mora plenamente satisfeito.

Quanto à probabilidade do direito, a controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura oposta pela ré.

A operadora de saúde fundamenta sua recusa no não preenchimento pelo autor dos critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização (DUT) n°143, anexa à resolução normativa 465/2021 da ANS, notadamente o critério etário (autor possui 73 anos, e a DUT estabelece idade igual ou superior a 75) e o escore de risco cirúrgico (o STS estimado do autor é 4,5% e a DUT exige STS superior a 8%).

Ocorre que, numa ponderação de valores, a aplicação estrita e literal de um ato normativo secundário não pode se sobrepor a direitos fundamentais de magnitude superior, como o direito à vida e o direito à saúde, ambos pilares de nosso ordenamento jurídico e alçados à condição de cláusulas pétreas pela Constituição Federal.

A jurisprudência pátria, de forma reiterada e pacífica, tem se posicionado no sentido de que o Rol de Procedimentos da ANS e suas respectivas Diretrizes de Utilização (DUTs) servem como referência para a cobertura mínima obrigatória, não se prestando a limitar as opções terapêuticas disponíveis.

A escolha do tratamento mais adequado ao paciente é ato de exclusiva competência do médico que o assiste, profissional dotado de conhecimento técnico para avaliar as nuances e a complexidade de cada quadro clínico. À operadora de saúde cabe delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não os meios para tratá-las.

No caso em tela, a indicação do procedimento TAVI não se deu de forma aleatória.

O médico assistente justifica sua escolha não apenas no diagnóstico principal, mas na análise global do paciente, classificando-o como de risco cirúrgico intermediário/alto, levando em conta suas múltiplas reintervenções coronarianas, valva bicúspide, disfunção diastólica e sintomatologia funcional relevante.

Essa avaliação pormenorizada demonstra que, para este paciente específico, a cirurgia convencional poderia implicar riscos maiores, tornando o procedimento TAVI, embora não enquadrado estritamente na DUT, a opção terapêutica mais segura e indicada para a preservação de sua vida e saúde.

Registre-se novamente que o STJ já firmou entendimento de que o Rol da ANS é taxativo, porém admite flexibilidade em caso de excepcionalidade, como no presente caso, permitindo assim a cobertura em hipóteses excepcionais quando houver indicação médica fundamentada, Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI).

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS 465/2021. 1.

Discute-se nos autos a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa, contudo menor de 75 anos, sob o argumento de que não estaria inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, objeto da Resolução Normativa 465/2021, além de não estar abrangido pela cobertura contratual. 2.

Verificou-se a presença dos critérios autorizadores da mitigação da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do tratamento, inclusive com sua inclusão no Rol da ANS, 465/2021, sob a descrição "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) - com Diretriz de Utilização".

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.454.756/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.) AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE CIRURGIA PARA IMPLANTE DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI).

TAXATIVIDADE MITIGADA. 1.

Hipótese em que se discute a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa e portadora de linfoma não-Hokding. 2.

No julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3.

Conforme destacado na decisão agravada, a excepcionalidade está presente, pois a operadora não indicou substituto terapêutico ao procedimento prescrito pelo médico assistente e o procedimento prescrito tem eficácia comprovada, uma vez que foi incorporado posteriormente no Rol da ANS, RN n. 465/2021.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.939.977/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) Assim, não é exagero afirmar que, no presente caso, a negativa de cobertura, em uma análise inicial, afigura-se abusiva, visto o atual estado de saúde do autor.

Diante de todo o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência.

DETERMINO que a ré, SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A., no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico de TROCA VALVAR AÓRTICA - TAVI (Código TUSS: 30902053), bem como todos os materiais, próteses (01 Kit TAVI + acessórios), honorários médicos e despesas hospitalares correlatas, conforme expressamente solicitado no laudo médico de ID76626035, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 ( mil reais), limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Cite-se a requerida por oficial de justiça plantonista para ciência da liminar, bem como para, querendo, apresentar contestação, sob pena de revelia.

Após, com ou sem manifestação, intime-se o autor para apresentar réplica no prazo de 15 dias.

Tudo cumprido, voltem os autos conclusos.

DEFIRO os benefícios da assistência judiciária gratuita, nos termos do art. 98 do CPC.

DILIGENCIE-SE Colatina, data da assinatura eletrônica.

LUCIANO ANTONIO FIOROT JUIZ DE DIREITO SERVE A PRESENTE DE OFÍCIO/MANDADO/CITAÇÃO/INTIMAÇÃO Nome: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

Endereço: Rua Padre Antônio Ribeiro Pinto, 195, Praia do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29052-290