TJES - 5002093-06.2024.8.08.0002

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Alegre - 1ª Vara Rua Romualdo Nogueira da Gama, s/nº, Fórum Levin Chacon, Centro, ALEGRE - ES - CEP: 29500-000 Telefone:(28) 35521130 APRESENTAR CONTRARRAZÕES AO RECURSO INTERPOSTO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Alegre - 1ª Vara Rua Romualdo Nogueira da Gama, s/nº, Fórum Levin Chacon, Centro, ALEGRE - ES - CEP: 29500-000 Telefone:(28) 35521130 PROCESSO Nº 5002093-06.2024.8.08.0002 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: VALQUIRIA DA SILVA AMARAL REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REQUERENTE: RAFAEL VARGAS DE MORAES CASSA - ES17916, VINICIUS PAVESI LOPES - ES10586 Advogados do(a) REQUERIDO: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 PROJETO DE SENTENÇA 1.

Relatório Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais em que a autora alega negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde para realização de cirurgia reparadora mamária, indicada por profissional médico, necessária após cirurgia bariátrica.

A parte autora alega que, após considerável perda de peso, resultante de procedimento cirúrgico para tratamento de obesidade mórbida, passou a apresentar ptose mamária, associada a dores na coluna e transtornos psicológicos decorrentes da alteração corporal e excesso de pele.

A cirurgia foi negada administrativamente pela requerida sob a justificativa de ser estética e não estar abrangida pela cobertura.

Em defesa, a Requerida alega preliminarmente incompetência do Juizado Especial por necessidade de perícia médica e consequente complexidade da causa.

No mérito, defende a legalidade da negativa, alegando ausência de cobertura contratual para procedimentos de cunho exclusivamente estético. É o relatório, apesar de sua desnecessidade, conforme artigo 38 da Lei nº 9.099/95. 2.

Fundamentação Quanto à incompetência do Juizado Especial por suposta complexidade da causa, não assiste razão à Requerida, pois os documentos juntados aos autos são suficientes para a conclusão meritória.

A análise do caráter reparador ou não do procedimento pode ser feita com base na documentação médica juntada aos autos, que inclui laudos psicológicos, laudos clínicos e prescrições.

Rejeita-se, portanto, também essa preliminar.

Presentes os pressupostos processuais de existência e validade do processo e as condições da ação, passo ao julgamento da lide.

Deve ser ponderado, a seu turno, que estamos diante de uma típica relação de consumo, porquanto a parte requerente se enquadra no conceito de consumidor (art. 2º do CDC) e a parte requerida no de fornecedor (art. 3º do CDC).

Em análise detida aos autos, verifico que restou comprovado nos autos que a autora é paciente pós-cirurgia bariátrica e que desenvolveu, como consequência, hipotrofia e ptose mamária acentuada e desproporcionalidade corporal, o que tem lhe causado dores na coluna, transtornos físico-funcionais e transtornos psicológicos.

O laudo psicológico ID 52205857 é contundente a relatar com detalhes a desordem emocional causada pelo desconforto estético e funcional do seu corpo após as alterações percebidas após a cirurgia bariátrica.

Também os laudos médicos ID 52205859 mostram que já foi necessária cirurgia reparadora abdominal, como procedimento complementar necessário após a redução do estômago.

Após detida análise do presente caderno processual, tenho que a pretensão da parte autora merece prosperar.

No que concerne à negativa de cobertura para a cirurgia reparadora das mamas, indicada após a ptose mamária advinda como consequência da cirurgia bariátrica que tratou a obesidade mórbida, ainda que a Requerida argumente que o procedimento não preenche os critérios mínimos previstos na regulamentação da ANS, e que o plano contratado se restringe ao rol de procedimentos e coberturas obrigatórias da ANS, tal fundamento não se sustenta.

Ao contrário do alegado na defesa, não se trata de procedimento meramente estético, mas sim de caráter funcional e reparador, indispensável ao restabelecimento integral da saúde.

A cirurgia negada pela Requerida tem relação estrita à qualidade de vida da autora, traduzindo-se numa ferramenta de continuidade do tratamento, diante das repercussões físicas (a exemplo das dores na coluna) e psicológicas (transtorno de imagem e autoestima) que afetam diretamente a saúde física e mental da requerente.

Restou comprovada pela parte autora a necessidade médica do procedimento cirúrgico, devendo-se ressaltar que o plano de saúde não pode substituir a avaliação técnica do médico assistente, tampouco desconsiderar a finalidade terapêutica do procedimento indicado. É entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza meramente exemplificativa.

Desse modo, a ausência de um determinado procedimento no rol não pode, por si só, justificar a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, especialmente quando se trata de procedimento essencial para a continuidade de um tratamento que, se não iniciado em tempo, poderia ter levado à autora a óbito.

Importante trazer à baila o entendimento jurisprudencial a respeito em casos análogos: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador . 3.

Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

NEGATIVA PELA OPERADORA RÉ DE CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS QUE CONDENOU A RÉ A REALIZAR A CIRURGIA REPARADORA NAS MAMAS E MEMBROS SUPERIORES (RETIRADA DE PELE), INCLUSIVE COM O FORNECIMENTO DE PRÓTESE MAMÁRIA E DE TODOS OS MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA O PROCEDIMENTO, BEM COMO A PAGAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 5.000,00.

IRRESIGNAÇÃO DA UNIMED QUE NÃO PROSPERA .

CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE DE CIRURGIAS PLÁSTICAS EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

APLICAÇÃO DA TESE FIRMADA PELO EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, SOB A SISTEMÁTICA DOS RECURSOS REPETITIVOS (TEMA 1069).

INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA REPARADORA NÃO ESTÉTICA EM COMPLEMENTAÇÃO AO PROCEDIMENTO BARIÁTRICO.

COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS PRESCRITOS QUE É DEVIDA NO CASO CONCRETO .

VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA EM PATAMAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL, ESTANDO AQUÉM DOS VALORES PRATICADOS POR ESTA CORTE DE JUSTIÇA EM CASOS SEMELHANTES.

SENTENÇA QUE SE MANTÉM POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 00008229120228190202 202300124465, Relator.: Des(a) .

LUCIA REGINA ESTEVES DE MAGALHAES, Data de Julgamento: 09/04/2024, DECIMA OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 12/04/2024) A negativa de cobertura, sob o argumento de que o procedimento cirúrgico pleiteado pela autora é de caráter meramente estético, revela-se abusiva, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e ser incompatível com a boa-fé objetiva.

A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir o acesso à saúde e o tratamento de doenças cobertas, sendo desarrazoado obstar a realização de procedimento essencial ao tratamento de determinada condição de saúde com base numa classificação arbitrária e sem fundamento.

Diante do exposto, considera-se abusiva a negativa de cobertura para a cirurgia reparadora de mamas com colocação de próteses, eis que significam continuidade do tratamento de obesidade mórbida, iniciado com a gastroplastia.

Nesse contexto, a alegação da Requerida de que a cobertura seria indevida por ausência de preenchimento dos critérios regulatórios não pode prevalecer sobre a avaliação e indicação do médico, profissional qualificado que acompanha o paciente e possui as melhores condições de determinar o tratamento adequado.

A recusa de cobertura baseada em critérios administrativos internos da operadora, em detrimento da necessidade clínica atestada pelo profissional de saúde, configura uma ingerência indevida na relação médico-paciente e frustra a finalidade do contrato de plano de saúde.

Todavia, devo observar que, em que pese o orçamento do procedimento ter sido feito com médico particular, concluindo-se que a negativa de cobertura é ilegal e arbitrária e definido o caráter reparador e não estético da cirurgia, é de bom alvitre que esta seja realizada por profissional da rede credenciada da Requerida.

No que concerne ao pedido de indenização por danos morais, este merece acolhimento.

A negativa indevida de cobertura ultrapassa o mero dissabor da vida cotidiana.

A recusa gera angústia, incerteza e insegurança no paciente, que, adimplente com suas obrigações contratuais, acaba por necessitar arcar com os custos da cirurgia.

Nesse sentido, seguem julgados aplicáveis ao caso do Tribunal de Justiça Capixaba: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA PROVISÓRIA – FLACIDEZ E EXCESSO DE PELE ORIUNDOS DE CIRURGIA BARIÁTRICA – PRELIMINAR AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE AFASTADA – NECESSIDADE DE PROCEDIMENTOS CORRETIVOS – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – ALEGADA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS – TEMA REPETITIVO 1069/STJ – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

Em análise da peça recursal, observo que a mesma, de forma satisfatória, é apta a demonstrar a irresignação apresentada pelo recorrente com relação aos termos da r. sentença combatida, delimitando o objeto recursal e possibilitando o exercício das garantias da ampla defesa e contraditório .

Ausência de dialeticidade afastada. 2.

Especificamente no que tange à cirurgia reparadora, recentemente o colendo STJ julgou o Tema Repetitivo 1.069, fixando a seguinte tese: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida . (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel.

Min .

Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/09/2023). 3.

Não há dúvidas de que as cirurgias pós-bariátrica indicadas em decorrência da perda excessiva de peso da paciente não possuem caráter meramente estético, devendo ser consideradas como procedimentos inerentes ao ato cirúrgico anterior, imprescindíveis ao restabelecimento da saúde física e emocional daquele que está em tratamento contra a obesidade mórbida.

No caso em voga, como houve recomendação médica expressa de realização das cirurgias reparadoras para a continuidade do tratamento da obesidade mórbida, não pode a Agravada delimitar as ferramentas para combatê-la . 4.

Nesta seara, é sabido que compete exclusivamente ao médico de confiança da paciente decidir o melhor procedimento a ser adotado e, consequentemente, o tratamento por ele prescrito deve ser prestado pela operadora do plano de saúde mediante a disponibilização de todo o aparato necessário para preservar ou restabelecer a qualidade de vida do consumidor, sob pena de se violar a finalidade precípua do contrato. 5.

Agravo de instrumento conhecido e provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50007575820238089101, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível) Com relação ao quantum indenizatório, sopesando a condição econômica de ambas as partes; a culpabilidade da parte Requerida; as repercussões do ato ilícito; o tempo de permanência do impasse; a finalidade dúplice da condenação por danos morais, ao mesmo tempo compensatória e repressiva; reputo suficiente estimá-los no valor requerido na inicial, com os devidos acréscimos, quantia bastante para prevenir a reiteração do ato ilícito, sem proporcionar enriquecimento sem causa da vítima.

Nesse sentido, cito julgado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo em caso semelhante: APELAÇÃO CÍVEL.

CIRURGIA NECESSÁRIA E COMPLEMENTAR À REDUTORA DE ESTÔMAGO.

EXCESSO DE PELE.

PROCEDIMENTO COM O FIM REPARADOR.

MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO.

JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 1) A respeito do dano moral, o C.

STJ consagra o sistema bifásico, no qual se analisa, inicialmente, o interesse jurídico lesado e, na sequência, as circunstâncias do caso concreto.

Importante registrar que uma paciente que se submete a uma cirurgia bariátrica fica, via de regra com sua autoestima abalada, por certo o estado psicológico da pessoa abala-se ainda mais quando a operadora de saúde a nega o procedimento de continuidade, aquele que, de fato, irá, aliado ao procedimento anterior, devolver a pessoa a boa estima.

Nesse jaez, causar abalo à estima da pessoa que já se encontra debilitada por certo merece uma reparação condizente, considerando a afronta à moral. 2) Conforme entendimento jurisprudencial dominante, dispensável é a prova do dano moral sofrido nas hipóteses de abalo emocional, mesmo porque pode ser presumido.

Notadamente porque inquestionável que a falha na prestação de serviço do plano de saúde, que gerou o desconforto à apelada, causou-lhe abalo moral. 3) Em que pese a respeitável fundamentação adotada pelo Magistrado a quo, o importe de R$ 10.000,00 atende melhor aos critérios necessários para o arbitramento da reparação do dano moral no caso em testilha e, ainda, amolda-se ao valor atribuído por este E.

TJES e também por outros Tribunais Pátrios. 4) Recurso conhecido e provido.

Sentença reformada em parte. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50012572920228080026, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível) Assim, a situação vivenciada pelo Requerente não se limita a um descumprimento contratual, mas atinge sua dignidade e bem-estar, justificando a reparação por danos morais.

Considerando a especificidade do caso clínico e a conduta abusiva da Requerida, entende-se que restou configurado o dano moral indenizável, encontra-se o valor de procedência da ação a título de dano moral. 3.

Dispositivo Diante dessas considerações, com base no inciso I, do artigo 487, do CPC, opino pela PROCEDÊNCIA PARCIAL do pleito autoral para: a) CONDENAR a parte Requerida a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de mamoplastia com prótese descrito na inicial, conforme prescrição do médico assistente da autora; b) CONDENAR a parte Requerida a pagar à parte Requerente o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, com juros de mora pela SELIC desde citação, por se tratar de responsabilidade contratual, dela deduzido o IPCA na forma dos arts. 389 e 406, §1º, do Código Civil.

Registre-se que o IPCA deverá, à guisa de correção dos valores a restituir, incidir autonomamente a partir do arbitramento da indenização pelos danos extrapatrimoniais na data de publicação desta sentença (Súmula 362 STJ).

Sem custas e honorários, ex vi do disposto nos artigos 54 e 55 da Lei n. 9.099/95.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Com o trânsito em julgado, não havendo novos requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Para o caso de pagamento, deverá a empresa Requerida proceder o depósito judicial, obrigatoriamente, em uma das agências do BANESTES (Banco do Estado do Espírito Santo), nos termos do disposto nas Leis Estaduais ns. 4.569/91 e 8.386/06, para os fins do Ato Normativo Conjunto 036/2018 do TJES.

Procedido o devido pagamento, e havendo concordância expressa do credor, expeça-se alvará eletrônico ou transferência eletrônica (TED), caso haja pedido do credor, em ordem cronológica de movimentação, na forma do Ato Normativo Conjunto n. 036/2018 do TJES, ficando a cargo do beneficiário as despesas e taxas provenientes da referida transferência.

Diligencie-se.

Submeto o projeto de sentença à análise da Juíza de Direito.

Alegre, ES, 28 de julho de 2025.

Roberta Zani da Silva Juíza Leiga S E N T E N Ç A Vistos, etc...

O projeto de sentença elaborado pelo juiz leigo atende aos requisitos formais e seus fundamentos guardam sintonia com a conclusão.

Isso posto, HOMOLOGO O PROJETO DE SENTENÇA, nos moldes do artigo 40 da Lei Federal n. 9.099/95.

Alegre/ES, 28 de julho de 2025.

GRACIENE PEREIRA PINTO Juíza de Direito